Analiza ecologica a diferentelor etnice inregistrate in relatia dintre tuberculoza si saracie

Rezumat
Obiectiv

Sa examineze efectul apartenentei etnice asupra relatiei dintre tuberculoza si saracie

Protocol de studiu:

Studiu ecologic prospectiv, prin care incidenta tuberculozei in rindul populatiei albe si sud-asiatice din 39 de subscriptii electorale din Birmingham este comparata cu indicii etnici specifici de saracie

Localizare:

Birmingham, 1989-1993

Subiecti:

1516 cazuri de tuberculoza diagnosticate

 Mesaje cheie 

  • Studiile anterioare, realizate in Marea Britanie, nu au fost in masura sa separe efectele saraciei si ale apartenentei etnice asupra incidentei tuberculozei
  • La nivelul populatiei albe a fost descoperita o corelatie strinsa intre indicatorii saraciei si tuberculoza
  • Nu a fost descoperita nici o relatie intre indicatorii saraciei si tuberculoza, la populatia asiatica
  • Singurul indicator al saraciei, asociat in mod independent cu tuberculoza, la nivelul populatiei albe, a fost suprapopularea
  • Se inregistreaza o pondere ridicata a tuberculozei in rindul populatiei asiatice si se pare ca factorii cauzali sunt diferiti pentru acest grup etnic, comparativ cu populatia alba

Principalii parametri masurati:

Ratele de tuberculoza si de masurare a saraciei

Rezultate:

Analiza unei singure variabile a evidentiat faptul ca incidenta tuberculozei la nivelul intregii populatii este corelata semnificativ cu mai multi indici de saracie (P<0,01) si cu proportia segmentului de populatie de origine sud-asiatica (P<0,01). Toate covariabilele legate de nivelul de saracie au fost asociate pozitiv una cu cealalta, dar atunci cind s-a folosit regresia multipla, nivelul mai ridicat de suprapopulare a fost asociat independent cu ratele de tuberculoza. Pentru populatia alba, suprapopularea a fost asociata cu ratele de tuberculoza independent de alte variabile (P=0,0036). Nici analizele unei singure variabile, nici cele ale mai multor parametrii nu au gasit vreo corelatie cu saracia in rindul populatiei de origine sud-asiatica.

Concluzii:>

Saracia este asociata semnificativ cu tuberculoza la nivelul populatiei albe, insa in cadrul comunitatii asiatice nu exista o astfel de relatie. Rezultatele arata ca, in functie de structura grupului etnic, vor exista diferente atit in ceea ce priveste factorii ce reprezinta cauzele, cit si potentialele interventii.

Introducere

Tuberculoza a fost asociata cu saracia inca din secolul 19.1 In Anglia si in Tara Galilor, ratele de tuberculoza facute publice au scazut substantial in cursul acestui secol,2 simultan cu imbunatatirea conditiilor de viata si a tratamentului. Totusi, incepind cu anii 1960, ritmul de scadere a ratelor a incetinit, datorita cresterii numarului de cazuri inregistrate in rindul emigrantilor ce proveneau din tari cu o prevalenta ridicata a maladiei.2 Cele sase studii de urmarire realizate, la nivel national, in intervalul 1965 ? 1993, au evidentiat faptul ca proportia cazurilor de tuberculoza semnalate in Marea Britanie a crescut succesiv, la 41%, in rindul populatiei de origine sud-asiatica (desemnata, in articolul de fata, prin termenul "asiatici"), dar a scazut la 44%, la populatia alba.3

Studiile ecologice recente, realizate la Liverpool, precum si la nivelul populatiei virstnice din Leeds, sugereaza ca tuberculoza este asociata cu diferiti indici de saracie.4,5 Totusi, nici unul dintre studiile respective nu a fost in masura sa analizeze corelatia respectiva pe grupuri etnice. Este dificil sa se faca o departajare intre efectele pe care le exercita saracia si apartenenta la o anumita minoritate etnica asupra incidentei tuberculozei,6 dar acest lucru merita incercat. Epidemiologia tuberculozei difera cosiderabil, in functie de apartenenta etnica. Populatia asiatica contacteaza boala pentru prima data in special de la persoanele infectate din cadrul aceleeasi comunitati sau in cursul vizitarii subcontinentului indian;7 la populatia alba, in schimb, se manifesta o reactivare a infectiei endogene latente.8 Aceasta distinctie se reflecta in diferentele inregistrate la nivelul grupurilor etnice sub aspectul atit al distributiei cazurilor in functie de virsta, cit si al tipului de boala. In studiul national realizat in 1988, 55% din populatia alba care a contactat boala avea peste 55 de ani, in comparatie cu numai 16% din populatia de origine asiatica. De asemenea, 16% din pacientii albi prezentau numai tuberculoza non-respiratorie, in comparatie cu 36% din bolnavii de origine asiatica.9 Intr-adevar, virsta este un factor de risc important, ce influenteaza amplitudinea morbiditatii prin tuberculoza la nivelul intregii populatii,10 insa distributia pe categorii de virsta a populatiei inclusa in cele doua grupuri etnice difera in mod considerabil. De aceea, nu este prudent sa se considere ca factorii sociali ce influenteaza incidenta tuberculozei in cadrul unui grup etnic vor avea acelasi efect si in cadrul celuilalt grup etnic. Am incercat sa descoperim daca legatura dintre tuberculoza si saracie ramine valabila pentru intreaga populatie din Birmingham, ca si pentru populatia alba si cea de origine asiatica luate separat, ca grupuri etnice distincte.

Metode

Am obtinut detalii referitoare la cazurile de tuberculoza cunoscute (exceptind chimioprofilaxia) din registrul cazurilor de tuberculoza inregistrate in orasul Birmingham, in intervalul 1989-1993. Pacientilor li se cere sa indice grupul etnic din care fac parte (asiatici, albi, negri din Caraibe sau alta origine), aspect care este notat in registrul bolnavilor de tuberculoza de catre personalul medical al spitalului de boli toracice din Birmingham. Centrul electoral de rezidenta este obtinut din adresa de domiciliu inregistrata.

Am luat ca baza de referinta datele oferite de recensamintul din 1991, pentru a le putea folosi la calcularea ratelor medii anuale de notificare, la 100 000 de persoane, pentru fiecare grup etnic din cele 39 de districte electorale din Birmingham. Am adaugat 0,5 la numarul de cazuri de tuberculoza pentru fiecare district, in scopul de a reduce erorile asociate cu zero cazuri. Datele oferite de recensamint au fost utilizate si pentru obtinerea urmatorilor indici de saracie: proportia familiilor cu mai mult de 1,5 persoane per incapere; proportia familiilor cu mai mult de o persoana per incapere; proportia rezidentilor in familiile cu mai mult de 1,5 persoane intr-o incapere; proportia locuintelor nelocuite de propietar; proportia rezidentilor in locuintele fara incalzire centrala; proportia familiilor fara automobil; proportia rezidentilor in familiile care nu detin un automobil; proportia rezidentilor someri. Aceste covariabile au fost calculate separat pentru rezidentii albi, pentru cei de origine asiatica, precum si pentru gospodariile in care capul familiei era alb sau de origine asiatica. Alte variabile folosite au fost scorul Townsend (derivat din patru variabile),11 iar pentru analiza incidentei tuberculozei la nivelul intregii populatii s-a utilizat proportia populatiei de origine asiatica.

Am folosit profilele Box-Cox12 pentru a evalua oportunitatea transformarii ratelor obtinute. In toate cazurile s-a considerat adecvata utilizarea transformarii prin radacina patrata. Districtele au fost analizate in functie de populatia fiecaruia. Pentru regresiile care vizau numai asiatici sau albi a fost luata in considerare numai populatia asiatica si, respectiv, cea alba, din districtul respectiv. Am folosit software-ul S-plus pentru regresia liniara multi-greutate a radacinilor patrate ale ratelor de tuberculoza fata de verificarea validitatii modelului cu ajutorul variabilelor de predictie si a diagnosticului (folosind marimi reziduale).13

Rezultate

In timpul perioadei de studiu, in Birmingham s-au inregistrat 1 516 cazuri de tuberculoza, dintre care 995 (66%), in rindul asiaticilor si 332 (22%), in rindul populatiei albe. Ratele de inregistrare brute anuale au fost de 153/100 000 locuitori, pentru populatia de origine asiatica si, respectiv, de 8,8/100 000, pentru populatia alba (deci o diferenta de 17 ori). Tabelul 1 prezinta distributia pe virste in cadrul celor doua grupuri etnice.

Analiza intregii populatii

In analizele cu o singura variabila, toate cele 10 variabile (cu doua exceptii) au fost asociate pozitiv cu tuberculoza (P<0,01 in fiecare caz). Exceptiile au fost reprezentate de proportia familiilor ce nu dispuneau de propria lor locuinta (P=0,09) si de proportia rezidentilor ale caror imobile nu beneficiau de incalzire centrala (P=0,069). Oricum, toate variabilele respective au fost corelate pozitiv. In regresia multipla, singurii parametri asociati independent cu tuberculoza au fost cele doua variabile de suprapopulare. Variabilele respective erau ele insele dependente. Tabelul 2 prezinta trei modele de suprapopulare (modelele (a)-(c)). Modelul (c) arata ca atunci cind ambele variabile de suprapopulare sunt intercorelate, una dintre ele prezinta un coeficient negativ care il compenseaza partial pe al celeilalte. Pe ansamblu, modelele indica existenta unei corelatii pozitive cu nivelul ridicat al suprapopularii (fig 1). Proportia rezidentilor asiatici nu a fost asociata independent cu tuberculoza (tabelul 2(d)).

Cu toate acestea, diferentele inregistrate la nivelul comunitatilor alba si asiatica, in ceea ce priveste ratele de tuberculoza si indicii de saracie, prezentate in tabelul 3 si in figura 2, au pus sub semnul intrebarii validitatea unor asemenea analize grupate. In mod specific, relatia dintre saracie si tuberculoza, la nivel individual, poate fi confundata cu apartenenta etnica. Figura 3 arata ca nivelul suprapopularii este strins corelat cu proportia populatiei de origine asiatica.

Analiza pe grupuri etnice

Figura 2 prezinta ratele de tuberculoza calculate pentru proportia gospodariilor care numara mai mult de 1,5 persoane intr-o incapere, din rindul populatiilor alba si de origine asiatica. La analizele cu o singura variabila, pentru rezidentii albi singurele variabile asociate semnificativ cu incidenta tuberculozei au fost proportia famillilor cu mai mult de 1,5 persoane intr-o camera (P=0,0036) si proportia rezidentilor in asemenea gospodarii (P=0,0085). Ambele au fost asociate pozitiv cu incidenta crescuta a tuberculozei. La analizele de regresie multipla, singura variabila asociata independent cu tuberculoza a fost proportia familiilor cu mai mult de 1,5 persoane intr-o incapere. Parametrul de regresie exprimat a fost 2,63 (SE 0,85).

Tabelul 1 Cazurile de tuberculoza in functie de grupul etnic si de categoria de varsta

Varsta(ani) Numar (%) de cazuri
Populatia alba Populatia asiatica
0-15  39 (12) 101 (10)
16-34  54 (16) 379 (38)
35-64 132 (40) 386 (39)
 >65 107 (32) 129 (13)
latal 332 995

Tabelul 2 Parametri estimati (SE) ai suprapopularii si proportia rezidentilor asiatici pentru intreaga populatie, in functie de patru modele de regresie

  Model de regresie
(a) (b) (c) (d)
Indicalar 2.58 (0.46)  2.12 (0.60) 3.69 (0.64) 3.85 (0.68)
% familii cu >1,5 persoane/camera 2.33 (0.34)  - 5.45 (1.38) 5.18 (1.44)
% familii cu >o persoana/camera  - 0.603 (0.11)  -0.91 (0.39)  -1.02 (0.42)
% rezidenti asiatici  -  -  -  0.04 (0.055)

orig1-1.gif (20106 bytes)
Fig 1 Relatia dintre incidenta tuberculozei si suprapopulare, la nivelul intregii populatii. Fiecare punct reprezinta un district electoral.

Tabelul 3 Valorile medii ale incidentei tuberculozei si covariabile selectate in 39 de districte eleclarale in functie de grupul etnic si populatia latala

  Populatie alba Populatie asiatica Populatie latala
Incidenta anuala /100000 7.90 110.1 13.76
% familii cu >1,5 persoane/camera 0.32 3.7 0.40
% someri 12 16 14
% familii fara aulamobil 44 24 44
% locuinte neocupate de proprietar 40 18 42

orig1-2.gif (18973 bytes)
Fig 2 Relatia dintre incidenta tuberculozei si suprapopulare, in functie de grupul etnic.
Cifrele reprezinta mediile anuale, iar fiecare punct reprezinta un district electoral.

orig1-3.gif (16703 bytes)
Fig 3 Relatia dintre suprapopulare si procentul populatiei rezidente de origine etnica asiatica. Fiecare punct reprezinta un district electoral.

Pentru populatia asiatica, nici una dintre variabile nu a fost asociata semnificativ cu incidenta tuberculozei. De exemplu, proportia gospodariilor cu mai mult de 1,5 persoane intr-o camera a avut un coeficient de corelare de 0,433 (P=0,18, SE 0,313). Singura variabila cu semnificatie statistica a fost proportia familiilor ce nu dispuneau de propria lor locuinta, ce a fost asociata pozitiv marginal (coeficient de asociere estimat 0,186, SE 0,098, P=0,067).

Discutii

Am gasit asocieri semnificative intre semnele de saracie si incidenta tuberculozei in ceea ce priveste populatia alba, dar nu si cea de origine asiatica. Aceasta conduce la concluzia ca asocierea dintre saracie si tuberculoza, demonstrata anterior,4,5 nu poate fi generalizata la nivelul grupurilor etnice, altele decit cel alb, in care in prezent se inregistreaza mai mult de jumatate din cazurile de tuberculoza din Marea Britanie.3

Studiul nostru sugereaza doua explicatii posibile ale asocierii cu saracia, descoperite in urma studiilor anterioare, care nu au facut o separare pe grupuri etnice nici a factorului de predictie (saracia), nici a rezultantei (tuberculoza). Prima explicatie este aceea ca asocierea descoperita la nivelul intregii populatii (confirmata prin studiul nostru) poate sa reflecte relatia dintre saracie si tuberculoza, existenta in rindul populatiei albe. Atit studiul din Liverpool,4 cit si cel din Leeds,5 au fost realizate pe loturi de populatii, cel mai probabil, in majoritate alba: Liverpool are un procent de populatie etnica minoritara relativ redus, in special cea de origine sud-asiatica,4 iar minoritatile etnice sunt, foarte probabil, nereprezentative pentru populatia virstnica studiata in orasul Leeds. Explicatia corespunde concluziei potrivit careia efectul cresterii nivelului de saracie asupra incidentei tuberculozei este mai mare in zonele cu un numar mic de emigranti decit in zonele cu proportii mari de emigranti.14

Cea de-a doua explicatie posibila este aceea ca semnele de saracie si proportia populatiei de origine asiatica sunt confundate, la nivel ecologic, deoarece minoritatile etnice traiesc, in general, in zone cu un nivel economic mai scazut. Variabilele respective sunt, de aceea, imposibil de separat fara a se folosi datele referitoare la grupurile etnice. Aceasta situatie este, cu siguranta, valabila pentru orasul Birmingham (fig 3) si pentru Londra.15 Concluzia corespunde cu rezultatele a doua studii ecologice ce au analizat evolutia tuberculozei: un studiu efectuat in toate districtele din Anglia si in Tara Galilor a descoperit ca, in timp ce 29% din cazuri au fost observate in 10% din districtele cu cel mai ridicat scor Jarman, 33% din cazuri au fost observate in districtele cu cea mai mare proportie de rezidenti etnici minoritari.16 Un studiu care a analizat populatia caracteristica periferiei orasului Londra a gasit corelatii semnificative statistic atit cu proportia de emigranti, cit si cu suprapopularea, dar nici o asociere independenta cu somajul si cu clasa sociala.17

Erori potentiale si confuzii

Este bine sa se manifeste multa precautie atunci cind se trag concluziile, in cadrul studiilor ecologice, in ceea ce priveste cauzele, deoarece este posibil ca datorita unor confuzii si modificarii efectelor, ele sa nu reflecte in mod adecvat asocierea la nivel individual.18 In plus, analizele corelatiilor se bazeaza pe estimari ale ratelor tuberculozei din fiecare district. Desi in studiul de fata au fost analizate de patru ori mai multe cazuri dacit in studiul din Liverpool si de 15 ori mai multe decit in cel din Leeds, unele dintre ratele etnice specifice pentru anumite districte se bazeaza pe un numar mai mic de cazuri. Este foarte probabil ca acuratetea ratelor sa depinda de dimensiunea populatiilor studiate. Am incercat sa rezolvam acest aspect facind observatii individuale in functie de dimensiunea populatiei, desi o analiza nediferentiata a dus la obtinerea unor rezultate similare.

Absenta oricarei asocieri intre saracie si tuberculoza, la populatia de origine asiatica, analizata in studiul nostru, este in mica masura datorata dimensiunii grupului de populatie analizat (au fost de trei ori mai multi pacienti asiatici decit albi) sau insuficientei variabilitati la nivelul structurii populatiilor asiatice din diferite districte. Desi este posibil ca indicii de saracie utilizati sa nu fie aplicabili pentru compararea grupurilor etnice, este neverosimil ca nici unul dintre cei 10 indici pe care i-am utilizat sa nu reprezinte variabile valide privind saracia, la nivelul populatiei de origine asiatica. De aceea, este probabil sa existe alti factori care sa explice variatiile incidentei tuberculozei in grupul mentionat. Noi sugeram ca un factor cheie ar fi posibilitatea foarte mare a contactului apropiat cu un caz diagnosticat. Aceasta ipoteza este sustinuta de observatia ca 20% din cazurile de tuberculoza au aparut intr-un interval de 12 luni de la vizitarea subcontinentului indian.7 Intr-adevar, posibilitatea unui bolnav de a-si permite o asemenea vizita poate crea confuzie asupra relatiei dintre tuberculoza si saracie.

Un rezultat neasteptat al analizei mai multor varibile a fost acela ca suprapopularea a reprezentat singurul factor asociat cu incidenta crescuta a tuberculozei in rindul populatiei albe, independent de alte variabile. Daca la nivelul populatiei albe tuberculoza survine, de obicei, prin reactivarea infectiei latente, atunci nu este evident mecanismul unei relatii de tip cauza-efect cu suprapopularea. Este posibil ca, din cauza interactiunilor dintre variabile, regresia multipla la nivel ecologic sa nu fie demna de incredere sau suprapopularea sa fie un marker al unui alt factor, pe care nu il putem masura, cum ar fi, de pilda, regimul alimentar ori educatia.

Implicatii

Rezultatele noastre sustin concluzia ca factorii sociali, precum saracia, care influenteaza posibilitatea aparitiei (mai ales prin reactivare) tuberculozei la populatia alba, sunt, foarte probabil, diferiti de cei care influenteaza riscul de a contacta boala (mai ales prin infectie), la populatia de origine asiatica.19 Este nevoie de cercetari suplimentare, inclusiv de un studiu de tip caz-control, pentru a separa efectele ce produc confuzii (ale saraciei, apartenentei etnice si virstei) la nivel individual. In plus, in studiul mecanismului de transmitere a bolii in cadrul si intre grupurile etnice pot fi utilizate cele mai recente rezultate obtinute din analiza ADN specific bacteriei Mycobacterium tuberculosis.20 In acelasi timp, deoarece incidenta bolii este de 25 de ori mai mare la populatia de origine asiatica fata de cea alba (iar aceasta inegalitate se adinceste),3 ramine ca un obiectiv prioritar prevenirea unor noi imbolnaviri in rindul populatiei de origine asiatica prin educatie,21 vaccinare,22 precum si prin stabilirea prompta a diagnosticului si tratamentului pentru cazurile depistate.23

Multumim Dr John Innes si personalului medical al spitalului de boli toracice din Birmingham, pentru munca lor de completare a registrului de tuberculoza din Birmingham.

Au contribuit: JIH a contribuit la formularea principalelor ipoteze ale studiului si a coordonat protocolul de studiu, interpretarea rezultatelor si redactarea lucrarii. SSB a contribuit la formularea ipotezelor studiului, la interpretarea datelor si la redactarea lucrarii. SA a cules toate datele si a contribuit la analiza lor, precum si la redactarea lucrarii. CPF a coordonat analiza datelor si a contribuit la elaborarea protocolului de studiu, la interpretarea rezultatelor si la redactarea articolului. JIH va actiona ca garant.

Finantare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Ecological analysis of ethnic differences in relation between tuberculosis and powerty
BMJ 1999; 319:1031-4

1. Weber HW. On prevention of tuberculosis. Tuberculosis 1899; 1: 101-111.

2. British Tuberculosis Association. Tuberculosis among immigrants to England and Wales: a national survey in 1965. A report from the research committee of the British Tuberculosis Association. Tubercle 1966; 47: 145-156.

3. Ormerod P. Tuberculosis and immigration. Br J Hosp Med 1996; 56: 209-212.

4. Spence DPS, Hotchkiss J, Williams CSD, Davies PDO. Tuberculosis and poverty. BMJ 1993; 307: 759-761.

5. Kearney MT, Warklyn PD, Teale C, Goldman JM, Pearson SB. Tuberculosis and poverty. BMJ 1993; 307: 1143.

6. Darbyshire JH. Tuberculosis: old reasons for new increase? Socioeconomic deprivation threatens tuberculosis control. BMJ 1995; 310: 954-955.

7. McCarthy OR. Asian immigrant tuberculosisthe effect of visiting Asia. Br J Dis Chest 1984; 78: 248-253.

8. Springett VH. Tuberculosis notification rates in the elderly. Common Dis Rep CDR Rev 1991; 1: R149-R150.

9. Medical Research Council Cardiothoracic Epidemiology Group. National survey of notifications of tuberculosis in England and Wales in 1988. Thorax 1992; 47: 770-775.

10. Vynnycky E, Fine PEM. The natural history of tuberculosis: the implications of age-dependent risks of disease and the role of re-infection. Epidemiol Infect 1997; 119: 183-201.

11. Townsend P, Phillimore P, Beattie A. Health and deprivation: inequalities in the North. London: Croon Helm, 1988.

12. Box GEP, Cox DR. An analysis of transformations. J R Stat Soc 1964; 26B: 211-252.

13. Statistical Sciences. S-PLUS for windows user's manual, version 4. Seattle: Statistical Sciences, 1997.

14. Tocque K, Doherty MJ, Bellis MA, Spence DPS, Williams CDS, Davies PDO. Tuberculosis notifications in England: the relative effects of deprivation and immigration. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 213-218.

15. Doherty MJ, Davies PDO, Bellis MA, Tocque K. Ethnic origin is more important than social deprivation. BMJ 1995; 311: 187.

16. Bhatti N, Law MR, Morris JK, Halliday R, Moore-Gillon J. Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes. BMJ 1995; 310: 967-969.

17. Mangtani P, Jolley DJ, Watson JM, Rodrigues LC. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982-91. BMJ 1995; 310: 963-966.

18. Greenland S, Morgenstern H. Ecological bias, confounding, and effect modification. Int J Epidemiol 1989; 18: 269-274.

19. Bakhshi SS, Hawker JI, Ali S. The epidemiology of tuberculosis of ethnic group in Birmingham and its implications for future trends in tuberculosis in the UK. Ethnicity and Health 1997; 2: 147-153.

20. Borgdorff MW, Nagelkerke N, van Soolingen D, de Haas PEW, Veen J, van Embden JDA. Analysis of tuberculosis transmission in between nationalities in the Netherlands in the period 1993-1995 using DNA fingerprinting. Am J Epidemiol 1998; 147: 187-195.

21. Bakhshi SS, Ali S. Knowledge, attitude and behaviour of TB patients. J Public Health Med 1995; 17: 343-348.

22. Packe GE, Innes JA. Protective effect of BCG immunisation in infant Asians: a case control study. Arch Dis Child 1988; 61: 277-281.

23. World Health Organisation. Stop TB at the source. Report on the tuberculosis epidemic. Geneva: WHO, 1995.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Claudia Livia IDO
Autor: