Anestezia

Cu mai mult de 150 de ani in urma, William Morton a utilizat cu succes dietil eterul drept anestezic general.

Realizarile din domeniul anesteziei au facut posibila aplicarea multor tehnici chirurgicale noi, iar mortalitatea datorata in mod direct anesteziei este rara, la ora actuala. Realizarile cele mai recente au contribuit la scaderea importanta a morbiditatii datorata anesteziei si la cresterea calitatii actelor perioperatorii.

Metode

Desi anestezia cuprinde terapia intensiva si tratamentul cronic al durerii, recenzia noastra este limitata la succesele inregistrate de anestezie in chirurgie si obstetrica. Vom discuta teme despre care consideram, fiind in asentimentul colegilor nostri, ca sunt cel mai intens dezbatute de catre publicatiile internationale recente din domeniul anesteziei. Desi unele dintre realizari au o istorie lunga, ele reprezinta, fara exceptie, cistiguri recente ale practicii medicale.

Anestezia inhalatorie

Anestezicele volatile ramin cei mai uzuali agenti pentru mentinerea anesteziei dar, de la introducerea tiopentonei de sodiu, pentru inducerea anesteziei au fost utilizate substantele intravenoase. Inducerea prin agenti volatili este, adesea, lenta, agitata si neplacuta pentru pacient. Agentii volatili care prezentau caracteristici acceptabile pentru inducere au pierdut teren datorita efectelor lor secundare, dar gradul lor de popularitate a fost mult sporit de catre noul agent, sevofluran.1

 Realizari recente 

  • Noile anestezice inhalatorii permit o inducere rapida si placuta a anesteziei, precum si o revenire rapida, insotita de un efect minim de "mahmureala"
  • Tehnicile de infuzie tintit controlata au imbunatatit calitatea anesteziei totale intravenoase si au deschis drumul pentru anestezia automatizata in "bucla inchisa"
  • Un opioid unic, remifentanilul, permite realizarea unui control fin al analgeziei intraoperatorii, dar efectele sale dispar de indata ce inceteaza administrarea
  • Separarea stereoizomerilor a permis aparitia unor anestezice locale mai sigure
  • Epiduralele mobile cistiga rapid teren in clinicile de obstetrica, deoarece favorizeaza o mobilitate normala, neinsotita de dureri
  • Antagonistii receptorilor neurokinin de tip 1 dau sperante in ceea ce priveste imbunatatirea tratamentului gretii si vomei postoperatorii
  • Realizarile recente din domeniul aparaturii de specialitate au contribuit la reducerea problemelor intilnite in timpul anestezierii pacientilor ce prezinta cai aeriene "dificile"

Sevofluran

Desi a fost sintetizat pentru prima oara catre sfirsitul anilor ?60, doar in ultima vreme sevofluranul a fost disponibil in vederea folosirii pe scara larga. Din punct de vedere al structurii chimice este un metil propil eter care, datorita insolubilitatii sale crescute ? este de peste trei ori mai putin solubil in singe decit halotanul ?, determina atit o inducere, cit si o revenire rapida, alaturi de un control usor al gradului de profunzime a anesteziei.2 Solubilitatea scazuta a sevofluranului faciliteaza o instalare mai rapida a anesteziei, deoarece presiunea partiala a gazului in creier creste mai rapid decit in cazul agentilor mai vechi. In mod similar, atunci cind administrarea sevofluranului inceteaza, scaderea presiunii partiale a gazului din creier este la fel de abrupta, iar revenirea din anestezie este, de asemenea, mai rapida decit in cazul agentilor mai vechi. Important este ca sevofluranul nu irita caile respiratorii si, astfel, se asociaza cu o inducere rapida si placuta. Inducerea anesteziei cu ajutorul sevofluranului devine extrem de raspindita, mai ales in cazul copiilor; nu la fel stau lucrurile in ceea ce priveste efectul de mentinere a anesteziei cu ajutorul medicamentului in cauza, datorita costului ridicat si a aparitiei unui posibil metabolit nefrotoxic, compusul A, care se poate acumula in timpul anesteziei cu gaz intr-un circuit inchis de debit scazut. Exista, inca, dezbateri importante, legate de folosirea sevofluranului in timpul mentinerii, dar folosirea sa in circuite de debit scazut a fost interzisa in Statele Unite.3

Desfluran

Desfluranul a fost, de asemenea, descoperit catre sfirsitul anilor ?60, dar a fost introdus in practica medicala abia recent.4 Desi are proprietati fizice asemanatoare cu cele ale sevofluranului, desfluranul este iritant pentru caile respiratorii, iar atunci cind este folosit la copii, 50% pot prezenta semne de laringospasm.5 Totusi, atunci cind este utilizat pentru mentinerea anesteziei, desfluranul permite efectuarea unui control precis al profunzimii anesteziei6 si o revenire foarte rapida.7 Caracteristicele desfluranului ar putea fi exploatate deoarece poate fi folosit fara riscuri in circuitele de debit scazut, fapt ce determina costuri scazute.8

Xenon

Xenonul este un gaz inert, cu proprietati anestezice, dar pina recent costul sau era prohibitiv. Este foarte insolubil in plasma si, astfel, prezinta o viteza de actiune la inducere si revenire mai mare decit a oricarui alt agent volatil.9 Totusi, nu este suficient de puternic pentru a putea fi folosit singur, dar pe viitor ar putea inlocui oxidul nitros drept supliment al anesteziei generale; are proprietati analgezice, este mai putin solubil si nu este un gaz cu efect de sera (spre deosebire de oxidul nitros).10

Anestezia intravenoasa

Anestezia intravenoasa totala

Propofol

De la introducerea propofolului, in 1984, nu a aparut nici un alt anestezic intravenos mai nou. De remarcat ca au fost inregistrate succese semnificative in directia metodelor de administrare a propofolului pentru inducerea si mentinerea anesteziei fara folosirea agentilor volatili, procedura ce a fost denumita anestezie intravenoasa totala. Cei ce folosesc aceasta tehnica sustin existenta unei reveniri excelente si a unor incidente scazute in ceea ce priveste greata si voma postoperatorii, alaturi de inlaturarea potentialului de poluare daunatoare a mediului chirurgical.11 Un dezavantaj major al utilizarii propofolului a fost reprezentat de dificultatea de obtinere a concentratiei plasmatice dorite prin control manual al ratei de infuzie, deoarece pentru mentinerea corecta a concentratiei respective rata de infuzie trebuie modificata frecvent. In practica de zi cu zi, concentratia plasmatica rezultata poate varia aleator, determinind instabilitate hemodinamica sau anestezie superficiala.

Infuzia tintit controlata

Sistemele de control tintit al infuziei permit anestezistului sa obtina o anumita concentratie plasmatica, pe care softul din interiorul sistemului de pompare o realizeaza rapid si sigur prin monitorizarea ratei de perfuzie, in functie de ecuatii farmacocinetice complexe, dar clasice.12,13 Mai poate fi necesara efectuarea unor modificari in functie de semnele clinice, dar tehnica permite ca schimbarile ratei de perfuzie sa reflecte anumiti factori, cum sunt: starea pacientului, administrarea anterioara de propofol si durata infuziei (fig 1).

Daca va deveni disponibil un sistem sigur de monitorizare a profunzimii anesteziei, atunci va fi posibil sa "se inchida bucla" si sa se obtina o anestezie virtual automatizata, prin control feedback al unui sistem de infuzie tintit controlata. In aceasta directie, au fost efectuate multe cercetari, in ideea de a se imagina un dispozitiv care va arata cu precizie daca un pacient paralizat este sau nu anesteziat. Din nefericire, semnele clinice autonome nu detecteaza intotdeauna un pacient constient, mai ales in prezenta medicatiei ce afecteaza semnele respective, precum b -blocantele. Cercetarile recente s-au concentrat asupra interpretarilor electroencefalografiilor, dar cele mai multe dintre ele nu sunt credibile sau sunt prea complexe. Indicele potentialului evocat auditiv ? o variabila numerica unica, derivata din potentialul evocat auditiv ? a prezentat modificari importante, care ar putea detecta, cu siguranta, starea de constienta.15,16 Au fost descrise sisteme prototip cu bucla inchisa, care folosesc indicele potentialului evocat auditiv, pentru a aprecia efectul propofolului administrat prin infuzie tintit controlata.17

Remifentanil

Remifentanilul este un opioid de sinteza nou, adaptat intr-o maniera ideala pentru realizarea infuziei in timpul anesteziei (adesea, cu ajutorul unui sistem de infuzie tintit controlata). Spre deosebire de alti opioizi, remifentanilul contine in structura sa un metil ester care favorizeaza un metabolism extrahepatic nesaturabil, realizat rapid de esteraze nespecifice din singe si din tesuturi.18 Mai semnificativ este faptul ca timpul de semiviata terminala a remifentanilului este mai scurt de 10 minute si, spre deosebire de alti opioizi, acesta nu este afectat de durata infuziei (fig 2).19 Locul remifentanilului in anestezie nu a fost, inca, pe deplin stabilit. Criticile se indreapta spre lipsa analgeziei postoperatorii in cazul folosirii remifentanilului, dar el este, deja, utilizat pe scara larga in timpul neuroanesteziei si este posibil sa prezinte avantaje semnificative si in alte arii, precum anestezia cardiaca sau cea cardiovasculara.

Anestezicele locale

Bupivacaina

In multe tari, bupivacaina este anestezicul local folosit cel mai des pentru combaterea durerii perioperatorii si postoperatorii. Instalarea anesteziei este rapida (minute), dar durata ei este lunga, uneori chiar de citeva ore, variind in functie de doza si de modul de administrare. La fel ca toate anestezicele locale, bupivacaina poate determina toxicitate la nivel cardiovascular si al sistemului nervos central, daca intravenos este administrata gresit sau daca este folosita in doza excesiva, prin administrarea ei concomitenta, si pe alte cai.20,21

sinteze2-1.jpg (16041 bytes)
Fig 1 Concentratiile serice de propofol si debitele de infuzie realizate de sistemele de infuzie tintit controlate.
Preluata din Gepts,14 cu acordul Blackwell Science.

Molecula de bupivacaina prezinta stereoizomerie, iar studii recente, care comparau cei doi enantiomeri, au aratat ca in cazul utilizarii bupivacainei-R(+) probabilitatea de a determina gradul de toxicitate cardiovasculara pe inima de iepure este de trei-patu ori mai mare decit atunci cind se intrebuinteaza S(-)-bupivacaina.22 Studiile efectuate pe oaie au evidentiat existenta unui prag mai ridicat pentru convulsii in cazul formei S(-).23 La om au fost demonstrate mai putine perturbari cardiovasculare prin folosirea formei S(-).24 Aceasta siguranta sporita nu este pe masura eficientei deoarece s-a demonstrat ca S(-)-bupivacaina administrata extradural sau pentru blocarea plexului brahial este cel putin la fel de buna ca si compusul racemic RS-bupivacaina.25,26 In scurt timp este posibil ca bupivacaina sa fie disponibila pe scara larga, ea reprezentind, probabil, un pas important in ceea ce priveste siguranta utilizarii ei pentru pacient.

sinteze2-2.jpg (17349 bytes)
Fig 2 Modificarile semivietii plasmatice in functie de durata infuziei. Durata semivietii plasmatice a tuturor opioidelor folosite in
mod curent se mareste pe masura ce creste timpul de infuzie (acest lucru nu se intimpla in cazul remifentanilului).
Preluat din Egan,16 cu acordul Clinical Pharmacokinetics.

Ropivacaina

Ropivacaina este un anestezic local nou, cu o structura similara bupivacainei, dar preparata doar sub forma de izomer S(-) pur.27 Anestezia determinata este similara cu cea a bupivacainei, dar toxicitatea exercitata asupra sistemului nervos central si a celui cardiovascular, in cazul omului, este inferioara celei a RS-bupivacainei.28 In timpul desfasurarii unor studii clinice, unii pacienti au primit, accidental, doze mari de ropivacaina intravenos, dar la nici unul dintre ei nu s-a inregistrat un nivel semnificativ de toxicitate sistemica.29 In plus, s-a sustinut ca ropivacaina determina separatie motorie mai mare atunci cind se foloseste calea de administrare epidurala,30 permitind obtinerea unei bune analgezii, cu un blocaj motor mai putin intens decit in cazul bupivacainei.

Epiduralele mobile

Un succes important al anesteziei in domeniul obstetricii l-a constituit introducerea epiduralelor mobile.31 Pentru a produce anestezie adecvata, epiduralele traditionale necesita utilizarea anestezicelor locale in concentratii care sa determine o blocada motoneuronala semnificativa si imobilitate ulterioara. Din contra, tehnicile mobile presupun, de obicei, administrarea unui amestec format dintr-o concentratie foarte scazuta de anestezic local, impreuna cu un opioid de tipul fentanilului. Concentratia mica de anestezic local minimizeaza blocajul motor, in timp ce opioidul actioneaza asupra receptorilor opioizi din sistemul nervos central pentru a creste analgezia. Mobilitatea astfel prezervata este, de obicei, suficienta pentru a-i permite pacientului deplasarea fara dureri, atit de frecventa la femeie in timpul travaliului.32 S-a sugerat ca imobilitatea si atonia produse de epiduralele traditionale pot sa intirzie evolutia travaliului si sa determine rate crescute de nastere instrumentala sau cezariene, o parere sustinuta de o recenzie recenta foarte elaborata si sistematizata.33 Sunt in curs de desfasurare o serie de studii multicentrice, cu esantionare aleatoare, de mare amploare, prin care se urmareste compararea epiduralelelor mobile cu cele conventionale din acest punct de vedere. In momentul de fata, epiduralele mobile sunt rareori efectuate in afara centrelor mari, deoarece personalul medical din obstetrica necesita exercitiu. Daca se inregistreaza efecte benefice asupra numarului de nasteri naturale ne putem astepta, totusi, ca epiduralele mobile sa capete o utilizare mai frecventa.

Amestecuri similare de anestezic local in concentratie mica si de opioid au fost utilizate recent in epiduralele pentru controlul durerii postoperatorii, permitind o mobilizare mai rapida si mai buna, precum si o satisfactie mai mare din partea pacientului. In ciuda beneficiilor mentionate, folosirea acestei tehnici este, de asemenea, limitata deoarece existenta unui serviciu pentru epidurale intr-o clinica de chirurgie generala necesita sprijin din parte unei echipe specializate in tratamentul durerii acute.

Varsatura postoperatorie

Greata postoperatorie si varsatura ramin aspecte importante ale morbiditatii intilnite dupa anestezia generala, iar antagonistii de 5-HT3 s-au dovedit a fi cel putin la fel de eficienti ca si antiemeticele clasice, dar mult mai avantajosi din punct de vedere al efectelor secundare.34,35 Cu toate acestea, greata postoperatorie si voma ramin o problema, iar studiile aflate in curs de desfasurare investigheaza eficienta unei terapii combinate (blocarea a mai mult de un tip de receptor) si activitatea unor noi antagonisti ai receptorului neurokinin de tip 1. Studiile preliminare asupra antagonistilor receptorului neurokinin de tip 1 sunt promitatoare.36

Echipamentul

Masca laringeala

Unul dintre succesele cele mai semnificative, inregistrate in ultimii ani in domeniul anesteziei, este reprezentat de masca laringeala. Dispozitivul poate fi introdus fara ajutorul unui laringoscop, ofera avantajul ca anestezistul sa nu aiba miinile ocupate si realizeaza o acoperire destul de etansa a orificiului laringeal proximal pentru a se putea realiza o ventilatie la presiune pozitiva. Intrucit este usor de folosit, dispozitivul faciliteaza anestezierea concomitenta a mai multor pacienti. De la introducerea sa in arsenalul dispozitivelor de inducere a anesteziei, specialistii au imaginat metode de folosire a mastii laringeale in vederea facilitarii intubarii traheale, fie prin trecerea oarba a unui tub endotraheal printr-o masca laringeala corect pozitionata sau prin folosirea ei ca ghid pentru trecerea unui laringoscop cu fibra optica.37 Astfel de tehnici sunt nepretuite in cazul pacientilor greu de intubat cu ajutorul laringoscopiei directe (o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in anestezie), asa dupa cum cercetarile arata ca rata de pozitionari bune ale mastii laringeale la pacienti cu anomalii ale cailor aeriene este de cel putin 97%.38

Totusi, astfel de metode sunt dificile si numai tuburile endotraheale subtiri pot fi plasate pe aceasta cale. Recent a fost descrisa o masca laringeala care permite plasarea oarba, cu succes, a tuburilor endotraheale cu un diametru de pina la 8 mm, tuburi care sunt utilizate in mod frecvent pentru intubarea adultilor.39 Dispozitivul ar trebui sa previna multe dintre cazurile de intubare nereusita sau, in orice caz, sa realizeze o zona de siguranta prin posibilitatea de a lasa oxigenarea continua in timp ce se incearca o noua intubare.

Laringoscopul McCoy>

Laringoscopul McCoy este un ajutor recent oferit intubatiilor dificile.40 Are forma unui laringoscop MacIntosh standard, dar are un virf agatat de lama, care poate fi actionat de o pirghie tinuta in palma. Folosirea virfului a imbunatatit vizualizarea laringelui la multe dintre laringoscopiile dificile41 si, drept urmare, laringoscopul McCoy a devenit popular.

Interese competitive: Lui DJR i-a fost acordata o indemnizatie pentru participarea la mai multe conferinte si a primit de la GlaxoWellcome (producatorul remifentanilului) diurne pentru conferintele sustinute.

Recent advances - Anaesthesia
BMJ 1999;319: 557-60

University Department of Anaesthezia, university of Leicester, Leicester Royal Infirmary, Leicester LE1 5WW
Andrew J Fox, lecturer
David J Rowbotham, professor

Correspondance to: D J Rowbotham David.Rowbotham@leicester.ac.uk

1. Paris ST, Cafferkey M, Tarling M, Hancock P, Yate PM, Flynn PJ. Comparison of sevoflurane and halothane for outpatient dental anaesthesia in children. Br J Anaesth 1997; 79: 280-284.

2. Biebyck JF, Eger EI. New inhaled anaesthetics. Anesthesiology 1994; 80: 906-922.

3. Smith I, Nathanson M, White PF. Sevoflurane-a long-awaited volatile anaesthetic. Br J Anaesth 1996; 76: 435-445.

4. Jones RM, Cashman JN, Mant TGK. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new fluorinated inhalational anaesthetic, desflurane(I-653), in volunteers. Br J Anaesth 1990; 64: 3-6.

5. Zwass MS, Fisher DM, Wellborn LG, Cot CJ, Davis PJ, Dinner M, et al. Induction and maintenance characteristics of anaesthesia with desflurane and nitrous oxide in infants and children. Anesthesiology 1992; 76: 373-378.

6. Patel SS, Goa KL. Desflurane-a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its efficacy in general anaesthesia. Drugs 1995; 50: 742-767.

7. Ghouri AF, Bodner M, White PF. Recovery profile after desflurane-nitrous oxide versus isoflurane-nitrous oxide in outpatients. Anesthesiology 1991; 74: 419-424.

8. Lee DJH, Robinson DL, Soni N. Efficiency of a circle system for short surgical cases: comparison of desflurane with isoflurane. Br J Anaesth 1996; 76: 780-782.

9. Goto T, Saito H, Shinkai M, Nakata Y, Ichinose F, Morita S. Xenon provides faster emergence from anaesthesia than does nitrous oxide-sevoflurane or nitrous oxide-isoflurane. Anesthesiology 1997; 86: 1273-1278.

10.Petersen-Felix S, Luginbòhl M, Schnider TW, Curatolo M, Arendt-Nielsen L, Zbinden AM. Comparison of the analgesic potency of xenon and nitrous oxide in humans evaluated by experimental pain. Br J Anaesth 1998; 81: 742-747.

11.Mirakhur RK, Morgan M. Intravenous anaesthesia: a step forward. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 1-3.

12.Gray JM, Kenny GNC. Development of the technology for `Diprifusor' TCI systems. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 22-27.

13.Russell D, Wilkes MP, Hunter SC, Glen JB, Hutton P, Kenny GNC. Manual compared with target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 1995; 75: 562-566.

14.Gepts E. Pharmacokinetic concepts. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 4-12.

15.Mantzaridis H, Kenny GNC. Auditory evoked potential index: a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia. Anaesthesia 1997; 52: 1030-1036.

16.Doi M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GNC. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anaesthesia: comparison of bispectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potential index. Br J Anaesth 1997; 78: 180-184.

17.Kenny GNC, McFadzean W, Mantzaridis H, Fisher AC. Closed-loop control of anaesthesia. Anesthesiology 1992; 77: A328.

18.Egan TD. Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin Pharmacokinet 1995; 29: 80-92.

19.Thompson JP, Rowbotham DJ. Remifentanil-an opioid for the 21st century. Br J Anaesth 1996; 76: 341-343.

20.Albright GA. Cardiac arrest following regional anaesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology 1979; 51: 285-287.

21.Rosenberg PH, Kalso EA, Tuominen MK, Linden HB. Acute bupivacaine toxicity as a result of venous leakage under the tourniquet cuff during a Bier block. Anesthesiology 1983; 58: 95-98.

22.Mazoit JX, Boico O, Samii K. Myocardial uptake of bupivacaine: pharmacokinetics and pharmacodynamics of bupivacaine enantiomers in the isolated perfused rabbit heart. Anesth Analg 1993; 77: 477-482.

23.Mather LE, Huang YF, Veering BT, Pryor M. Comparative toxicity of bupivacaine and S(-)-bupivacaine in sheep: clinical implications. 11th World Congress abstract book. Anesthesiology 1996; 137: F135.

24.Gristwood R, Bardsley H, Dickens J. Reduced cardiotoxicity of S(-)-bupivacaine compared with racemic bupivacaine (marcaine): new clinical evidence. Expert Opinion Invest Drugs 1994; 3: 1209-1212.

25.Cox CR, Faccenda KA, Gilhooly C, Bannister J, Scott NB, Morrison LMM. Extradural S(-)-bupivacaine: comparison with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth 1998; 80: 289-293.

26.Cox CR, Checketts MR, Mackenzie N, Scott NB, Bannister J. Comparison of S(-)-bupivacaine with racemic (RS)-bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1998; 80: 594-598.

27.McClure JH. Ropivacaine. A review article. Br J Anaesth 1996; 76: 300-307.

28.Knudsen K, Beckman Suurkòla M, Bloomberg S, Sjøvall J, Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of intravenous infusion of ropivacaine, bupivacaine and placebo in healthy volunteers. Br J Anaesth 1997; 78: 507-514.

29.Morton CP, Bloomfield S, Magnusson A, Jozwiak H, McClure JH. Ropivacaine 0.75% for extradural anaesthesia in elective caesarean section: an open clinical and pharmacokinetic study in mother and neonate. Br J Anaesth 1997; 79: 3-8.

30.Brockway MS, Bannister J, McClure JH, McKeown DH, Wildsmith JAW. Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. Br J Anaesth 1991; 66: 31-37.

31.Elton CD, Ali P, Mushambi MC. "Walking extradurals" in labour: a step forward? Br J Anaesth 1997; 79: 551-554.

32.Collis RE, Davies DWL, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345: 1413-1416.

33.Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: Cochrane Library. Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software , 1999.

34.Shende D, Mandal NG. Efficacy of ondansetron and metoclopramide for preventing postoperative emesis following strabismus surgery in children. Anaesthesia 1997; 52: 489-500.

35.Capouet V, De Pauw C, Vernet B, Ivens D, Derijcke V, Versichelen L, et al. Single dose i.v. tropisetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting after gynaecological surgery. Br J Anaesth 1996; 76: 54-60.

36.Diemunsch P, Schoeffler P, Bryssine B, Cheli-Muller LE, Lees J, McQuade BA, et al. Antiemetic activity of the NK1 receptor antagonist GR205171 in the treatment of established postoperative nausea and vomiting after major gynaecological surgery. Br J Anaesth 1999; 82: 274-276.

37.Benumof JL. Use of the LMA to facilitate fiberscope-aided tracheal intubation. Anesth Analg 1992; 74: 313-314.

38.Silk JM, Hill HM, Calder I. Difficult intubation and the laryngeal mask. Eur J Anaesthesiol 1991; 4: 47-51.

39.Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A. The intubating laryngeal mask. I: development of a new device for intubation of the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 699-703.

40.McCoy EP, Mirakhur RK. The levering laryngoscope. Anaesthesia 1993; 48: 516-519.

41.Tuckey JP, Cook TM, Render CA. An evaluation of the levering laryngoscope. Anaesthesia 1996; 51: 71-73.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Bogdan NEAGU
Autor: