Afectiunile veziculei biliare

Litiaza biliara este o afectiune foarte frecventa, iar prevalenta ei creste apreciabil odata cu virsta, un rol important avind si alti factori: sexul, greutatea corporala si rasa.

Din fericire, majoritatea calculilor biliari nu genereaza simptome severe, precum colica sau icterul. Cel mai usor, calculii biliari sunt detectati ecografic, desi in cazul calculilor localizati in canalul biliar pot fi necesare si alte investigatii, cum ar fi colangiopancreatografia endoscopica retrograda si rezonanta magnetica.

In general, litiaza biliara simptomatica se trateaza prin colecistectomie, doua treimi din acest tip de interventii fiind rezolvate laparoscopic. Calculii localizati in canalul biliar pot fi indepartati prin pancreatografie endoscopica retrograda, sfincterotomie si extractie sau prin coledocotomie deschisa. Liza calculilor cu acid ursodeoxicolic poate fi un tratament util in cazul anumitor pacienti. Dupa interventia chirurgicala este frecventa manifestarea simptomelor preoperatorii, care, uneori, sunt dificil de tratat.

Afectiunile veziculei biliare

Existenta veziculei biliare reprezinta oarecum un mister.

 Idei principale 

  • Interventiile chirurgicale pentru litiaza biliara au devenit mai frecvente, probabil datorita faptului ca indicatiile s-au schimbat
  • 70% din calculii veziculari nu sunt generatori de simptome
  • Colecistectomia amelioreaza durerea, dar 50% din pacienti prezinta simptome digestive postoperator
  • Colecistectomia laparoscopica nu a redus morbiditatea si mortalitatea generala, si nici costurile interventiei chirurgicale, situatie explicabila prin faptul ca, in prezent, interventia chirurgicala este indicata in special pentru persoaneloe in virsta

Multe animale, precum caii, porumbeii si sobolanii se descurca destul de bine fara vezicula biliara. Acest organ functioneaza ca un rezervor si un concentrator optional al bilei secretate de ficat. Acizii biliari au un rol important in solubilizarea grasimilor la nivel intestinal, inainte de digestia si absorbtia lor. Dupa o masa bogata in grasimi, vezicula biliara se contracta pentru a evacua in duoden o cantitate mare de bila - dar acelasi lucru se intimpla dupa orice masa servita sau chiar dupa consumul de apa. Este clar ca vezicula biliara nu este esentiala pentru digestie, din moment ce pacientii care au suferit colecistectomie nu prezinta nici un fel de probleme in acest sens. De fapt, uneori se pare ca principalul ei rol este acela de a-i tine pe medici ocupati.

In plus fata de acizii biliari, ficatul secreta in bila colesterol si bilirubina, ceea ce reprezinta, de fapt, principala problema. Colesterolul nu se afla intotdeauna in stare stabila, nici chiar la persoanele perfect sanatoase, putind sa cristalizeze si sa formeze calculi. In plus, bilirubina conjugata, solubila, poate fi transformata in bilirubina libera, capabila sa precipite. Prin urmare, bila din vezicula biliara este "un amestec de substante chimice" concentrate, instabile.

Prezenta calculilor in vezicula biliara explica aproape toate simptomele determinate de organul respectiv. Se considera ca procesul formarii calculilor biliari este determinat de un defect triplu:

  • Bolnavii care prezinta calculi biliari au o bila mai instabila comparativ cu celelalte persoane
  • Vezicula biliara a respectivelor persoane are o activitate mai redusa, ceea ce permite cristalelor sa formeze calculi de dimensiuni mari
  • De asemenea, la persoanele din categoria mentionata exista o predispozitie mai mare pntru formarea, in primul rind, de cristale nucleate, care initiaza procesul de costituire a calculilor

Ce categorii de persoane prezinta afectiuni veziculare?

La nivelul intregii populatii, gradul de raspindire a litiazei biliare poate fi evaluata, cu usurinta, ecografic,1,2 iar prevalenta afectiunilor biliare se calculeaza ca fiind suma cazurilor de litiaza biliara si a celor de colecistectomie. O tehnica alternativa o reprezinta studiile necroptice,3-7 care ofera aceleasi rezultate, dar mai putine informatii referitoare la simptomele manifestate in cursul vietii.

In Marea Britanie, litiaza biliara a devenit mai frecventa in a doua jumatate a secolului 20.8-10 Aceasta se datoreaza, partial, procesului de imbatrinire a populatiei, dar, probabil, si altor motive, precum cresterea incidentei obezitatii la nivelul populatiei (figura). Medicii care considera ca litiaza biliara este o afectiune a femeilor de virsta medie se inseala. Cu toate ca maladia respectiva este mai frecventa la femei, indiferent de virsta, iar 11% din femeile de 40 de ani prezinta calculi biliari, aceasta reprezinta o proportie mai mica fata de procentul de 45% din barbatii de 90 de ani care prezinta calculi biliari.

Sarcina sporeste riscul de litiaza biliara, iar contraceptivele orale nu cresc acest risc.11 Desi exista date care sustin ca in cazul terapiei de substitutie hormonala dozele mari de estrogeni pot determina formarea de calculi biliari, noi nu avem inca dovezi certe. Exista un consens in ceea ce priveste aparitia calculior la persoanele obeze.12,13 Este cert ca obezitatea morbida (indicele masei corporale >40) este strins legata de formarea calculilor, mai mult, aceeasi legatura strinsa exista intre scaderea ponderala rapida prin dieta severa sau chirurgia plastica a stomacului si formarea calculilor.14 Dintr-un alt punct de vedere, legatura dintre dieta si calculii biliari nu este foarte clara. In procesul de formare a calculior nu au fost incriminate anumite mincaruri. Totusi, vegetarienii fac mai rar calculi,15 iar consumul unei cantitati mici de alcool, care are rol protector fata de afectiunile cardiace ischemice, reduce si riscul de aparitie a calculilor biliari.16,17 De asemenea s-a sugerat ca exercitiile fizice moderate, aspirina si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au un rol protector impotriva litiazei biliare.

 

Prevalenta litiazei biliare in Marea Britanie

Exista un tabel care ilustreaza prevalenta litiazei biliare la nivel international (tabel). Statele Unite furnizeaza cele mai bune informatii referitoare la diferentele etnice. Cel mai mare procent il prezinta nativii americani (de fapt, pe plan mondial, in cazul lor se inregistreaza cel mai ridicat grad de prevalenta fata de orice alt grup); urmeaza americanii de origine spaniola si, in sfirsit, populatia alba; cel mai mic procent se inregistreaza la populatia neagra. Litiaza biliara tinde sa fie o boala a societatilor bogate, dar exista diferente rasiale clare. Totusi, in Japonia, prevalenta litiazei biliare a crescut - de la un procent scazut -, ca urmare a occidentalizarii stilului de viata, ceea ce sugereaza ca factorii de mediu au o pondere importanta in aparitia bolii.

Formarea calculilor biliari poate fi determinata de diferiti alti factori. Acestia includ hemoliza (care determina un numar mare atit de calculi pigmentari, cit si de calculi colesterolici), diabetul zaharat, hipertrigliceridemia, ciroza hepatica, boala Crohn si gastrectomia partiala. Medicamente precum clofibratul si, aproape cu certitudine, alti fibrati, reprezinta una dintre cauzele aparitiei calculilor biliari. Cel mai incriminat medicament este Octreotidul (analog de Somatostatina), administrat in tumorile pituitare si in sindromul carcinoid, care reduce motilitatea veziculara si creste saturatia bilei in colesterol.

Cancerul primitiv al veziculei biliare este rar. De obicei, apare la pacientii care are o vezicula biliara nefunctionala, cu calculi, dar asocierea nu influenteaza tratamentul afectiunii veziculare. Uneori, tumorile veziculare sunt descoperite intimplator, in cursul interventiei chirurgicale efectuate pentru indepartarea calculilor biliari. Ele au prognostic prost, aceasta datorindu-se, partial, faptului ca aproximativ jumatate dintre tumorile veziculare maligne sunt metastazate in momentul diagnosticarii. Exista dubii in ceea ce priveste influentarea prognosticului cancerului vezicular primitiv evident macroscopic prin interventie chirurgicala, desi atunci cind tumora este evidenta numai la examenul histologic efectuat dupa colecistectomie, pcientii in cauza se pot vindeca.

Stabilirea diagnosticului

Datorita frecventei lor atit de mari, calculii biliari au fost acuzati ca sunt cauza a multe simptome digestive, dar in majoritatea cazurilor ei sunt, probabil, nevinovati.1 Acest concept este important in special datorita faptului ca ecografia este utilizata pe scara larga ca metoda de investigatie, iar litiaza asimptomatica este, adesea, descoperita intimplator.

Simptomele reale, determinate de litiaza biliara, includ colecistita acuta (afectiune febrila, insotita de durere si sensibilitate in hipocondrul drept), colica biliara, icterul (adesea dureros) si pancreatita acuta. Colica biliara este supradiagnosticata. Ea se caracterizeaza prin crize dureroase severe, localizate la nivelul abdomenului superior, cu debut brusc, care dureaza cel putin o jumatate de ora. Toti pacientii respectivi necesita investigatii speciale, care trebuie sa inceapa, in mod logic, cu vezicula biliara. Aparitia ecografiei a simplificat investigatiile care se impun. Calculii constituiti sunt evidentiati ecografic sub forma unor zone mobile, ecodense, situate in interioriul veziculei biliare si insotite de un con de umbra. Uneori, calculii nu sunt mobili, situatie in care sunt diferentiati cu dificultate de polipii ce nu prezinta semnificatie clinica, iar calculii foarte mici pot fi omisi sau nu prezinta un con de umbra vizibil. Ecografia permite, de asemenea, masurarea diametrului canalului coledoc si evidentierea canalelor hepatice, dar poate evidentia cu certitudine numai aproximativ jumatate dintre calculii localizati in canalul coledoc.

Prelevanta mondiala a litiazei biliare

Foarte crescuta:

  • Indienii americani
  • SUA (populatia spaniola)
  • Chile

Crescuta:

  • SUA (populatia alba)
  • Panama (populatia alba)
  • Mexic
  • Marea Britanie
  • Australia
  • Africa de Sud (populatia alba)
  • Norvegia
  • Danemarca
  • Finlanda
  • Suedia
  • Cehia
  • Germania
  • Romania
  • Olanda
  • Italia
  • Israel
  • Taiwan
  • India de Nord

Moderata:

  • SUA (populatia neagra)
  • Panama (populatia neagra)
  • Africa de Sud (populatia neagra)
  • Grecia
  • Portugalia
  • Spania
  • Irlanda
  • Singapore (populatia chineza)
  • India de Sud
  • Japonia

Scazuta:

  • Egipt
  • Zambia
  • Nigeria

In situatia in care examenul ecografic este negativ, dar exista un grad ridicat de suspiciune, de exemplu, la pacientii care prezinta durere la nivelul abdomenului superior si teste functionale hepatice anormale, se impune repetarea investigatiei dupa un anumit interval de timp. Rezultatele testelor functionale hepatice includ valori crescute ale GGT si fosfatazei alcaline, dar e posibil ca si valorile TGP sa fie modificate, iar concentratia bilirubinei poate creste la pacientii ce manifesta simptome biliare acute, dar nu prezinta afectare evidenta a cailor biliare. Modificarile respective pot reflecta trecerea unui calcul prin caile biliare, cu "fixarea" tranzitorie la nivelul capatului inferior. Pe durata simptomelor acute, vezicula biliara este nefunctionala, cel putin temporar, astfel ca, in aceasta perioada, colecistografia orala este o investigatie putin utila, avind, totusi, un rol important in evaluarea cazurilor echivoce. Ea poate evidentia polipii sau adenomatoza veziculara, care nu au o semnificatie clinica certa.

In cazul in care testele functionale hepatice anormale si icterul persista, in cazul pacientilor cu pancreatita acuta, precum si atunci cind canalul coledoc este evident dilatat, este necesara evaluarea completa. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda este, in prezent, singura investigatie disponibila pe scara larga pentru depistarea calculilor localizati in canalul biliar. Cu toate ca nu este complet lipsita de riscuri, ea permite efectuarea manevrelor terapeutice atunci cind este cazul. Tomografia computerizata reprezinta o alternativa utila in cazul in care este imposibila vizualizarea cailor biliare prin colangiopancreatografie endoscopica retrograda sau atunci cind metoda nu poate fi utilizata din alte motive. In viitor, este posibil ca tehnica colangiografiei cu rezonanta magnetica sa inlocuiasca colangiopancreatografia endoscopica retrograda cu scop diagnostic. Desi ecografia endoscopica este disponibila, utilizarea ei pe scara larga nu este posibila din cauza implicatiilor tehnice - este o metoda intensiva, dependenta de prezenta operatorului.

Tratament

Simptomele biliare pot fi tratate, in prima instanta, medical. Colica biliara raspunde la Petidina, care este administrata, adesea, impreuna cu un agent antispastic, precum atropina sau glicopironium. Un alt tratament util il reprezinta Diclofenacul (75-150 mg), administrat intravenos, intramuscular sau rectal. La pacientii cu colecistita acuta se recomanda antibiotice cu spectru larg, asociate tratatmentului analgezic adecvat. Empiemul vezicular necesita, de obicei, colecistectomie si, probabil, drenaj chirurgical.

Atunci cind se dovedeste ca simptomele severe sunt determinate de calculii biliari, cea mai buna metoda terapeutica pentru majoritatea pacientilor este colecistectomia. Introducerea, in ultimii 10 ani, a colecistectomiei laparoscopice a schimbat mult practica chirurgicala.18 Acesta tehnica se asociaza, de obicei, cu o perioada de spitalizare mai redusa si o revenire mai rapida la serviciu. Totusi, tehnica implica o rata mai mare de lezare a cailor biliare si de calculi coledocieni restanti, comparativ cu colecistectomia deschisa. Din aceste motive, multi chirurgi considera ca sunt necesare colangiografia intraoperatorie si colangiopancreatografia endoscopica retrograda preoperatorie. Totusi, subiectul in speta da nastere la controverse.

Speranta nutrita de managerii serviciilor de sanatate cu privire la reducerea costurilor prin colecistectomie laparoscopica nu s-a materializat, iar cheltuielile generale, determinate de interventiile chirurgicale pentru afectiunile veziculare, nu s-au redus. Acest lucru se explica in mare masura prin rata operatorie, ceea ce inseamna ca mult mai multi pacienti se prezinta, la ora actuala, pentru tratament chirurgical. Morbiditatea si mortalitatea generala, asociate chirurgiei veziculare, nu s-au redus.19

Daca pacientul care prezinta litiaza biliara refuza tratamentul chirurgical sau daca ii este contraindicata anestezia generala, trebuie avute in vedere metodele terapeutice alternative. Tratamentul cu acizi biliari reprezinta o optiune sigura, interesanta, dar este indicat numai pentru un numar mic de pacienti, nefiind adecvat in cazul bolnavilor care prezinta simptome severe, recurente.20 Vezicula biliara trebuie sa fie functionala, iar acest lucru este evidentiat cel mai bine de colecistograma orala. Rezultatele cele mai bune se obtin in cazul calculilor radiotransparenti cu un diametru de 5 mm sau mai putin. Liza calculilor trebuie verificata prin doua examene ecografice.21,22 In decursul a cinci ani, e posibil ca post-terapeutic sa se inregistreze recurenta calculilor la circa 40% din cazuri, care ar putea sa necesite, ulterior, tratament.22 Cel mai bun acid biliar existent in prezent este, probabil, acidul ursodeoxicolic (750 mg zilnic), care este bine tolerat si la fel de eficient ca si celelalte alternative: acidul chenodeoxicolic sau combinatia acid ursodeoxicolic-acid chenodeoxicolic. Calculii cu diametru mai mare nu raspund aproape la fel de bine, iar terapia cu acizi biliari nu este, in general, recomandata pacientilor care prezinta calculi biliari cu un diametru mai mare de 10 mm. De asemenea, terapia cu acizi biliari este implicata in prevenirea formarii calculilor la pacientii cu risc crescut. Ea ar trebui administrata in cadrul curei pentru scadere ponderala rapida, recomandata pacientilor cu obezitate morbida, dupa chirurgia plastica a stomacului si, probabil, bolnavilor care urmeaza tratament cu octreotid.

Tratamentele alternative sofisticate au fost aplicate in cazul calculilor cu diametru mai mare. Litotripsia cu unde de soc externe a fost utilizata cu succes in unele centre medicale inalt specializate, dar dupa aceasta interventie ramin adesea fragmente de calculi care trebuie dizolvate prin terapie ulterioara cu acizi biliari. Disolutia calculilor prin punctie veziculara percutana si instilatie de solventi precum metil-tertbutil-eter este chiar mai putin obisnuita.23 Metoda da rezultate, dar utilizarea ei este restrinsa, existind un numar foarte mic de specialisti care o pot aplica.

Calculii biliari sunt rareori cauze de deces, dar calculii localizati in canalele biliare pun probleme mult mai serioase si se asociaza cu o rata mare de morbiditate si mortalitate. Este posibil ca odata cu colangiopancreatografia endoscopica retrograda sa se realizeze si sfincterotomie endoscopica si extragerea calculului, fie utilizind cateterul cu balon, fie cel cu cosulet.24 In situatia in care calculii sunt prea mari pentru a fi extrasi pe acesta cale, ei pot fi fie striviti cu un litotriptor mecanic, fie sfarimati prin litotripsie cu unde de soc externe sau cu unde laser de contact.

Nici una dintre cele doua tehnici noi nu este disponibila pe scara larga, astfel ca in cazul in care calculii sunt prea mari pentru a fi indepartati in conditii de siguranta, fixarea unui stent pentru drenajul biliar constituie o manevra temporara utila, care faciliteaza interventia si poate reprezenta unica manevra pentru unii pacienti virstnici. Este important de amintit ca sfincterotomia endoscopica si indepartarea calculilor nu sunt lipsite de risc la pacientii care au o virsta inaintata, iar mortalitatea asociata acestei tehnici este de 1%. In situatia in care alte tehnici esueaza sau nu pot fi aplicate, tratamentul cu acid ursodeoxicolic este eficient, de regula, in liza calculilor localizati in canalele biliare.

In cazul pacientilor care urmeaza colecistectomie deschisa pentru calculi coledocieni, coledocotomia intraoperatorie, cu extragerea calculilor, prezinta rezultate satisfacatoare, desi morbiditatea si mortalitatea sunt mai mari comparativ cu colangiopancreatografia endoscopica retrograda terapeutica. Coledocoscopia de rutina, efectuata in cazul explorarii cailor biliare, permite medicului sa verifice indepartarea completa a calculilor, iar, uneori, faciliteaza indepartarea lor.

Prin chirurgie veziculara este vindecata colica biliara, exceptie facind cazurile in care ramin calculi in caile biliare, si sunt prevenite in mare masura atacurile de pancreatita acuta. Este evident ca pacientul nu mai poate face colecistita acuta. Rezultatele obtinute in tratarea altor simptome sunt mai putin satisfacatoare. La un an dupa colecistectomie, 50% din pacienti acuza simptome digestive diferite, fiind, astfel, important sa ne asiguram ca sperantele lor preoperatorii sunt realiste.25-27

Zece la suta din pacientii ale caror simptome nu se amelioreaza de loc sau chiar se agraveaza dupa interventia chirurgicala constituie cazuri mai dificile. Se va constata ca unii dintre bolnavii respectivi au calculi restanti, recurenti sau coledocieni primitivi, si ca ei pot fi tratati prin indepartarea acestora. Un numar mic de pacienti pot sa prezinte diskinezie biliara, care se amelioreaza prin sfincterotomie. Totusi, multi alti pacienti ramin nemultumiti dupa interventia chirurgicala, nu primesc explicatii satisfacatoare pentru simptomele lor, iar tratamentul primit este, in general, ineficient.

Recenzii asupra afectiunilor veziculei biliare

  • Pitt HA, ed. The biliary tract. London: Bailliere Tindall, 1997.
  • Biliary tract. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran?s gastorintestinal and liver disease. 6th ed. Sec VIII. Philadelphia: Saunders, 1998:905-1051.

Dupa cum se intimpla de obicei in progresul medicinii, odata cu schimbarea tehnicilor apar si problemele noi. In prezent, cind diagnosticarea litiazei biliare se face cu usurinta, ne punem intrebarea: "Au calculii biliari vreo importanta?" Majoritatea nu au, dar este necesar ca evaluarea tratamentului litiazei simptomatice sa fie facuta cu atentie, pentru a se obtine cele mai bune rezultate.

Conflict de interese: Nedeclarat.

Fortnightly review - Gallblader disease
BMJ 1999;318: 1745-8

General Hospital, Bishop Auckland, Country Durham DL14 6AD
Molcom C Bateson, consultant gastroenterologist

1. Heaton KW, Braddon FEM, Mountford RA, Hughes AO, Emmett PM. Symptomatic and silent gallstones in the community. Gut 1991; 32: 316-320.

2. Attili AF, Carulli N, Roda E, Barbara B, Capocaccia L, Menotti A, et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the multicentre Italian study on cholelithiasis. Am J Epidemiol 1995; 141: 158-165.

3. Bateson MC, Bouchier IAD. Prevalence of gallstones in Dundee: a necropsy study. BMJ 1975; 4: 427-430.

4. Barker DJP, Gardner MJ, Power C, Hutt MSR. Prevalence of gallstones at necropsy in nine British towns: a collaborative study. BMJ 1979; 2: 1389-1392.

5. Balzer K, Goebell H, Breuer N, Ruping KW, Leder LD. Epidemiology of gallstones in a German industrial town (Essen) from 1940-75. Digestion 1986; 33: 189-197.

6. McFarlane MJ. Supportive evidence for the validity of the epidemiologic necropsy for gallstones. J Gen Intern Med 1990; 5: 495-499.

7. Acalovschi M, Dumitrascu D, Caluser I, Ban A. Comparative prevalence of gallstone disease at 100 year interval in a large Romanian town, a necropsy study. Dig Dis Sci 1987; 32: 354-357.

8. Bateson MC. Gallbladder disease prevalence and cholecystectomy rates. In: Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, eds. Recent advances in epidemiology & prevention of gallstone disease. Lancaster: Kluwer , 1991.

9. Bates T, Harrison M, Lowe D, Lawson C, Padle N. Longitudinal study of gallstone prevalence at necropsy. Gut 1992; 33: 103-107.

10.Bateson MC. Gallbladder disease and cholecystectomy rates are independently variable. Lancet 1984; ii: 621-624.

11.Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Oral contraceptives and gallbladder disease. Lancet 1982; ii: 957-960.

12.Rim AA, Werner LH, Van Yserloo B, Bernstein RA. Relationship of obesity and disease in 73,532 weight-conscious women. Public Health Rep 1975; 90: 44-51.

13.Maclure KM, Hayes KC, Colditz GA, Stampfer MJ, Speizer FE, Willett WC. Weight, diet and the risk of symptomatic gallstones in middle-aged women. N Engl J Med 1989; 9: 563-569.

14.Liddle RA, Goldstein RB, Saxton J. Gallstone formation during weight reduction dieting. Arch Intern Med 1989; 149: 1750-1753.

15.Pixley F, Wilson D, McPherson K, Mann J. Effect of vegetarianism on development of gallstones in women. BMJ 1985; 291: 11-12.

16.Grodstein F, Colditz GA, Hunter DJ, Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ. A prospective study of symptomatic gallstones in women: relation with oral contraceptives and other risk factors. Obstet Gynaecol 1994; 82: 207-214.

17.Pastides H, Tzonou A, Trichopoulos D, Katsouyanni K, Trichopoulou A, Kefalogiannis N, Manousos O. A case control study of the relationship between smoking, diet and gallbladder disease. Arch Intern Med 1990; 150: 1409-1412.

18.Lam C-M, Murray FE, Cuschieri A. Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholecystectomy in Scotland. Gut 1996; 38: 282-284.

19.Fullarton GM, Bell G, the West Of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Prospective audit of the introduction of laparoscopic cholecystectomy in the west of Scotland. Gut 1994; 35: 1121-1126.

20.Neligan P, Bateson MC, Trash DB, Ross PE, Bouchier IAD. Ursodeoxycholic acid for the dissolution of radiolucent gallbladder stones. Digestion 1983; 28: 225-233.

21.Gleeson D, Ruppin DC and the British Gallstone Study Group. Discrepancies between cholecystography and ultrasonography in the detection of recurrent gallstones. J Hepatol 1985; 1: 597-607.

22.Hood KA, Ruppin DC, Dowling RH, the British-Belgian Gallstone Study Group. Gallstone recurrence and its prevention: the British-Belgian Gallstone Study Group's post-dissolution trial. Gut 1993; 34: 1277-1288.

23.Hellstern A, Leuschner U, Benjaminov A, Ackermann H, Heine T, Festi D, et al. Dissolution of gallbladder stones with methyl tert-butyl ether and stone recurrence: a European study. Dig Dis Sci 1998; 43: 911-920.

24.Tham TCK, Carr-Locke DL. Endoscopic treatment of bile duct stones in elderly people. Consider cholecystectomy unless patient is unfit. BMJ 1999; 318: 617-618.

25.Ross E, Zambon D. Post-cholecystectomy symptoms. A prospective study of gallstone patients before and two years after surgery. Gut 1987; 28: 1500-1504.

26.Bates T, Mercer JC, Harrison M. Symptomatic gallstone disease: before and after cholecystectomy. Gut 1984; 25: A579-A580.

27.Russello D, Di Stefano A, Scala R, Favetta A, Emmi S, Guastella T, Latteri F. Does cholecystectomy always resolve biliary disease? Minerva Chir 1997; 52: 1435-1439.

Rate this article: 
Average: 5 (3 votes)
Traducere: 
Dr Teodora SOLOMON