Aspecte controversate ale bolii tiroidiene

Glanda tiroida controleaza metabolismul multor organe si tesuturi. Actiunea diminuata sau in exces a functiilor tiroidiene reprezinta cele mai frecvente tulburari endocrine,

care au manifestari sistemice si necesita, adesea, tratament de lunga durata. Din acest motiv, toti medicii practicieni trebuie sa cunoasca fiziologia tiroidei si consecintele tulburarilor glandei.

Metode

Dintre bolile tiroidei am ales teme de interes pentru clinicienii din domeniul ingrijirii primare si secundare: complianta, deoarece ramane o provocare pentru totii practicienii si boala tiroidiana asimptomatica si efectul amiodaronei asupra functiei tiroidiene, pentru ca sunt subiecte interesante si frecvente. Am evaluat si unele aspecte ale bolii Graves care au suscitat, de curand, un val de interes. Printre sursele folosite se numara o serie de articole din Medline, precum si discutiile din cadrul intalnirilor recente pe teme de endocrinologie, desfasurate la nivel national si international.

Complianta la tratament

Conduita terapeutica in privinta tulburarilor tiroidiene implica, de regula, tratament prelungit, adesea pe toata durata vietii. De aceea, este nevoie de un grad corespunzator de complianta, pentru a obtine si mentine eutiroidismul. Analiza cu sensiblitate mare pentru hormonul de stimulare a tiroidei are avantaje fata de testele pentru tiroxina, triiodotironina si tiroxina libera, precum si fata de indicele de tiroxina libera si de versiunile mai vechi de analiza radioimunologica a hormonului de stimulare tiroidiana.

 Idei principale 

  • Simplificarea regimului terapeutic indicat pentru boala tiroidiana este calea cea mai importanta de a imbunatati complianta pacientului
  • Toti nodulii solitari trebuie examinati prin punctie-aspiratie cu ac fin; tehnica respectiva poate fi utila si in cazul examinarii gusei multinodulare, daca este suspectata prezenta unui carcinom
  • Hipertiroidismul subclinic este caracterizat prin concentratiile supresate de hormon tireotrop cu concentratii serice normale de tiroxina si triiodotironina
  • In hipertiroidismul subclinic, incidenta fibrilatiei atriale este crescuta pe masura ce concentratiile de tireotropina scad, iar la femeile in postmenopauza densitatea osoasa poate fi usor scazuta
  • Fumatul sporeste atat riscul de boala Graves, cat si pe cel de oftalmopatie Graves

In cazul subiectilor eutiroidieni, analiza cu sensibilitate mare ajuta la diferentierea intre concentratiile normale si cele scazute de hormon tireotrop (de exemplu, hipotiroidism secundar insuficientei hipofizare, hipertiroidism subclinic). Analiza este, de asemenea, independenta de modificarile concentratiilor de globulina ce leaga tiroxina, care apar, de exemplu, in timpul sarcinii si al terapiei de substitutie hormonala.1

Complianta scazuta (caseta 1) este cauza cea mai frecventa de aparitie a concentratiilor persistent crescute de tireotropina, la pacientii care iau doze excesive de tiroxina pentru a slabi sau la care, pentru aceeasi doza de tiroxina, testarea functei tiroidiene se soldeaza cu rezultate ce variaza intre limite largi (caseta 1). In absenta unor dovezi certe de malabsorbtie - de exemplu, in interventiile chirurgicale intestinale cu by-pass sau in sprue - nu exista probe ale prezentei malabsorbtiei ca entitate izolata.2

Ocazional, pacientii iau mai multe doze zilnice de tiroxina imediat inainte de consultatia de control, fapt ce induce, pe de-o parte, cresterea valorilor concentratiilor si ale indicelui de tiroxina libera, dar, pe de alta parte, genereaza o concentratie nepermis de mare a hormonului tireotrop. Pe langa cresterea concentratiilor de tireotropina, complianta scazuta la tiroxina poate avea ca rezultat mai multe tablouri clinice ce pot pune medicul in dificultate.3

Caseta 1 - Cauzele care determina cresterea concentratiilor hormonului de stimulare tiroidiana cu doza de substitutie de tiroxina adecvata

  • Complianta scazuta
  • Malabsorbtia
  • Interactiunile cu alti agenti farmacologici:

    Nivelul redus de absorbtie
    Sucralfat
    Colestiramina
    Sulfat feros
    Hidroxid de aluminiu
    Gradul scazut de conversie a tiroxinei in triiodotironina
    Amiodarona

Imbunatatirea gradului de complianta

Complianta la tratament poate fi ameliorata prin mai multe metode: (a) incadrarea bolnavilor cu afectiuni tiroidiene in grupuri terapeutice si cresterea nivelului de intelegere a bolii tiroidiene;4(b) instruirea (in special a echipei de ingrijire primara), astfel incat pacientii sa aiba un nivel ridicat de instruire;5(c) inregistrarea automata a pacientilor cu boala tiroidiana - de exemplu, cu WAFUR si SAFUR, care reprezinta urmarirea computerizata din Tara Galilor si, respectiv, din Scotia (odata declarati eutiroidieni, din punct de vedere clinic si biochimic, pacientii sunt inregistrati intr-un computer si sunt rechemati anual pentru control si pentru testarea functiei tiroidiene, iar rezultatele sunt revazute la nivel central, supravegherea limitandu-se, ulterior, numai la cei cu rezultate anormale ale testelor). Inregistrarile publice raman o problema, in ciuda faptului ca s-au demonstrat a fi eficiente din punct de vedere al costului.6

Intr-un studiu, 48% din pacientii care luau tiroxina au avut concentratii anormale de hormon tirotrop - 27%, crescute, si 21%, scazute. Relatia dintre doza de tiroxina prescrisa si concentratia de tireotropina sugereaza frecventa cazurilor de tratament subdozat si supradozat, ceea ce reflecta nu atit gradul scazut de complianta cit, mai degraba, dozajul neadecvat (concentratii crescute au fost gasite la 47% din pacientii care luau sub 100 m g tiroxina, in timp ce concentratiile scazute au fost identificate la 24% din bolnavii care luau peste 100 m g tiroxina).7 Pacientii inregistrati la nivel central cu rezultate anormale la testele functionale tiroidiene si care nu se mai afla sub supraveghere sunt rechemati, diminuandu-se astfel complianta scazuta sau dozajul neadecvat.8

Modalitatea cea mai importanta de ameliorare a compliantei pacientului este simplificarea regimului de tratament - de exemplu, prin cresterea concentratiei de substanta activa in tabletele de tiroxina, pentru hipotiroidieni, astfel ca medicamentul sa poata fi luat mai putin frecvent.9 Mai multi pacienti hipertiroidieni (83%) au fost mai complianti cand au luat metimazol o data pe zi decat atunci cand au luat propiltiouracil la fiecare opt ore (53%).10

Trebuie mentionat ca bolnavii care primesc tiroxina pot avea concentratii de tiroxina totala sau libera peste valorile de referinta ale laboratorului. Acest lucru nu trebuie luat drept indicatie de reducere a dozei de tiroxina, in special daca pacientul este eutiroidian din punct de vedere clinic si are concentratii normale de tireotropina.

Boala tiroidiana nodulara

Boala tiroidiana nodulara a fost reexaminata recent.11 Noi ne-am axat pe rolul punctiei-aspiratie cu ac fin si pe utilizarea tiroxinei in terapie.

Punctie-aspiratie cu ac fin

Toti nodulii tiroidieni solitari trebuie examinati biopsic, prin punctie-aspiratie cu ac fin. Tipic, 70% sunt benigni, 4%, maligni, iar restul, de natura incerta. Interventia chirurgicala este recomandata atunci cand datele citologice sunt imprecise sau in mod repetat neconcordante. Daca hipertiroidismul a fost evident, tratamentul de electie va fi terapia cu iod radioactiv, dupa radioiodocaptare si scintigrama tiroidiana.

Pe o serie de pacienti neselectati, care prezentau gusa multinodulara, prevalenta cancerului tiroidian important clinic a fost mai mica de 1%.11 Cu toate acestea, biopsia prin punctie cu ac fin si aspiratie trebuie propusa tuturor pacientilor care se prezinta pentru gusa multinodulara, in special daca se suspecteaza cancerul (de exemplu, datorita unei cresteri a dimensiunii sau a unui nodul dominant).

Utilizarea tiroxinei in terapie

Ca si tesutul tiroidian normal, cresterea nodulilor solitari tiroidieni depinde adeseori de concentratia de tirotropina, motiv pentru care tiroxina este utilizata pentru a supresa concentratiile de hormon si a ajuta la reducerea dimensiunii nodulului. Doua din patru studii controlate statistic11 nu au evidentiat nici un beneficiu al tiroxinei in ceea ce priveste reducerea dimensiunii nodulilor. In al treilea studiu, la 45% din pacientii care luau tiroxina s-a observat scaderea dimensiunii nodulilor, comparativ cu 26% din pacientii ce au primit placebo, dar cele doua grupuri nu au evidentiat diferente semnificative in privinta numarului bolnavilor la care s-a inregistrat o reducere de peste 50% a dimensiunii nodulilor. In al patrulea studiu, reducerea de 50% a dimensiunii nodulilor s-a semnalat la 39% din pacientii care luau tiroxina, comparativ cu nici un subiect din grupul cu placebo, cu conditia ca volumul initial al nodulului sa fi fost £ 10 ml. Asadar, in absenta datelor privind eficienta pe termen lung a tiroxinei si a potentialului sau de a induce hipertiroidism subclinic, terapia cu tiroxina ramane controversata.

Singurul studiu statistic referitor la eficienta tiroxinei in tratamentul gusei multinodulare a evidentiat o reducere medie de 25%, dupa noua luni de terapie, urmata de revenirea la dimensiunile initiale dupa intreruperea tratamentului.12 Ca si in cazul nodulilor solitari, gusa multinodulara mica pare sa raspunda mai bine la terapia cu tiroxina decat gusa mai mare si nu exista nici o proba care sa sustina ca tiroxina ar influenta evolutia clinica a gusei. Rezultatele testelor functionale tiroidiene trebuie verificate inainte de initierea terapiei cu tiroxina, in special la pacientii cu gusa multinodulara voluminoasa, deoarece nodulii functionali autonomi sunt frecventi. In cazul in care concentratiile de tireotropina au fost deja supresate, nu exista nici un fundament pentru administrarea ulterioara a tiroxinei, care va produce doar hipertiroidism manifest.

Boala tiroidiana subclinica

Boala tiroidiana subclinica este inca un subiect controversat. Hipotiroidismul subclinic a fost reexaminat recent13 si ar fi bine ca si hipertiroidismul subclinic sa beneficieze de aceeasi atentie.

Hipertiroidismul subclinic

Hipertiroidismul subclinic este caracterizat prin concentratii scazute de tireotropina (determinate prin dozare radioimunometrica), cu concentratii serice normale de tiroxina si triiodotironina. In practica clinica, pacientii care prezinta concentratii scazute de tireotropina sunt incadrati in una dintre cele trei categorii (caseta 2).

Caseta 2 - Diagnosticul diferential al concentratiilor scazute de hormon tireotrop

Hipertiroidism
Manifest
Subclinic

Hipotiroidism secundar
Concentratii scazute de tiroxina cu concentratii scazute de tirotropina
Probe clinice sau biochimice de insuficienta hipofizara
Eutiroidie

  • Fiziologica

Sarcina (aproape de sfarsitul primului trimestru) - Concentratia de gonadotropina corionica umana (cu activitate de stimulare a tiroidei) atinge nivelul maxim, supresand producerea de hormon tireotrop, timp de cateva saptamani. Efectul este mai pronuntat in hiperemesis gravidarum, cu concentratii mai ridicate de gonadotrofina corionica umana si, deci, cu concentratii mai mari de tiroxina si de triiodotironina14

Pacienti varstnici - Datorita reducerii gradului de eliminare a tiroxinei, urmata de supresia hormonului tireotrop

  • Boli netiroidiene

Formele cele mai frecvente includ concentratiile scazute de tireotropina cu concentratii mici de triiodotironina (ocazional, concentratii scazute de tiroxina), inregistrate la pacientii cu boli netiroidiene grave. Acest lucru se poate datora combinarii unei supresii centrale a tireotropinei (de exemplu, prin somatostatina sau alti neurotransmitatori) cu alti factori ce interfera cu metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni si cu transformarea tiroxinei in triiodotironina (de exemplu cortizolul)

Cauze si prevalenta

Hipertiroidismul subclinic poate fi tranzitoriu sau persistent (caseta 3). In mai multe studii comunitare de mare amploare prevalenta hipertiroidismului subclinic s-a situat intre 2% si 16%, reflectand o gama larga de caracteristici ale populatiei. Prevalenta este mai mare la femei, la varste mai inaintate, precum si in prezenta unei boli tioridiene nodulare (20% in gusa multinodulara).15

Evolutie clinica

In general, probabilitatea ca hipertiroidismul subclinic sa evolueze spre hipertiroidism manifest este redusa (£ 4% pe an, la nodulii tiroidieni autonomi). Supresia persistenta a hormonului tireotrop (si evolutia spre hipertiroidism manifest) este mai frecventa la nodulii cu tireotropina nedecelabila printr-o metoda sensibila, in timp ce cei ale caror concentratii de tireotropina se situeaza sub valorile normale, dar nu sunt complet supresate, prezinta adesea o revenire la normal din punct de vedere biochimic.

Efecte clinice

Sistemul cardiovascular
Pe durata celor 10 ani de urmarire a cohortei Framingham, incidenta fibrilatiei atriale a fost pusa in legatura cu intensitatea supresiei hormonului tireotrop (incidente de 8%, 12% si 21% pentru concentratii ale tireotropinei normale, de 0,1-0,4 m U/ml si, respectiv, mai putin de 0,1 m U/ml).16 In plus, conform anumitor semnalari, hipertiroidismul subclinic poate influenta alte variabile ale functiei cardiace - de exemplu, cresterea activitatii sistolice si a masei ventriculului stang, diminuarea activitatii diastolice, reducerea capacitatii maxime de efort, reducerea fractiei de ejectie in timpul efortului. Cu toate acestea, nu exista nici o dovada a cresterii ratei de internari in spital sau de mortalitate prin boala cardiaca ischemica,17 probabil datorita efectelor favorabile asupra concentratiei atat a colesterolului total, cat si a lipoproteinelor cu densitate scazuta.18

Densitatea minerala osoasa
Densitatea osoasa a fost investigata in extenso, atat in hipertiroidismul subclinic exogen, cat si in cel endogen. Doua metaanalize recente au evaluat efectul tiroxinei asupra densitatii minerale osoase. Prima a inclus 13 studii (750 pacienti) referitoare la terapia supresiva cu tiroxina, de lunga durata (cinci - 15 ani). Comparativ cu femeile sanatoase, pierderea de densitate minerala osoasa la nivelul distal al antebratului, la nivelul colului femural si al coloanei lombare, la femeile in premenopauza, a fost de 0,46%, 0,27% si, respectiv, de 0,17% pe an; nici unul dintre cazurile de demineralizare semnalate nu au fost semnificative. Valorile corespunzatoare pentru femeile in postmenopauza au fost toate semnificative, de 1,39%, 0,77% si 0,92% pe an.19

A doua metaanaliza a inclus toate cele 41 de studii studii statistice transversale publicate (aproximativ 1250 pacienti) privind atat substitutia, cat si dozele supresive de tiroxina.20 Ca si in prima metaanaliza, terapia supresiva a fost asociata cu demineralizare semnificativa, la femeile in postmenopauza, dar nu si la femeile in premenopauza. Dimpotriva, terapia de substitutie cu tiroxina a fost asociata cu demineralizare osoasa la nivelul soldului si al coloanei vertebrale, la femeile in premenopauza, dar nu si la cele aflate in postmenopauza. Totusi, carentele metodologice au fost evidente. De exemplu, in ciuda variatelor criterii de excludere folosite pentru a Imbunatati omogenitatea datelor, cercetatorii recunosc faptul ca grupurile de control nu au fost, de obicei, similare cu cele ale cazurilor studiate, din punct de vedere al multor factori care influenteaza masa osoasa - de exemplu, greutatea corporala, varsta la menarha si la menopauza, aportul alimentar de calciu, fumatul, aportul de alcool, exercitiul fizic. Dovezile clinice concludente vor fi oferite doar de un studiu amplu, prospectiv, pe termen lung, controlat cu placebo, care sa evalueze efectul terapiei cu tiroxina asupra densitatii minerale osoase (si, ideal, rata de fracturi).

Tratament

Hipertiroidismul subclinic trebuie diferentiat de alte cauze de scadere a concentratiilor de tireotropina si se impune confirmarea persistentei sale inainte de a adopta o conduita. In general, cea mai buna politica este supravegherea, dar terapia poate fi indicata daca aceasta stare se transforma in tirotoxicoza franca. Tratamentul trebuie luat in considerare la pacientii varstnici cu fibrilatie atriala, daca exista factori de risc pentru boala cardiovasculara sau musculo-scheletala sau daca este prezenta o gusa voluminoasa. In cazul in care a fost intentionata supresia hormonului tireotrop, este justificata terapia concomitenta cu bifosfonati.]

Caseta 3 - Cauzele de hipertiroidism

Hipertiroidism persistent

  • Exogen:
    Iatrogen, prin substitutie exogena excesiva cu tiroxina (complianta scazuta sau prescriptie gresita)
    Supresie intentionata (tratament pentru cancer tiroidian diferentiat sau gusa)
    Utilizare clandestina
  • Endogen:
    Boala Graves
    Gusa multinodulara
    Nodul functional autonom

Hipertiroidism tranzitor
Tiroidita de Quervain
Tiroidita silentioasa
Tiroidita postpartum
Tiroidita indusa de medicamente (de exemplu, amiodarona, alfa-interferon)

Amiodarona si functia tiroidiana

Amiodarona este un antiaritmic potent cu spectru larg, care contine 37% iodura. Are o afinitate crescuta pentru fosfolipidele din lizozomi, inhiba degradarea acestora de catre fosfolipaze, ducand la fosfolipidoza si la tulburari ale functiei lizozomale. Incluziile celulare au fost observate in plamani, ficat, cord, tegumente, epiteliul cornean si in nervii periferici, ceea ce explica efectele toxice la nivelul multor organe si relatia direct proportionala dintre toxicitate si durata utilizarii si dozajul cumulativ.21

Efectele succesive asupra homeostaziei tiroidiene

Efectele succesive ale amiodaronei asupra homeostaziei tiroidiene sunt:

(a) elibereaza cantitati farmacologice de iodura - doza standard de intretinere, de 200-600 mg/zi, elibereaza 75-225 mg iodura organica (necesarul normal zilnic este de 0,2-0,8 mg); (b) creste nivelul de captare tiroidiana de iodura, cu un maximum inregistrat la sase saptamani. Excesul cronic de iodura scade tranzitor producerea de tiroxina (efect Wolff-Chaikoff), avand drept consecinta o crestere a concentratiei de tireotropina; (c) in decurs de trei luni, glanda tiroida scapa de sub efectul inhibitor si isi reia functia de producere normala de tiroxina. La pana la 50% din pacientii eutiroidieni care iau amiodarona pe termen lung, testele de verificare a functiei tiroidei pot sa releve cresteri minime ale concentratiei de tiroxina, supresia triiodotironinei si, uneori, supresia hormonului tireotrop. Astfel de modificari nu necesita tratament suplimentar in afara monitorizarii prin efectuarea testelor functionale tiroidiene. Caseta 4 cuprinde o scurta prezentare a disfunctiei tiroidiene produse de amiodrona, cu accent pe aspectele practice si pe conceptele recente.22,23

Boala Graves

Fumatul

Fumatul sporeste riscul de boala Graves si de oftalmopatie Graves (risc relativ estimat 1,9 si 7,7, la fumatori comparativ cu nefumatorii).24 In conditii de hipoxie (asa cum se observa in cazul fumatului), culturile de fibroblasti orbitari sintetizeaza mai multi glicozaminoglicani.24 In oftalmopatia Graves este caracteristic faptul ca depozitele excesive de glicozaminoglicani si retentia de apa duc la edematierea muschilor. La indivizii normali, fumatul este asociat cu anticorpii fata de proteina 72 din grupul proteinelor sintetizate ca urmare a actiunii termice asupra celulei (heat shock protein), o proteina prezenta in fibroblastii orbitari si in reactiile autoimune.23 Fumatorii cu boala Graves au o concentratie mai scazuta de antagonist solubil al receptorului interleukinei 1 decat nefumatorii, ceea ce sugereaza ca efectele proinflamatorii si fibrogenice ale interleukinei 1 sunt inhibate intr-o masura mai mica.26

Pacientii cu boala Graves - in special cei cu oftalmopatie semnificativa - trebuie sfatuiti sa renunte la fumat. Este nevoie de efectuarea mai multor studii privind efectul fumatului si al abandonarii fumatului asupra evolutiei clinice a bolii Graves.

Tratamentul cu iod radioactiv

Hipertiroidismul Graves si oftalmopatia Graves sunt independente din punct de vedere al progresiei in timp. Oftalmopatia Graves apare inainte de hipertiroidismul Graves la 20% din pacienti, simultan la 40% si dupa hipertiroidismul Graves la 40%. Rezulta ca aproape jumatate din pacientii cu oftalmopatie Graves o vor avea dupa tratamentul cu iod radioactiv, lasand impresia ca progresiunea bolii este asociata cu radioiodul. Acest lucru este accentuat de evolutia fluctuanta a bolii. Nu este de mirare ca tentativele de evaluare ale potentialului de agravare a oftalmopatiei Graves dupa tratamentul hipertiroidismului Graves, in special cu iod radioactiv, au dat nastere multor cercetari si dezbateri.27

Un studiu controlat statistic, cu o perioada de urmarire de 12 luni, a aratat ca oftalmopatia Graves s-a agravat la mai multi pacienti tratati cu radioiod (15%) decat la cei tratati cu metimazol (3%; P< 0,001). Tratamentul cu iod radioactiv si prednisolon a prevenit aparitia sau progresiunea oftalmopatiei (P< 0,001).28 Aceasta confirma rezultatele unui studiu controlat statistic, realizat anterior.29

Pe baza acestor probe, s-a sugerat ca, spre deosebire de medicamentele antitiroidiene, iodul radioactiv prezinta un mic, dar cert risc de instalare sau de agravare a oftalmopatiei. Utilizarea de rutina a corticosteroizilor dupa terapia cu iod radiaoctiv a fost considerata neadecvata, deoarece multi dintre bolnavi vor fi expusi la efectele adverse ale dozelor mari de steroizi, care nu reusesc sa previna modificarile oculare decit la maximum 15% din pacienti.30 S-a sugerat ca factorii de risc trebuie evaluati cu atentie, in vederea utilizarii corticosteroizilor. Cel mai important factor pare sa fie oftalmopatia activa preexistenta. Alti factori de predictie includ fumatul sau concentratiile serice ridicate de triiodotironina inregistrate inainte de tratament.

Efectuarea curenta a hemogramei complete in timpul tratamentului cu medicamente antitiroidiene


Riscul estimat de agranulocitoza in cazul administrarii medicamentelor antitiroidiene (carbimazol si propiltiouracil) este de 3/10 000 pacienti/an, in principal in primele trei luni de tratament.31 Recomandarile recente din Drugs and Therapeutics Bulletin sustin ca hemograma completa ar trebui monitorizata bilunar in primele trei luni de tratament,32 dar acestea au fost criticate de multi endocrinologi, deoarece incidenta agranulocitozei datorate antitiroidienelor este extrem de rara in Marea Britanie. Daca apare, tulburarea evolueaza rapid, astfel incat chiar si monitorizarea bilunara poate sa nu o depisteze. Pe langa costul crescut si complexitatea tratamentului, nu exista probe ca monitorizarea ar fi in avantajul pacientilor.

Revista a raspuns acestor critici prezentand rezultatele unui studiu prospectiv, efectuat in Japonia, pe o perioada de 12 ani, in care peste 15 000 de pacienti au fost tratati cu metimazol (metabolitul activ al carbimazolului) sau cu propiltiouracil. In timpul primelor trei luni, 55 de pacienti (0,4%) au facut agranulocitoza, iar 43 dintre ei au fost identificati cu ocazia monitorizarii de rutina a hemogramei, inainte de debutul simptomelor. Toti pacientii au raspuns favorabil la intreruperea tratamentului - 29 fara simptome de infectie.33 Revista a analizat si recomandarile curente ale medicamentelor antitiroidiene si ale sulfasalazinei. Tratamentele respective sunt asociate cu agranulocitoza, mai ales in primele trei luni de tratament.

Caseta 4 - Disfunctii tiroidiene induse de amiodarona
Hipertiroidism
  • Incidenta

1,7%, in zonele cu aport crescut de iod

12%, in zonele cu aport scazut de iod

Pacientii ce traiesc intr-un mediu in care se afla o cantitate crescuta de iod (de exemplu, in Marea Britanie, in Statele Unite) fac mai des hipotiroidism indus de amiodarona decat hipertiroidism indus de amiodarona - contrariul apare cand exista iod in cantitate mica (de exemplu, in Italia)

  • Patogenie

Tip I - sinteza excesiva de hormoni tiroidieni indusa de iod, in special la pacientii cu boala tiroidiana de fond (de exemplu, gusa difuza sau nodulara)

Tip II - tiroidita distructiva indusa de amiodarona in glanda anterior normala, cu eliberarea in circulatie a hormonilor tiroidieni

  • Diagnostic

Concentratii crescute de triiodotironina (sau triiodotironina libera) si tiroxina libera, cu concentratii supresate de hormon tireotrop

Unii specialisti sustin ca valorile scazute ale concentratiilor de tireotropina si cele crescute ale tiroxinei libere pot fi compatibile cu starea de eutiroidie. Hipertiroidismul este cel mai bine confirmat prin cresterea concentratiei de triiodotironina sau de triiodotironina libera si prin markerii tisulari ai hipertiroidismului (de exemplu, globulina de transport, pentru hormonii sexuali)

Aspiratia cu ac fin, care evidentiaza semne citologice de tiroidita, diferentiaza hipertiroidismul indus de amiodarona tip II de cea de tipul I. Totusi, putini pacienti vor avea gusa, fezabilitatea tehnicii respective fiind limitata din acest motiv

Concentratia de interleukina 6 crescuta intens in tipul II (marker de inflamatie tiroidiana, crescut si in tiroidita subacuta), pare a fi un mijloc neinvaziv promitator, dar inca inaccesibil pentru utilizare clinica de rutina

  • Terapie

Oprirea amiodaronei, daca este posibil (datorita timpului de injumatatire prelungit, intreruperea medicamentului nu are efecte imediate evidente)

Tipul I de hipertiroidism indus de amiodarona

Medicamentele antitiroidiene in doze mari sunt, de obicei, de prima linie, desi ocazional pot fi dezamagitoare. Adaugarea corticosteroizilor amelioreaza rezultatele, prin inhibarea actiunii 5'-deiodazei, cu blocarea conversiei tiroxinei in triiodotironina, pe langa posibilul efect direct asupra tiroidei

Daca adaugarea corticosteroizilor nu are efect, poate fi adaugat percloratul de potasiu (sub supraveghere de specialitate) - acesta blocheaza mecanismul de captare tiroidiana a iodului

Interventia chirurgicala poate oferi un control imediat si eficient (desi pacientii au de obicei un risc crescut)

Plasmafereza pentru indepartarea hormonilor tiroidieni este o optiune temporara, dar costisitoare

Tipul II de hipertiroidism indus de amiodarona

Doze mari de corticosteroizi

Hipotiroidism

  • Incidenta

13% in zonele cu aport crescut de iod

6,4% in zonele cu aport scazut de iod

  • Patogenie

Incapacitatea glandei tiroide de a scapa de sub efectul inhibitor Wolff-Chaikoff, prin compromiterea datorata anomaliilor de fond ale glandei tiroide - de exemplu, prin autoimunitate (sexul feminin si anticorpii antiperoxidaza tiroidiana realizeaza un risc de sapte ori mai crescut)

  • Diagnostic

Concentratii crescute de hormon tireotrop, cu concentratii scazute de tiroxina si triiodotironina

Concentratia crescuta de tirotropina nu este diagnostica pentru hipotiroidismul indus de amiodarona in primele 3 luni de tratament (poate fi tranzitor)

  • Terapie

Continuarea amiodaronei pe langa tratament cu L-tiroxina

Spre deosebire de monitorizarea hemogramei, recomandata pentru sulfasalazina, situatia datelor curente pentru carbimazol recomanda doar ca pacientii sa fie avertizati asupra aparitiei inflamatiei in gat, a ulcerelor bucale, a febrei sau a altor simptome care pot sugera aparitia supresiei maduvei osoase. In acest caz, se impune oprirea tratamentului, efectuarea consultului medical si a hemogramei complete. Ca raspuns pentru aceasta dezbatere, Committee on Safety of Medicine (Comitetul privind sigurantei de utilizare a medicamentelor) a recomandat, recent, sa nu fie indicata efectuarea hemogramei complete, dar sa fie luate precautiile mentionate mai sus.34

Merita subliniat faptul ca studiul realizat in Japonia a avut un prag neobisnuit de ridicat in ceea ce priveste oprirea tratamentului antitiroidian (numar de leucocite de 1,5 x 109/l). Spre deosebire de agranulocitoza (definita ca numar de leucocite de 0,25 x 109/l), granulocitopenia usoara si tranzitorie (1,5 x 109/l) apare la maximum 10% din pacientii tratati cu medicamente antitiroidiene. Insasi tirotoxicoza este asociata cu un grad de granulocitopenie. Asadar, limita stabilita de grupul japonez de lucru s-ar putea sa fi supraestimat acest aspect. In plus, incidenta raportata a fost de 0,4%, adica de peste 10 ori mai ridicata decat cifra corespunzatoare, semnalata in Europa, acesta fiind un argument Impotriva extrapolarii rezultatelor la nivel european.

Conflict de interese: nici unul declarat.

Controversial aspects of thyroid disease>
BMJ 1999;319:894-9

F W F Hanna, J H Lazarus, M F Scanlon
Department of Medicine, Prince Charles Hospital, Merthyr Tydfill, Cardiff CF47 9DT
F W F Hanna consultant endocrinologist
Department of Medicine, University Hospital of Wales, Cardiff CF4 4XN
J H Lazarus consultant physician
M F Scanlon professor
Correspondence to: F W F Hanna fahmy@WFhanna.swinternet.co.uk

1. Nordyke RA, Gilbert Jr FI. Management of primary hypothyroidism. Compr Ther 1990; 16: 28-32.

2. Ain KB, Refetoff S, Fein HG, Weintraub BD. Pseudomalabsorption of levothyroxine. JAMA 1991; 266: 2118-2220.

3. Sarlis NJ, Brucker-Davis F, Doppman JL, Skarulis MC. MRI-demonstrable regression of pituitary mass in a case of primary hypothyroidism after a week of acute thyroid hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 808-811.

4. Wood LC. Support groups for patients with Graves' disease and other thyroid conditions. End Metab Clin North Am 1998; 27: 101-107.

5. Schectman JM, Elinsky EG, Pawlson LG. Effect of education and feedback on thyroid function testing strategies of primary care clinicians. Arch Intern Med 1991; 151: 2163-2166.

6. Davies PDO, Lazarus JH, Wheeler MH. A computer-assisted thyroid follow-up system. World J Surg 1986; 10: 681-686.

7. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SR, Sheppard MC. Thyroxine prescription in the community: serum thyroid stimulating hormone level assays as an indicator of undertreatment or overtreatment. Br J Gen Pract 1993; 43: 107-109.

8. Tan SY, Gill GV, Hales T. Thyroid register audit: a district general hospital experience. Postgrad Med J 1992; 68: 483-484.

9. Ain KB, Pucino F, Csako G, Wesley RA, Drass JA, Clark C, et al. Effects of restricting levothyroxine dosage strength availability. Pharmacotherapy 1996; 16: 1103-1110.

10. Nicholas WC, Fischer RG, Stevenson RA, Bass JD. Single daily dose of methimazole compared to every 8 hours propylthiouracil in the treatment of hyperthyroidism. South Med J 1995; 88: 973-976.

11. Hermus Ad R, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998; 338: 1438-1447.

12. Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, Smits NJ, Touber JL. Comparison of placebo with L-thyroxine alone or with carbimazole for treatment of sporadic non-toxic goitre. Lancet 1990; 336: 193-197.

13. Weetman AP. Hypothyroidism: screening and subclinical disease. BMJ 1997; 314: 1175-1178.

14. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 1333-1338.

15. Marqusee E, Haden ST, Utiger RD. Subclinical thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 37-49.

16. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, et al. Low serum thyrotropin: a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249.

17. Leese GP, Jung RT, Gutherie C, Waugh N, Browing MC. Morbidity in patients on L-thyroxine: a comparison of those with a normal TSH to those with a suppressed TSH. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37: 500.

18. Franklyn JA, Daykin J, Betteridge J, Hughes EA, Holder R, Jones SR, et al. Thyroxine replacement therapy and circulating lipid concentrations. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38: 453.

19. Faber J, Galloe M. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994; 130: 350-356.

20. Uzzan B, Campos J, Cucherat M, Nony P, Boissel JP, Perret GY. Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4278-4289.

21. Vrobel TR, Miller PF, Mostow ND, Rakita L. A general overview of amiodarone toxicity: its prevention, detection and management. Prog Cardiovasc Dis 1989; 31: 393-426.

22. Harjai KJ, Licata AA. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med 1997; 126: 63-73.
23. Wiersinga WM. Amiodarone and the thyroid. In: Weetman AP, Grossman A, eds. Pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Berlin: Springer-Verlag, 1997:225-287.

24. Metcalfe RA, Weetman AP. Stimulation of extraocular muscle fibroblasts by cytokines and hypoxia: possible role in thyroid-associated ophthalmopathy. Clin Endocrinol 1994; 40: 67-72.

25. Prummel MF, van Pareren Y, Bakker O, Wiersinga WM. Anti-heat shock protein (hsp)72 antibodies are present in the patients with Graves' disease (GD) and in smoking control subjects. Clin Exp Immunol 1997; 110: 292-295.

26. Hofbauer LC, Muhlberg T, Konig A, Heufelder G, Schworm HD, Heufelder AE. Soluble interleukin-1 receptor antagonist serum levels in smokers and non smokers with Graves' ophthalmopathy undergoing orbital radiotherapy. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2244-2257.

27. DeGroot LJ, Gorman CA, Pinchera A, Bartalena L, Marocci C, Weirsinga WM, et al. Therapeutic controversies: radiation and Graves' ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 339-349.

28. Bartalena L, Marocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, et al. Relationship between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 73-78.

29. Tallestedt L, Lundell G, Torring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H, et al. Occurrence of ophthalmopathy after treatment of Graves' hyperthyroidism. N Engl J Med 1992; 326: 1733-1738.

30. Wiersinga WM. Preventing Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 121-122.

31. International agranulocytosis and aplastic anaemia study. Risk of agranulocytosis and aplastic anaemia in relation to the use of antithyroid drugs. BMJ 1988; 297: 262-265.

32. Anon. Drug-induced agranulocytosis. Drug Ther Bull 1997; 35: 49-52.

33. Tajiri J, Noguchi S, Murakami T, Murakami N. Antithyroid drug-induced agranulocytosis. The usefulness of routine white blood cell count monitoring. Arch Intern Med 1990; 150: 621-624.

34. Anon. Reminder: agranulocytosis with antithyroid drugs. Curr Probl Pharmacovigilance 1999; 25: 3.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: