Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Controlul durerii cronice

Cea mai importanta dezvoltare clinica din ultima decada, privind durerea cronica, nu a constat in noi tratamente, ci intr-o reinterpretare globala a mecanismelor ce duc la mentinerea durerii.

Durerea nu mai este vazuta ca rezultat predeterminat, al unei simple activari a anumitor structuri neurale; acum este inteleasa ca un fenomen dinamic, realizat de multiple modificari fiziopatologice in sistemul nervos central si periferic, ca raspuns la boala, leziuni sau scaderea functiei1 (caseta 1). 

Aceste modificari reflecta faptul surprinzator, dar indiscutabil, ca sistemul nervos uman este adaptabil si capabil de o plasticitate substantiala. Initial reversibile, modificarile tind sa devina permanente, depinzand atat de natura si durata cauzei, cat si de varsta si, probabil, si de susceptibilitatea genetica a pacientului.

In durerea cronica, activitatea anormala in sistemul aferent de mediere a durerii alterate continua, indiferent de cauza originala. Simplul blocaj sau separarea cailor patologice neurale nu este de ajutor: locul barajelor anormale este pur si simplu deplasat mai central.

Progresele recente in farmacologia durerii au evidentiat cativa dintre mediatorii durerii cronice si au oferit potentiale tinte de tratament, care s-au dezvoltat curent (caseta 2). 

 Progrese recente 

  • Durerea cronica este mentinuta de cateva mecanisme fiziopatologice, asupra carora se poate interveni doar partial
  • Noua generatie de antiinflamatoare nesteroidiene a fost dezvoltata pentru tratamentul durerii reumatice, dar adevaratul lor potential asteapta testul timpului
  • Caile de tratament al durerii neuropatice s-au imbogatit, prin folosirea anticonvulsivantelor si agentilor topici
  • Indicatiile pentru stimularea electrica a maduvei spinarii s-au largit, incluzand angina cronica si bolile vasculare periferice
  • Protocoalele de tratament al durerii au demonstrat ca sunt eficiente si ajuta pacientii cu durere incurabila
  • Prevenirea instalarii durerii cronice ramane o prioritate principala in managementul durerii

De asemenea, au fost puse la punct noi tehnici de investigare, pentru imbunatatirea detectiei factorilor de mentinere a durerii cronice. Paralel cu progresele farmacologice, au cunoscut noi dezvoltari tratamentele de stimulare si metodele psihologice.

Metode

Am selectat subiecte din discutiile cu colegii si delegatii de la principalele conferinte internationale. A fost cercetat Medline-ul pentru publicatii din 1995, folosind cuvintele cheie legate de tema (ex: fentanil, meloxicam, gabapentin, lamotrigine, relatii cost-eficienta) si termeni MeSH (ex: tratamentul durerii rebele, terapia prin stimulare electrica). S-a largit cautarea la Embase, pentru termenii farmacologici si s-au studiat publicatiile recente din Current Contents. Am cautat rezumate de la principalele conferinte internationale si am scris autorilor articolelor de interes pentru textul detaliat sau informatii suplimentare.

Progrese farmacologice

Cu toate ca medicamentele reflectand descoperirile recente in farmacologia durerii (caseta 2) sunt inca in stadiu experimental, s-au introdus aplicatii imbunatatite ale metodelor existente. Acestea includ noi analgezice (tramadol, meloxicam, nabumetone), o crema cu proprietati antalgice (capsaicin), medicamente prezente in terapie pentru alte indicatii (gabapentin, lamotrigine) si folosirea cailor alternative de administrare (fentanil transdermic) pentru medicamente existente.

Analgezice
In Marea Britanie, s-a dovedit ca trei analgezice au noi proprietati farmacologice. Tramadol, fabricat in Germania, in 1977, este un analgezic cu actiune centrala. Este un opiaceu slab, a carui afinitate pentru receptorii µ este similara codeinei si moduleaza inhibitia durerii, pe cale serotoninergica si noradrenergica, la nivel central.4 Studii controlate indica faptul ca eficacitatea sa este similara sau mai buna decat a dextropropoxifenului in durerea musculo-scheletica,4 iar riscul de addictie este in mod similar unul scazut. Nu are efect advers pe mucoasa gastrica si nu interactioneaza cu anticoagulantele.5 Efectele adverse pot fi suparatoare si includ: sedarea greturile si ameteala.5

Ingrijorarea in ceea ce priveste efectele adverse asociate cu folosirea pe termen lung a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) a dus la cautarea unor AINS mai bine tolerate. Meloxicam este un inhibitor selectiv de ciclooxigenaza 2 si are un efect cu mult mai redus asupra formei fiziologice a enzimei ciclooxigenaza 1 care are o functie homeostatica in parenchimul renal, mucoasa gastrica si trombocite.6 Nabumetona este un precursor nonacidic si metabolitul sau activ, acidul 6 metoxi 2 naftilacetic, care nu este excretat in bila, este un inhibitor preferential de ciclooxigeneaza 2. Teoretic, amandoua medicamentele ar trebui sa fie mai putin toxice decat AINS, pe tractul gastrointestinal, fara compromiterea efectului lor antiinflamator sau analgezic. La voluntarii sanatosi,7 verificati endoscopic, meloxi cam 7,5 mg/zi este asociat cu o deteriorare mai redusa a mucoasei, decat piroxicam 20 mg/zi, iar date verificate sugereaza ca pacientii tratati cu meloxicam sunt mai putin predispusi la efecte adverse gastrice, decat cei tratati cu piroxicam, naproxen sau diclofenac.8 Nabumetona a fost comparata cu diclofenac-ul la pacienti cu artroza, prezentand rezultate similare.9 Studii pe termen lung, pentru nabumetona (>5 ani) si meloxicam (>18 luni) au indicat ca ambele medicamente au o rata scazuta de efecte adverse gastrointestinale.10,11 Totusi, inca lipseste comparatia directa cu alte AINS, in utilizarea cronica. De asemenea, nu este clar daca meloxicamul si nabumetona sunt asociate cu un risc pentru nefropatie, mai mic decat media.

Capsaicina
Capsaicina este principalul ingredient al ardeiului iute si se foloseste topic, sub forma de crema, in concentratie de 0,025% si 0,075%. Cele mai multe studii controlate, dar nu toate, arata ca este indicata in ameliorarea durerii provocate de nevralgia post-herpetica si in neuropatia diabetica dureroasa.12-14 Exista comunicari care sugereaza ca ar putea fi utila si in alte tipuri de durere neuropatica.15 Actioneaza prin antagonizarea variatelor neuropeptide implicate in sensibilitatea periferica.13,14 Crema aplicata pe aria dureroasa produce o senzatie de arsura locala, uneori severa, efect care cedeaza in 3-4 saptamani, dupa care eficacitatea tratamentului devine evidenta. In afara senzatiei de arsura, a reactiilor la inhalarea rezidurilor de capsaicina uscata si a eritemului local, nu exista efecte adverse.14

Anticonvulsivante cu proprietati analgezice
Anticonvulsivantele au un rol stabilit in tratamentul durerii din neuropatiile cronice, in special cand pacientul se plange de senzatia de strafulgerare. Aceasta rezulta din cauza alterarii excitabilitatii neuronale, cu producerea de descarcari anormale, ce duc la sensibilitate de tip central.

Lamotrigina blocheaza canalele de sodiu neuronale si inhiba eliberarea excesiva de glutamat,16 un neurotransmitator implicat in dezvoltarea senzitivitatii centrale. In studiile experimentale, lamotrigina reduce hiperalgezia si alodinia.16 Recent, un studiu cu placebo controlat a aratat ca este eficienta in controlul durerii din nevralgia de trigemen refractara, cand este folosita in asociatie cu carbamazepina, in doze moderate (400 mg/zi).17 Date izolate sustin ca este eficace in durerea neuropatica, inclusiv durerea centrala, care, in mod recunoscut, este greu de tratat, dar la doze de pana la 600 mg/zi.18 Efectele secundare ale lamotriginei sunt similare cu cele ale altor anticonvulsivante, insa complicatiile dermatologice par sa fie mai severe. Riscul efectelor adverse poate fi diminuat printr-o doza initiala redusa (25-50 mg/zi), care creste progresiv.

Gabapentin, un analog al acidului g-aminobutiric, are un mecanism de actiune la nivel central inca neclar. A castigat rapid adeziunea medicilor si rapoarte neoficiale sugereaza ca poate fi util, in variate forme de durere neuropatica.19 Doua studii randomizate recent l-au gasit mai bun decat placebo, in neuropatia diabetica si nevralgia postherpetica.20 Fata de alte anticonvulsivante, prezinta putine interactiuni medicamentoase. In afara efectului sedativ, comun tuturor medicamentelor cu actiune la nivel central, exista cateva probleme, cum ar fi: variatii foarte mari in tolerabilitatea individuala - intre 600 mg si 2400 mg (studiul englez), respectiv 3600 mg (studiul american).

Fentanil transdermic
Fentanilul transdermic poate fi o alternativa la pacientii cu dureri canceroase, care au dificultati la deglutitie; un plasture, care elibereaza fentanil cu o rata de 25-100 µg/h, este aplicat la fiecare 72 de ore, ceea ce duce la o concentratie plasmatica eficace stabila.21 Daca efectul analgezic nu dureaza 72 de ore, se creste doza. Efectele secundare sunt similare morfinei, producand insa o constipatie mai putin accentuata.22 Hipoventilatia s-a constatat la 2% din pacientii cu cancer. Folosirea fentamilului transdermic, in durerea cronica nemaligna, este controversata. Date preliminare sugereaza ca pacientii cu durere a spatelui, care deja primesc morfina pe cale orala, pot primi cu succes fentanil transdermic, cu un control similar sau imbunatatit, al durerii, la jumatate din ei.23 Intr-un studiu, cativa pacienti cu durere neuropatica au raspuns temporar la fentamil i.v., iar controlul de durata al durerii, cu efecte adverse tolerabile a fost realizat in 27% din cazuri.22,24

Stimularea electrica a maduvei spinarii
Primul raport asupra stimularii electrice a maduvei spinarii a fost publicat acum 30 de ani, dar au trebuit mai multi ani pentru ca industria farmaceutica sa-si perfectioneze tehnica, astfel incat aceasta sa corespunda nevoilor clinice si pentru ca medicii care trateaza durerea sa-i aprecieze valoarea in cazuri selectate. Inspirata din teoria "portii" asupra transmiterii durerii si dezvoltata pentru a bloca transmiterea impulsurilor nervoase dureroase, stimularea electrica a maduvei spinarii este legata si de alte mecanisme. Ea activeaza circuitele inhibitoare ale durerii la nivel spinal, in principal cele gabaergice si, posibil, adenozinice, dar nu si transmiterea opioida.25,26 Se sugereaza si existenta unui efect la nivel central.27 In plus, atat in studiile umane, cat si la cele experimentale, stimularea electrica a maduvei spinarii induce vasodilatatie periferica, desi nu se stie clar daca aceasta este realizata prin substante vasodilatatoare locale, prin prevenirea vasospasmului mediat pe cale simpatica sau prin ambele.28,29

Rezultatele in sindromul de "esec al chirurgiei spatelui" si in durerea neuropatica, de origine periferica, sugereaza un prognostic bun, pe termen lung, cu stimularea electrica a maduvei spinarii (reducerea durerii, cu mai mult de 50%) in 50-60% din cazuri.30,31

Aceste rezultate au fost obtinute folosind criterii foarte asemanatoare de selectie a pacientilor. Stimularea electrica a maduvei spinarii pare a fi, de asemenea, eficace in angina cronica si bolile vasculare periferice.32,33 Peste 80% din pacientii cu afectare severa a arterelor coronare, refractari la tratamentul medicamentos sau revascularizatie, beneficiaza de aceasta procedura. Rezultatele recente sugereaza ca eficacitatea stimularii maduvei spinarii, in angina, este similara cu bypass-ul coronarian.34 Explicatiile mecanismului de actiune in angina variaza, de la modularea durerii centrale si redistribuirea fluxului sanguin coronarian, la reducerea consumului miocardic de O2.27,32,35 Pacientii cu boli vasculare periferice, inclusiv cei cu ischemie critica a membrelor au avut o rata de succes de 50-80% in diminuarea durerii, cu o evidenta ameliorare a circulatiei periferice.33,36 Efectul asupra circulatiei membrelor este mai putin clar.36 S-a realizat numai un studiu cu placebo controlat. Intr-un studiu pe 8 pacienti cu polineuropatie diabetica dureroasa, stimularea electrica a maduvei spinarii a ameliorat durerea, dupa 14 luni.37

Stimularea maduvei spinarii se realizeaza fie percutan, folosind un electrod fir, introdus in spatiul epidural si deplasat cranial, la un nivel corespunzator, fie prin laminectomie sau laminotomie, cu suturarea unui electrod plat, la duramater. O stimulare de proba, ce dureaza cateva zile, poate evalua raspunsul la un sistem permanent si se realizeaza prin insertia percutana a unui electrod stimulator temporar si atasarea acestuia la un generator extern portabil. Stimularea de proba va indica daca se poate obtine la pacientul respectiv o parestezie corespunzatoare, va arata plasarea optima si, intr-o oarecare masura, va "educa" pacientul asupra stimularii permanente. Nu se poate insa prevedea succesul pe termen lung.

Stimularea electrica a maduvei este o tehnica scumpa, implantarea costand peste 6500 lire sterline (10.000$) si costurile ulterioare aproximativ 2000 lire sterline anual, pentru intretinere, inlocuire periodica si revizie.38 Oricum, prin reducerea adresabilitatii la medic, raportul cost-eficienta devine favorabil, pe termen lung. La pacientii cu dureri de spate rebele la alte tratamente, devine rentabila la 3,2-5,5 ani.38

Protocoale de tratament al durerii

In ciuda progreselor tehnicilor de ameliorare a durerii, multi pacienti cu durere cronica continua sa aiba simptome si pot dezvolta modificari psihice si dependenta crescuta fata de membrii familiei si serviciile sociale.

Protocoalele de tratament al durerii au fost dezvoltate, pentru a mari performanta fizica a pacientilor si a-i ajuta sa-si suporte mai bine durerea. Exista diferite tipuri de protocoale, dar cele mai multe folosesc terapia comportamentala de grup, cu scopul de a schimba atitudinile pacientilor, credintele si comportamentul, in relatie cu durerea.39

Protocolul include terapia de relaxare musculara, terapia cognitiva de grup, informatii despre fiziologia si farmacologia durerii si exercitii supravegheate, de fizioterapie. Imbunatatirile sunt evaluate mai ales in functie de starea de optimism sau performantele fizice, starea generala si folosirea tratamentului medicamentos, decat in ceea ce priveste reducerea durerii. Rata de intoarcere la lucru, dupa un astfel de program, tinde sa varieze mai mult de la o tara la alta, decat programele insesi si este cea mai redusa in Scandinavia si Marea Britanie. Programele de abordare a durerii cronice au fost desfasurate recent in spitalele teritoriale si de asistenta primara, unde au avut succes si au aratat ca sunt eficace, din punct de vedere al costului.40

Concluzii

Atitudinea medicala, in durerea cronica, a progresat de-a lungul anilor, de la simplul tratament al simptomelor, la aplicarea catorva metode bazate pe imbunatatirea intelegerii mecanismelor care cauzeaza si mentin durerea. Exista multe sperante la orizont si viitoarele dezvoltari farmacologice, electrofiziologice si psihologice vor avea un impact major asupra alegerii tratamentului. Un ultim castig va fi gasirea cailor de tratament al durerii acute, pentru a preveni dezvoltarea durerii cronice.

Conflict de interese: Absent

Control of chronic pain
BMJ 1998;317:1438-41

Walton Centre for Neurology and Neurosurgery NHS Trust, Liverpool L9 1AE
T J Nurmikko, consultant in pain relief
T P Nash, consultant in pain relief
J R Wiles, consultant in pain relief
Corespondenta la:Dr Nurmikko

1. Wall PD. Inflammatory and neurogenic pain. Br J Anaesth 1995;75:123-4.

2. Dickenson A. Novel pharmacological targets in the treatment of pain. Pain Rev 1995;2:1-12.

3. Dray A, Urban L. New pharmacological strategies for pain relief. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:253-80.

4. Lee CR, McTavish D, Sorkin EM. Tramadol: a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in various acute and chronic pain states. Drugs 1993;46:313-40.

5. Katz WA. Pharmacology and clinical experience with tramadol in osteoarthritis. Drugs 1996;52(suppl 3):39-47.

6. Engelhardt G, Homma D, Schlegel K, Utzman R, Schnitzler C. Anti-inflammatory, analgesic, antipyretic, and related properties of meloxicam, a new non-steroidal anti-inflammatory agent with favourable gastrointestinal tolerance. Inflamm Res 1995;44:423-33.

7. Patoia L, Santucci L, Furno P, Dionisi MS, Dell'Orso S, Romagnoli M, et al. A four-week, double-blind, parallel-group study to compare the gastointestinal effects of meloxicam 7.5 mg, meloxicam 15 mg, piroxicam 20 mg and placebo by means of faecal blood loss, endoscopy and symptoms evaluation in healthy volunteers. Br J Rheumatol 1996;35(suppl 1):61-7. 

8. Noble S, Balfour JA. Meloxicam. Drugs 1996;51:424-30.

9. Bellamy N, Bensen WG, Beaulieu A, Siminovich K, Kraag GR, Lussier A, et al. A multicentre study of nabumetone and diclofenac SR in patients with osteoarthritis. J Rheumatol 1995;22:915-20.

10. Huskinsson EC, Ghozlan R, Kurthen R, Degner FL, Blumki E, et al. A long term study to evaluate the safety and efficacy of meloxicam therapy in patients with rheumatoid arthtritis. Br J Rheumatol 1996;35(suppl 1):29-34.

11. Roth SH, Bennett R, Caldron P, Mitchell C, Swenson C, Koepp R. A longterm endoscopic evaluation of patients with arthritis treated with nabumetone vs naproxen. J Rheumatol 1994;21:1118-23.

12. Watson CPN, Tyler KL, Bickers DL, Millikan LE, Smith S, Coleman E. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther 1993;15:510-26.

13. Low PA, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, Litchy WJ, O'Brien PC. Double-blind, placebo-controlled study of the application of capsaicin cream in chronic distal painful polyneuropathy. Pain 1995;62:163-8.

14. Capsaicin Study Group. Treatment of painful diabetic neuropathy with topical capsaicin. Arch Intern Med 1991;151:2225-9.

15. Watson CPN, Evans RJ, Watt VR. The post-mastectomy pain syndrome and the effect of topical capsaicin. Pain 1989;38:177-86.

16. Nakamura-Craig M, Follenfant RL. Analgesic effects of lamotrigine in an experimental model of neuropathic pain in rats. Br J Pharmacol 1992;107:337P.

17. Zakrewska JM, Chaudry Z, Nurmikko TJ, Patton DW, Mullens EL. Lamotrigine (Lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo controlled crossover study. Pain 1997;73:223-30.

18. Canavera S, Bonicalzi V. Lamotrigine control of central pain. Pain 1996;68:179-81.

19. Rosner H, Rubin L, Kestenbaum A. Gabapentin adjunctive therapy in neuropathic pain states. Clin J Pain 1996;12:56-8.

20. Backonja M, Hes MS, LaMoreaux LK, Garofalo EA, Koto EM, US Gabapentin Study Group 210. Gabapentin (GBP, Neurontin) reduces pain in diabetics with painful peripheral neuropathy: results of a double-blind, placebo-controlled clinical trial (945-210) sabstractt. In: Proceedings of the 16th annual meeting of the American Pain Society, New Orleans, 23-26 October 1997.

21. Grond S, Zech D, Lehmann KA, Radbruch L, Breitenbach H, Hertel D. Transdermal fentanyl in the long-term treatment of cancer pain: a prospective study of 50 patients with advanced cancer of the gastrointestinal tract or the head and the neck region. Pain 1997;69:191-8.

22. Dellemijn PLI, van Duijn H, Vanneste JAL. Prolonged transdermal fentanyl in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage (in press).

23. Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997;53:109-38.

24. Dellemijn PLI, Vanneste JAL. Randomised double-blind active-placebo-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet 1997;349:753-8.

25. Lundeberg T. Electrical stimulation techniques. Lancet 1996;348:1672-3.

26. Cui J-G, O'Connor WT, Ungerstedt U, Linderoth P, Meyerson BA. Spinal cord stimulation attenuated augmented dorsal horn release of excitatory amino acids in mononeuropathy via a GABAergic mechanism. Pain 1997;73:87-95.

27. Hautvast RW, Ter Horst GJ, DeJong BM, DeJongste MJ, Blanksma BK, Paans AM, Korf J. Relative changes in regional cerebral blood flow during spinal cord stimulation in patients with refractory angina pectoris. Eur J Neurosci 1997;9:1178-83.

28. Croom JE, Foreman RD, Chandler MJ, Koss MC, Barron KW. Role of nitric oxide in cutaneous blood flow increases in the rat hindpaw during dorsal column stimulation. Neurosurgery 1997;40:565-71.

29. Linderoth B, Gherardini G, Ren B, Lundeberg T. Preemptive spinal cord stimulation reduces ischaemia in an animal model of vasospasm. Neurosurgery 1995;37:266-72.

30. Turner JA, Loeser JD, Bell KB. Spinal cord stimulation for chronic low back pain: a systematic literature synthesis. Neurosurgery 1995;37:1088-9.

31. Burchiel KJ, Anderson VC, Brown FD, Fessler RG, Friedman WA, Pelofsky S, et al. Prospective, multi-centre study of spinal cord stimulation for relief of chronic back and extremety pain. Spine 1996;21:2786-2794.

32. Eliasson T, Augustinsson L-E, Mannheimer C. Spinal cord stimulation on severe angina pectoris - presentation of current studies, indications and clinical experience. Pain 1996;65:169-79.

33. Kumar K, Toth C, Nath RK, Verma AK, Burgess JJ. Improvement of limb circulation in peripheral vascular disease using epidural spinal cord stimulation: a prospective study. J Neurosurg 1997;86:662-7.

34. Mannheimer C, Eliasson T, Augustinsson LE, Blomstrand C, Larsson S, Norrsell H, et al. Electrical stimulation versus coronary artery bypass surgery in severe angina pectoris: the ESBY study. Circulation 1998;97:1157-63.

35. Hautvast RWM, Blanksma BK, DeJongste MJL, Pruim J, van der Wall EE, Vaalburg W, et al. Effect of spinal cord stimulation on myocardial blood flow assessed by positron emission tomography in patients with refractory angina pectoris. Am J Cardiol 1996;77:462-466.

36. Jivegard LE, Augustinsson LE, Holm J, Risberg B, Ortenwall P. Effects of spinal cord stimulation (SCS) in patients with inoperable severe lower limb ischaemia: a prospective randomised controlled study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:421-5.

37. Tesfaye S, Watt J, Benbow SJ, Pang KA, Miles J, MacFarlane IA. Electrical spinal cord stimulation for painful diabetic peripheral neuropathy. Lancet 1996;348:1698-701.

38. Bell GK, Kidd D, North RB. Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome. J Pain Symptom Management 1997;13:286-95.

39. Williams AC de C, Richardson PH, Nicholas MK, Pither CE, Harding VR, Ridout KL, et al. Inpatient vs. outpatient pain management: results of a randomised controlled trial. Pain 1996;66:13-22.

40. Hill PA, Hardy PAJ. The cost-effectiveness of a multidisciplinary pain management programme in a district general hospital. Pain Clinic 1996;9:181-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Madalina BERLEA
Autor: