Boala celiaca

Boala celiaca este o afectiune inflamatorie a intestinului subtire, determinata de ingerarea de gluten, care se instaleaza la indivizii susceptibili din punct de vedere genetic de a face respectiva maladie.1,2

Inflamatia poate induce malabsorbtia mai multor substante nutritive importante. Recuperarea clinica si refacerea mucoasei, dupa instituirea unei diete stricte, lipsite de gluten, reprezinta o dovada evidenta a faptului ca enteropatia e determinata de ingestia de gluten. In 1950, Dicke a semnalat rolul esential al glutenului in patogeneza bolii celiace.3 Aceasta maladie este in legatura directa cu dermatita herpetiforma.4 Manifestarile tipice ale dermatitei herpetiforme se concretizeaza sub forma de rash cutanat si enteropatie a intestinului subtire, similara celei aparute in cadrul bolii celiace, iar ambele simptome raspund la inlaturarea glutenului din alimentatie.

Metode

Studiul este bazat pe comunicari expuse in cadrul unor simpozioane internationale,3-7 pe intilniri si discutii8 privind boala celiaca, pe carti,1,2 articole de sinteza9 si documentare in Medline (numai in 1997 au fost publicate 250 de articole).

Simptome si semne

Asociate, uneori, cu boala celiaca netratata, anumite simptome si semne pot fi impartite in manifestari intestinale si manifestari generate de malabsorbtie1,2,9 (caseta 1). Trebuie subliniat, totusi, faptul ca multi pacienti - in special adulti - prezinta simptome minime sau atipice.10,11

 Idei principale 

  • In boala celiaca, glutenul din dieta duce la inflamarea intestinului subtire, ceea ce poate afecta absorbtia unor substante nutritive importante, printre care fierul, acidul folic, calciul si vitaminele liposolubile.
  • Studiile arata ca boala celiaca este o maladie frecventa, care afecteaza populatia, probabil in raport de 1 la 200, majoritatea pacientilor diagnosticati fiind adulti
  • Multi pacienti prezinta simptome minime, iar cele gastrointestinale sunt absente in mod frecvent
  • Se impune ca intr-o gama larga de situatii clinice, printre care anemia si osteoporoza, boala celiaca sa fie suspectata si la pacientii cu o serie de afectiuni asociate, precum diabetul de tip 1
  • Diagnosticarea si screeningul pentru boala celiaca au fost facilitate prin testarea prezentei autoanticorpilor endomisiali
  • Tratamentul consta in limitarea permanenta a glutenului din alimentatie, fapt ce duce la disparitia completa a simptomelor

Este posibil ca un tablou clinic mai cuprinzator al bolii celiace sa se manifeste la copiii cu virsta mai mica de doi ani, care pot prezenta diaree cronica, incetinire a cresterii, distensie abdominala si voma.12 Simptomatologia clinica nu este neobisnuita si, avind in vedere faptul ca pacientii ce apeleaza la serviciile de pediatrie tind sa ajunga la medic la o virsta mai mare (in medie, la patru ani), pot sa predomine alte tipuri de manifestari, precum pierderea poftei de mincare si inaltimea redusa.13

Simptomele intestinale sunt, uneori, absente la adultii cu boala celiaca, dar in multe cazuri, din punct de vedere clinic, se pot intilni ulceratii orale, dispepsie, singerari abdominale si diaree.1,2,9 La unii pacienti apar manifestari produse de malabsorbtie, precum anemie sau osteoporoza, in timp ce la altii predomina dereglarile asociate cu boala celiaca - un exemplu clasic este dermatita herpetiforma, manifestata printr-un rash vezicular pruriginos tipic.4

Epidemiologie

Cu o decada in urma, boala celiaca era considerata drept o afectiune mai putin intilnita, ale carei rate de prevalenta erau de 1 la 1000 sau chiar mai scazute.8,10 Cu toate acestea, o serie de studii populationale au evidentiat o prevalenta mai ridicata, iar la ora actuala se estimeaza ca boala celiaca poate afecta un individ din 200.14,15 Un model folosit frecvent pentru a explica epidemiologia bolii celiace este cel al aisbergului (figura).12 Conform modelului citat, a fost diagnosticat clinic numai un numar mic de indivizi, fapt ce poate explica cifrele de prevalenta scazute, semnalate anterior. In schimb, majoritatea bolnavilor prezinta o asa-numita boala celiaca ascunsa, care poate ramine nediagnosticata deoarece acestia nu prezinta manifestari clinice.

Rezultatul conform caruia boala celiaca este o afectiune prevalenta poate fi atribuit utilizarii judicioase a testelor de screening serologic, ce masoara titrul anticorpilor antiendomisiali si al celor antigliadina.14,15 Dintre testele mentionate, cel pentru determinarea anticorpilor endomisiali a contribuit la diagnosticarea bolii celiace datorita specificitatii si gradului sau ridicat de sensibilitate.16,17 Continuarea efectuarii screeningului la nivelul populatiei ar trebui sa asigure date suplimentare cu privire la prevalenta bolii celiace pe plan mondial.11 De exemplu, pe baza rezultatelor pozitive la testele pentru determinarea anticorpilor endomisiali este probabil ca boala celiaca sa fie o afectiune intilnita mult mai frecvent decit se considera initial in Statele Unite.18

Boala celiaca poate aparea la orice virsta, dar la adulti virful maxim de incidenta este atins dupa etatea de 50 de ani. Femeile sunt afectate intr-o masura mai mare decit barbatii, iar la pacientii aflati la virsta fertilitatii s-a observat un raport femei:barbati de 3:1.17 Desi boala celiaca este corelata strins cu perioada copilariei, o serie de studii foarte recente arata ca maladia este intilnita din ce in ce mai rar la copii.11,12 Factorii responsabili de aceasta modificare sunt controversati. Una dintre explicatii rezida in excluderea glutenului din alimentatia nou-nascutilor, practica frecventa in multe tari, dupa anii 1970. O alta ipoteza ar fi ca acei copii susceptibili a prezenta boala celiaca vor avea astfel de manifestari mai tirziu, in cursul vietii, dupa expunerea la factorii de risc corespunzatori.

sinteze1.gif (34239 bytes)
Modelul aisberg ce prezinta prevalenta bolii celiace

Afectiuni asociate

Nu este cunoscuta cauza care determina prevalenta crescuta a bolii celiace si, desi au fost facute o serie de corelatii intre aceasta maladie si altele,12 este posibil ca in numeroase cazuri asocierile respective sa fi fost doar intimplatoare. Cu toate acestea, cele mai recente studii de screening au evidentiat o prevalenta crescuta a bolii celiace in anumite conditii, precum prezenta diabetului de tip 119 si a bolii tiroidiene autoimune20 (tabel). Constatarea poate fi valabila si pentru alte dereglari de origine autoimuna - de exemplu, ciroza biliara primitiva21 si sindromul Sjögren.22 Astfel de asocieri pot fi explicate prin existenta fie a unui fond genetic comun, cum este, in special, cazul genelor de tipul HLA,23 fie a unor mecanisme similare ale bolilor, mediate prin sistemul imun. Prezenta unui haplotip HLA24 asemanator este de natura a explica, partial, corelatia strinsa dintre deficienta de IgA si boala celiaca.17,25 O prevalenta ridicata a fost intilnita si la pacientii cu osteoporoza.26 In alte cazuri apar asocieri neobisnuite, precum epilepsia27 si diferite afectiuni neurologice.28

Caseta 1- Simptome (si semne legate de acestea) ale bolii celiace

Copii mici (sub 2 ani)

  • Diaree (senzatie de rau, paloare)
  • Distensie abdominala (abdomen marit)
  • Incetinirea cresterii (greutate scazuta, tesut gras redus, par subtire)
  • Anorexie, voma
  • Dificultati in dezvoltarea psihomotorie (pierderi de masa musculara)

Copii

  • Diaree sau constipatie
  • Anemie
  • Lipsa poftei de mincare (statura mica, osteoporoza)

Adulti

  • Diaree sau constipatie
  • Anemie
  • Ulcer aftos, senzatia de limba si gura amare (ulcer bucal, glosita, stomatita)
  • Dispepsie, durere abdominala, singerari (pierdere in greutate)
  • Oboseala, infertilitate, simptome neuropsihice (anxietate, depresie)
  • Dureri osoase (osteoporoza)
  • Slabiciune (miopatie, neuropatie)

Afectiuni asociate cu boala celiaca la adulti

Boala Frecventa estimata (%)
Diabet tip 119 2-7.8
Tireotoxicoza20 22 5-5.8
Deficit de IgA17 25 2-2.6
Sindromul Sjögren22 3.3
Ciroza biliara primitiva21 3
Osteoporoza26 3.3
Epilepsie27 2.3

Dereglari neurologice neprecizate28

17

Patogeneza

Dat fiind faptul ca glutenul actioneaza ca factor esential in patogeneza bolii celiace,3 se pune intrebarea ce anume determina ca un individ sau altul sa devina susceptibil la gluten. Practica arata ca factorii ereditari joaca un rol important, boala celiaca fiind diagnosticata la aproximativ 10% din rudele de gradul unu ale unui individ cu boala celiaca.10 Totusi, numai factorii genetici nu explica evolutia bolii celiace si s-a observat ca atunci cind este vorba despre gemeni identici situatia concorda numai in 60-70% din cazuri. Astfel, este posibil sa actioneze si alti factori, precum agentii infectiosi si statusul hormonal. Unii specialisti au facut speculatii conform carora, in conditii corespunzatoare, dupa interventia unor factori de mediu necunoscuti, ingestia de gluten determina o reactie inflamatorie cronica a intestinului la anumiti indivizi cu predispozitie determinata genetic.29

Desi nu se cunosc cu exactitate mecanismele patogenetice care guverneaza boala celiaca, e posibil ca un rol important sa le revina celulelor T. Acest tip de celule poate reactiona cu transaminaza tisulara (principalul component al autoantigenului endomisial),30 punind in miscare o serie de aspecte inflamatorii care conduc la lezarea tipica a mucoasei celiace.

Diagnostic

Identificarea histologica a enteropatiei sensibile la gluten reprezinta punctul de plecare general acceptat pentru diagnosticarea bolii celiace.12 In cazurile clasice de boala celiaca apare o leziune inflamatorie caracteristica a intestinului subtire, numita atrofie viloasa. Totusi, la anumiti pacienti apare o leziune florida,31 mai putin vizibila, ceea ce poate face ca diagnosticarea sa devina mai dificila.17 Pentru obtinerea unor date concludente, care sa evidentieze regresia leziunii odata cu excluderea glutenului din alimentatie, ar putea fi nevoie de efectuarea unui numar de trei biopsii de intestin subtire: inainte de tratament, dupa eliminarea glutenului si dupa proba terapeutica de incarcare cu gluten. O serie de trei asemenea biopsii este efectuata rareori, considerindu-se a fi suficienta doar cea initiala.

Odata cu aplicarea testului pentru evidentierea anticorpilor endomisiali16 a inceput sa se puna tot mai mult accentul pe diagnosticarea serologica a bolii celiace. Anticorpii endomisiali sunt asociati direct cu boli determinate de sensibilitatea la gluten, iar intr-o clinica specializata boala celiaca poate fi diagnosticata, cu ajutorul tehnicii respective, cu o specificitate de 100%. Deoarece depinde de detectarea anticorpilor de tip IgA, testul pentru detectarea anticorpilor endomisiali este, in mod evident, negativ la subiectii care au un deficit de IgA, dar rezultatul este identic, intr-o anumita proportie, si la alti indivizi. Chiar si in atare conditii s-a inregistrat un grad de sensibilitate de 86% sau chiar mai ridicat.17,32 In aceasta situatie pot fi utile testele pentru determinarea anticorpilor antigliadina, deoarece ele permit identificarea aproape a tuturor pacientilor.33

In ultima vreme s-a constatat ca o alta metoda de detectare a anticorpilor endomisiali, cu un grad mai inalt de obiectivitate, ar putea fi reprezentata de masurarea titrului de anticorpi impotriva transglutaminazei tisulare, printr-o testare ELISA.34,35 Totusi, practica anterioara a aratat ca un test antitransglutaminaza pozitiv este mai putin specific pentru diagnosticarea bolii celiace decit traditionala identificare a anticorpilor endomisiali prin imunofluorescenta (o observatie personala).34

Se poate obiecta ca pentru diagnosticarea bolii celiace este suficient rezultatul pozitiv al testului pentru anticorpii endomisiali, cu raspuns clinic corespunzator la excluderea glutenului din alimentatie. Combinarea rezultatelor oferite de testele histologice cu cele ale testului pentru determinarea anticorpilor endomisiali furnizeaza, totusi, date suplimentare si ofera cea mai sigura sursa de informare pentru stabilirea diagnosticului: se pare ca asa se va proceda in continuare in privinta diagnosticarii - cel putin in viitorul apropiat.

Pentru a facilita stabilirea diagnosticului au fost folosite anterior o serie de teste suplimentare, precum absorbtia D-xilozei, dar in momentul de fata nu mai sunt necesare investigatiile respective, deoarece sunt redundante din punct de vedere al eficientei.

Tratament

Caseta 2 prezinta un plan de masuri pentru tratamentul bolii celiace. Cea mai importanta ramine inlaturarea definitiva a glutenului din alimentatie. Dupa introducerea unei diete lipsite de gluten, se impune monitorizarea succeselor inregistrate - preferabil, intr-o clinica de specialitate. Majoritatea pacientilor prezinta un raspuns clinic rapid, cu ameliorarea simptomatologiei in decurs de citeva saptamini.9 Ameliorarea histologica este mai lenta, iar refacerea completa a mucoasei poate dura luni sau ani de zile. Desi evitarea produselor care contin gluten este usor de realizat, compozitia complexa a alimentelor obtinute in urma unor procedee moderne de prelucrare face indispensabil sfatul permanent al unui nutritionist. Foarte utile sunt recomandarile si listele de alimente furnizate de societatile de cercetare in domeniul bolii celiace. Adoptarea unui regim alimentar lipsit de gluten poate fi monitorizata printr-o serie de evaluari ale anticorpilor antigliadina sau a celor antiendomisiali. Dintre pacienti sunt foarte putini cei care nu raspund la o dieta lipsita de gluten, iar explicatia cea mai probabila este faptul ca ei continua sa ingereze gluten (in mod voit sau neintentionat). In cazurile respective nu este necesara repetarea biopsiei intestinului subtire, desi aceasta se poate realiza atunci cind raspunsul clinic sau acceptarea tratamentului nu sunt satisfacatoare.

In afara de produsele din griu, orz sau secara, dintr-un regim alimentar lipsit de gluten sunt exclusi si fulgii de ovaz.36 Totusi, doua studii clinice recente au demonstrat ca fulgii de ovaz nu deterioreaza mucoasa celor ce sufera de boala celiaca.37,38 Ultimele recomandari ale UK Coeliac Society (Societatea Britanica pentru Boala Celiaca) (decembrie 1998) accepta un consum moderat de fulgi de ovaz, fara riscuri pentru majoritatea celor ce sufera de boala celiaca. Este important de subliniat faptul ca fulgii de ovaz nu trebuie asociati cu alte cereale. Introducerea ovazului in alimentatie asigura o sursa bogata de fibre alimentare si de alte substante nutritive. Se poate reduce, astfel, relativa monotonie a unui regim alimentar strict lipsit de gluten.

Caseta 2-Plan de conduita terapeutica in privinta bolii celiace

  • Initierea unui regim alimentar strict lipsit de gluten
  • Monitorizarea, intr-o clinica specializata, a succesului inregistrat in urma tratamentului aplicat pentru boala celiaca
  • Asigurarea consultarii regulate a unui medic nutritionist
  • Suplimentarea alimentatiei cu substante nutritive - de exemplu, fier, acid folic, calciu
  • Monitorizarea respectarii indicatiilor legate de dieta printr-o serie de teste pentru determinarea anticorpilor antiendomisiali si a celor antigliadina
  • Repetarea efectuarii biopsiei intestinale daca succesul clinic inregistrat nu este corespunzator

Prognostic si complicatii

Daca un pacient cu boala celiaca este tratat in mod adecvat printr-un regim alimentar strict lipsit de gluten, prognosticul este excelent, iar bolnavul poate duce o viata normala din orice alt punct de vedere. Imposibilitatea introducerii unei diete stricte sau a obtinerii unui raspuns la un tratament nutritional poate conduce la continuarea manifestarii simptomelor si la aparitia celor doua complicatii majore: osteoporoza39 si transformare neoplazica. Diagnosticarea bolii celiace la un pacient cu osteoporoza este un prilej pentru initierea unui program terapeutic specific, in masura sa duca la refacerea densitatii osoase. Toti pacientii cu osteoporoza trebuie supusi screeningului pentru boala celiaca,26 prin determinarea anticorpilor endomisiali. Aceasta ar putea fi o cale inteleapta si sigura, din punct de vedere financiar, de reducere, pe termen lung, a morbiditatii.

Malignizarea clasica asociata bolii celiace este un limfom al intestinului subtire, denumit limfom cu celule T asociat enteropatiei glutamice.40 Cancerul intestinului subtire, al esofagului sau al faringelui reprezinta alte manifestari de malignizare asociate bolii celiace. Intr-un studiu longitudinal amanuntit s-a observat ca un regim alimentar strict lipsit de gluten ofera protectie impotriva malignizarilor.40 Efectul protector (precum si protectia fata de osteoporoza) ramine cel mai puternic argument in favoarea inlaturarii totale a glutenului din alimentatia pacientilor cu sensibilitate la gluten. Totusi, riscul exact la care se expun respectivii pacienti si, in special, numarul mare de cazuri nediagnosticate necesita o evaluare suplimentara. Acest aspect este investigat in momentul de fata.

In concluzie, boala celiaca este o afectiune frecventa, dar insuficient diagnosticata,41 asociata cu valori semnificative ale morbiditatii si mortalitatii. Ar trebui ca prin testele de screening sanguine specifice disponibile, precum si printr-o conduita terapeutica eficienta in ceea ce priveste dieta sa se ajunga la constientizarea mai profunda a acestei afectiuni.

Studiul de fata este dedicat celui ce a fost Eoin Denis Feighery, care mi-a impartasit interesul pentru boala celiaca.

Multumesc Dr John Jackson si profesorului Donald Weir, precum si doamnei Teresa Shaw, pentru ajutorul de secretariat.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Coeliac disease
BMJ 1999; 319:236-9

Conleth Feighery
Departament of Immunology, St James's hospital, Dublin 8, Ireland con.feighery@tcd.ie

1. Cooke WT, Holmes GKT. Coeliac disease. London: Churchill Livingstone , 1984.

2. Marsh MN. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: Marsh MN, ed. Coeliac disease. Oxford: Blackwell Scientific, 1992:136-191.

3. Dicke WK. Coeliakie. PhD thesis. the Netherlands: University of Utrecht , 1950.

4. Fry L. Dermatitis herpetiformis: from gut to skin, contributions to the nature of coeliac disease. In: Mäki M, Collin P, Visakorpi JK, eds. Coeliac disease. Proceedings of the seventh international symposium on coeliac disease. Tampere, Finland: Coeliac Disease Study Group, 1997:67-74.

5. Kumar PJ, Walker-Smith JA. Coeliac disease: one hundred years. Proceedings of the fourth international symposium on coeliac disease, 1988. Leeds: University Printing Service , 1990.

6. Feighery C, O'Farrelly C. Gastrointestinal immunology and gluten-sensitive disease. Proceedings of the sixth international symposium on coeliac disease. Dublin: Oak Tree , 1994.

7. Mäki M, Collin P, Visakorpi JK. Coeliac disease. Proceedings of the seventh international symposium on coeliac disease. Tampere, Finland: Coeliac Disease Study Group , 1997.

8. Auricchio S, Visakorpi JK. Common food intolerances 1: epidemiology of coeliac disease. Capri, Italy: 11-12 Oct. 1991. [Workshop.] Basle, Switzerland: S Karger , 1992.

9. Kelly CP, Feighery CF, Gallagher RB, Weir DG. The diagnosis and treatment of gluten sensitive enteropathy. Adv Intern Med 1990; 35: 341-364.

10. Logan RFA. Epidemiology of coeliac disease. In: Marsh MN, ed. Coeliac disease. Oxford: Blackwell Scientific, 1992:192-194.

11. Greco L. Epidemiology of coeliac disease. In: Mäki M, Collin P, Visakorpi JK, eds. Coeliac disease. Proceedings of the seventh international symposium on coeliac disease. Tampere, Finland: Coeliac Disease Study Group, 1997:9-14.

12. Visakorpi JK. Changing features of coeliac disease. In: Mäki M, Collin P, Visakorpi JK, eds. Coeliac disease. Proceedings of the seventh international symposium on coeliac disease. Tampere, Finland: Coeliac Disease Study Group, 1997:1-8.

13. Greco L, Mäki M, Di Donato F, Visakorpi JK. Epidemiology of coeliac disease in Europe and the Mediterranean area. In: Auricchio S, Visakorpi JK, eds. Common food intolerances 1: epidemiology of coeliac disease. , Vol 2 Dynamic nutrition research. Basle, Switzerland: Karger, 1992:25-44.

14. Catassi C. Screening of coeliac disease. In: Mäki M, Collin P, Visakorpi JK, eds. Coeliac disease. Proceedings of the seventh international symposium on coeliac disease. Tampere, Finland: Coeliac Disease Study Group, 1997:23-34.

15. McMillan SA, Watson RPG, McCrum EE, Evans AE. Factors associated with serum antibodies to reticulin, endomysium, and gliadin in an adult population. Gut 1996; 39: 43-47.

16. Chorzelski TP, Sulej T, Tchorzewska H, Jablonska S, Beutner EH, Kumar V. IgA class endomysium antibodies in dermatitis herpetiformis and coeliac disease. Ann N Y Acad Sci 1983; 420: 325-334.

17. Feighery C, Weir DG, Whelan A, Willoughby R, Youngprapakorn S, Lynch S, et al. Diagnosis of gluten-sensitive enteropathy: is exclusive reliance on histology appropriate? Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 919-925.

18. Fasano A. Where have all the American coeliacs gone? Acta Paediatr Suppl 1996; 412: 20-24.

19. Cronin CC, Shanahan F. Insulin-dependent diabetes mellitus and coeliac disease. Lancet 1997; 349: 1096-1097.

20. Midhagen G, Jarnerot G, Kraaz W. Adult coeliac disease within a defined geographic area in Sweden. A study of prevalence and associated diseases. Scand J Gastroenterol 1988; 23: 1000-1004.

21. Kingham JG, Parker DR. The association between primary biliary cirrhosis and coeliac disease: a study of relative prevalences. Gut 1998; 42: 120-122.

22. Collin P, Reunala T, Pukkala E, Laippala P, Keyrilainen O, Pasternack A. Coeliac diseaseasssociated disorders and survival. Gut 1994; 35: 1215-1218.

23. Kagnoff MF. Genetics basis of coeliac disease: role of HLA genes. In: Marsh MN, ed. Coeliac disease Oxford: Blackwell Scientific, 1992:215-238.

24. Schroeder Jr HW, Zhu ZB, March RE, Campbell RD, Berney SM, Nedospasov SA, et al. Susceptibility locus for IgA deficiency and common variable immunodeficiency in the HLA-DR3, -B8, -A1 haplotypes. Mol Med 1998; 4: 72-86.

25. Cataldo F, Marino V, Ventura A, Bottaro G, Corazza GR. Prevalence and clinical features of selective immunolglobulin A deficiency in coeliac disease: an Italian multicentre study. Italian Society of Paediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) and "Club del Tenue" Working Groups on coeliac disease. Gut 1998; 42: 362-365.

26. Lindh E, Ljunghall S, Larsson K, Lavo B. Screening for antibodies against gliadin in patients with osteoporosis. J Intern Med 1992; 234: 403-406.

27. Cronin CC, Jackson LM, Feighery C, Shanahan F, Abuzakouk M, Ryder DQ, et al. Coeliac disease and epilepsy. Q J Med 1998; 91: 303-308.

28. Hadjivassiliou M, Gibson A, Davies-Jones GAB, Lobo AJ, Stephenson TJ, Milford-Ward A. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet 1996; 347: 369-371.

29. Feighery C. The immune response in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 119-124.

30. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riechen EO, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3: 797-801.

31. Marsh MN. Mucosal pathology in gluten sensitivity. In: Coeliac disease. Oxford: Blackwell Scientific, 1992:136-191.

32. Corrao G, Corazza GR, Andreani ML, Torchio P, Valentini RA, Galatola G, et al. Serological screening of coeliac disease: choosing the optimal procedure according to various prevalence values. Gut 1994; 35: 771-775.

33. Burgin-Wolff A, Hadziselimovic F. Screening test for coeliac disease. Lancet 1997; 349: 1843-1844.

34. Dieterich W, Laag B, Schöpper H, Volta U, Ferguson A, Gillett H, et al. Autoantibodies to tissue transglutaminase as predictors of celiac disease. Gastroenterology 1998; 115: 1317-1321.

35. Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, Kolho K-L, Korponay-Szabó IR, Sarnesto A, et al. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterology 1998; 115: 1322-1328.

36. Shrewry PR, Tatham AS, Kasarda DD. Cereal proteins and coeliac disease. In: Marsh MN, ed. . Coeliac disease. Oxford: Blackwell Scientific, 1992:305-348.

37. Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, Kosma VM, Jarvinen RMK, Uusitupa MIJ, et al. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease. N Engl J Med 1995; 333: 1033-1037.

38. Srinivasan U, Leonard N, Jones E, Kasarda DD, Weir DG, O'Farrelly C, et al. Absence of oats toxicity in adult coeliac disease. BMJ 1996; 313: 1300-1301.

39. Walters JRF, Banks LM, Butcher GP, Fowler CR. Detection of low bone mineral density by dual energy xray absorptiometry in unsuspected suboptimally treated coeliac disease. Gut 1995; 37: 220-224.

40. Holmes GKT, Prior P, Lane MR, Pope D, Allan RN. Malignancy and coeliac diseaseeffect of a gluten-free diet. Gut 1989; 30: 333-338.

41. Hin H, Bird G, Fisher P, Mahy N, Jewell D. Coeliac disease in primary care: case finding study. BMJ 1999; 318: 164-167.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Claudia-Livia IDORASI
Autor: