Investigarea şi managementul sindroamelor de etiologie incertã

Mulţi pacienţi solicitã asistenţã medicalã pentru simptome a cãror etiologie este incertã. De exemplu, aproximativ un sfert dintre cei care se adreseazã reţelei de asistenţã primarã din Regatul Unit acuzã durere sau astenie cronicã ori sindrom al colonului iritabil,1 iar la nivelul reţelelor secundare şi terţiare, pânã la o treime dintre pacienţii neurologici au simptome apreciate de medici ca fiind parţial sau deloc explicate de afecţiunea presupusã.2

 Problema nu este caracteristicã doar ţãrilor dezvoltate - în Bangladesh, doar o treime dintre femeile cu anomalii ale secreţiilor vaginale prezintã modificãri sugestive de infecţie.3 Asemenea anomalii sunt importante tocmai datoritã numãrului mare de cazuri şi a capacitãţii de-a altera calitatea vieţii în aceaşi mãsurã ca şi oricare altã afecţiune.4 Absenţa unui tratament adecvat poate antrena o mare risipã de resurse5 şi, eventual, patologie indusã iatrogen.

O atare arie a patologicului este dificil de abordat din punct de vedere clinic, conceptual şi emoţional. Manifestãrile clinice variazã foarte mult - de la pacienţi care se prezintã la medicul de familie pentru simptomatologie minorã pânã la cei cu astenie cronicã şi imobilizaţi la pat, punctul comun fiind dificultatea integrãrii respectivelor acuze în spectrul oricãrei entitãţi morbide cunoscute. Existã şi o serie de resentimente adresate unor astfel de pacienţi, materializate în diverşi termeni peiorativi, de tipul "pãsãri cãlãtoare", "ipohondri", "dosar gros", "somatici". E posibil ca medicii sã simtã cã li se pune la îndoialã competenţa profesionalã atunci când nu reuşesc sã explice simptomatologia pacienţilor, care, la rândul lor, pot avea sentimentul cã nu sunt crezuţi şi cã manifestãrile pe care le relateazã nu sunt reale. Din punct de vedere conceptual, o atare zonã este caracterizatã printr-un dualism ce vizeazã cauzele împãrţite strict în fizice şi psihologice, ceea ce genereazã modele etiologice simpliste, bazate pe un factor determinant unic. Articolele publicate anterior în BMJ, pe aceastã temã, au lansat o corespondenţã intensã, fapt ce evidenţiazã existenţa unor dificultãţi conceptuale şi a valorilor ce le genereazã. Rãspunsurile la un astfel de articol ar putea fi rezumate, în general, la trei idei - simptomele greu de explicat medical, de tipul asteniei cronice, ţin de "neurologie, şi nu de psihiatrie", autorul a gãsit o cauzã potenţialã şi, în final, psihoterapia nu este recomandabilã în asemenea cazuri.

Anomaliile fizice sunt percepute ca fiind afecţiuni "reale" şi pacienţii sunt consideraţi victime, iar cele psihiatrice sunt considerate "ireale", cei afectaţi fiind socotiţi parţial responsabili de generarea problemei. O atare atitudine este reflectatã şi de titlurile întâlnite în revistele de popularizare, de tipul: "Sidromul oboselii cronice: - nu doar în mintea pacientilor"w1 sau "Este isteria realã - imagistica spune cã da".w2 În mod evident, atât afecţiunile psihice cât şi cele neurologice au legãturi cu creierul; majoritatea afecţiunilor are o etiologie complexã, iar când aceasta este clarã, sunt utile intervenţiile psihologice - ceea ce conduce la un model simplist şi inutil, fãrã o viziune integralistã a unitãţii minte-trup.

Simptome greu de explicat sau somatizãri?

Este greu de apreciat ce trebuie etichetat ca anormal în momentul în care nu se cunoaşte etiologia exactã a simptomelor. O posibilitate este reprezentatã de etichetarea acestor anomalii ca sindroame funcţionale (de pildã, cel al colonului iritabil sau al oboselii cronice); o atare abordare considerã cã simptomele sunt rezultatul unei anomalii ce ţine de procesele fiziologice. Capitolul dedicat tulburãrilor somatoforme din DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed IV) şi ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ed. revizuitã10), include categorii aparte pentru simptomele neexplicate ce mimeazã afecţiuni neurologice sau presupun durere de cauzã neelucidatã. O asemenea clasificare este consideratã, însã, nesatisfãcãtoare, aşa cã va fi modificatã, probabil, în ediţia urmãtoare a DSM. Majoritatea specialitãţilor medicale conţine categorii diagnostice dedicate simptomatologiei dificil de explicat - sindromul colonului iritabil în gastroenterologie, durerea precordialã non-cardiogenã în cardiologie, fibromialgia în reumatologie - toate acestea fiind frecvent întâlnite la nivelul reţelei primare de îngrijiri. Întrucât simptomele, caracterele lor epidemiologice şi terapiile se întrepãtrund, o serie de autori au sugerat utilizarea unei singure categorii diagnostice.w3 Având în vedere dificultãţile de terminologie, ne vom referti, în continuare, la problema în speţã apelând la sintagma "simptome dificil de explicat".

Cine prezintã simptome dificil de explicat?

Se poate afirma, cu o oarecare certitudine, cã persoanele care prezintã simptome dificil de explicat au, în general, mai puţini ani de educaţie formalã în antecedente faţã de populaţia generalã.6 Un studiu de tip caz-control dedicat acestei probleme a identificat experienţa unei afecţiuni a unui pãrinte şi lipsa îngrijirii în copilãrie ca fiind factori predispozanţi pentru dezvoltarea unei astfel de simptomatologii la femei de vârstã adultã (risc relativ estimat 2,9).7

Care sunt investigaţiile optime?

Efectuarea anamnezei şi alcãtuirea unui plan de acţiune

Simptomele au întotdeauna o anumitã importanţã şi nu trebuie trecute cu vederea, indiferent de etiologia probabilã. Este important sã se efectueze atent anamneza şi sã fie trecute în revistã riguros semnele fizice. O atare abordare favorizeazã stabilirea unei relaţii medic-pacient, permite excluderea unei patologii grave şi o estimare a suportului fiziopatologic al simptomatologiei. Identificarea percepţiei pacientului şi speranţele sale legate de consultul medical pot fi de ajutor în redactarea planului ulterior de acţiune (caseta 1).

Existã patologie asociatã?

O recenzie sistematicã a constatat cã aproximativ 4% dintre cei diagnosticaţi cu astfel de simptome dezvoltã, la un moment dat, o afecţiune fizicã patentã ce poate explica simptomatologia.8 Cele mai frecvent omise diagnostice sunt cele care ţin de sfera psihiatriei. Într-un studiu de urmãrire ce a inclus 73 de pacienţi cu simptomatologie motorie, 33 prezentau o afecţiune psihiatricã nedetectatã în momentul consultului iniţial.9

Explicaţii şi asigurãri

Medicii care trateazã astfel de pacienţi se lovesc, adeseori, de dificultãţi când se pune problema stabilirii unui echilibru între investigaţiile efectuate, explicaţiile şi asigurãrile oferite pacientului (caseta 2), evitând exagerãrile ce pot creşte riscul unor afecţiuni iatrogene. Explicaţiile şi asigurarea pacientului nu trebuie sã îmbrace haina comunicãrii pacientului cã nu este nimic în neregulã cu el; în mod clar, situaţia este diferitã. Un studiu calitativ asupra informaţiilor oferite de medicii de familie a constatat o satisfacţie maximã a pacienţilor în momentul în care explicaţiile acestora erau logice, nu culpabilizau şi generau idei utile pentru managementul ulterior al cazului.10 În plus, s-a constatat cã medicii care încurajau pacienţii cu simptomatologie dificil de explicat sã discute despre problemele lor psihosociale asociau o probabilitate mai scãzutã de a recurge la un nou tratament medicamentos, la o altã investigaţie sau la îndrumarea cãtre medicul specialist.11

Dovezi în sprijinul utilizãrii testelor diagnostice?

Existã ghiduri de practicã ce abordeazã investigaţiile utile în elucidarea anumitor simptome, cum este cazul asteniei.12 În cazul "simptomelor neurologice" existã unele semne clinice (semnul Hooverw4) şi investigaţii (videoelectroencefalografia, în situaţia pierderilor stãrii de conştienţã de alte cauze decât epilepsiaw5) potenţial utile (caseta 3).

Un trial randomizat controlat a investigat eficienţa metodelor imagistice cerebrale prin rezonanţã magneticã nuclearã, la pacienţii cu cefalee cronicã.13 Dupã un an de urmãrire, subiecţii randomizaţi pentru a fi investigaţi şi care aveau şi anumite tulburãri psihiatrice au avut costuri de îngrijire mai scãzute, dar niveluri ale simptomatologiei şi ale temerilor legate de starea sãnãtãţii comparabile cu ale celor din grupul control. Rezultatele sugereazã cã pacienţii cu cefalee cronicã nu înregistreazã un beneficiu semnificativ în urma explorãrii imagistice de rutinã; aceasta are doar meritul de a conferi un nivel de siguranţã personalului medical care, într-o atare situaţie, va solicita un numãr redus de consulturi interclinice. Efectul testãrilor cu scop diagnostic depinde, însã, de percepţia pacientului asupra rezultatului considerat normal. Un studiu randomizat controlat a investigat efectul informãrii pacientului cu privire la semnificaţia unui test de efort negativ în cazul prezenţei unei dureri toracice de etiologie neprecizatã.14 Subiecţii care fuseserã informaţi anterior testãrii au avut o probabilitate semnificativ mai micã de a prezenta durere toracicã dupã o lunã, comparativ cu cei din grupul martor.

  

Riscurile asociate investigaţiilor

Exagerãrile în direcţia testelor paraclinice şi a tratamentului pot genera patologie iatrogenã. În plus, etichetarea unei anumite afecţiuni, deşi poate induce un oarecare efect favorabil, având în vedere faptul cã simptomele sunt obiectivate, este susceptibilã de a exacerba un comportament morbid. Într-un studiu longitudinal asupra pacienţilor cu astenie cronicã din reţeaua primarã de îngrijiri s-a observat cã subiecţii etichetaţi cu diagnosticul de encefalomielitã mialgicã au avut un prognostic inferior celor diagnosticaţi cu sindrom al asteniei cronice.15 Suprainvestigarea şi supratratamentul sunt însoţite de o serie de riscuri legate de complicaţii ale investigaţiilor, rezultatele fals-pozitive putând antrena incertitudini ce implicã noi teste şi, implicit, exagerãri terapeutice, mergând pânã la intervenţii chirugicale albe.w10

Pacientul prezintã tulburãri anxioase sau depresive?

O asemenea întrebare îşi dovedeşte utilitatea mai ales la nivelul reţelei primare de îngrijiri, unde majoritatea celor afectaţi de tulburãri anxioase sau depresive relateazã simptome mai degrabã somatice decât emoţionale.w11 Aspectul este mai relevant în cazul ţãrilor în curs de dezvoltare, unde aproximativ douã treimi dintre femei şi un sfert dintre bãrbaţii cu astfel de tulburãri se prezintã cu simptome fizice.16

Existã alte tulburãri emoţionale potenţial generatoare de tulburãri fizice?

Când nu se evidenţiazã prezenţa unei tulburãri anxioase sau depressive, poate fi utilã trecerea în revistã a urmãtorilor trei factori: percepţia pacientului asupra afecţiunii, rolul stresului psihosocial şi rolul anturajului.w12 Percepţia pacientului asupra afecţiunii poate fi evaluatã solicitându-i-se acestuia explicaţii asupra naturii afecţiunii. Un asemenea demers poate revela exemple de gândire negativã de tipul: "dacã fac efort fizic obosesc, ceea ce nu e bine pentru organism, deci ar trebui sã mã odihnesc". Astfel de cazuri pot beneficia de intervenţii de tipul terapiei cognitive, în vederea identificãrii şi modificãrii unor atari procese mentale.w13

Pacienţii a cãror simptomatologie fizicã este generatã de stresul psihosocial se aflã, adesea, în situaţii particulare, de obicei de tipul dilemelor în care, indiferent de decizia adoptatã, consecinţele sunt negative.17 Identificarea exactã a naturii dilemei poate contribui la generarea unei strategii axate pe rezolvarea problemei sau a unor intervenţii psihodinamice formale.

Anturajul are rolul de-a încuraja pacientul în direcţia solicitãrii serviciilor medicale; un rol deosebit de important îl au persoanele din anturaj cu pregãtire medicalã sau alţi doctori care sugereazã noi orientãri în ceea ce priveşte investigaţiile sau tratamentul. Identificarea persoanelor-cheie din anturaj şi comunicarea cu ele sunt esenţiale pentru a asigura un plan terapeutic consistent,w14 mai ales în cazul pacienţilor dificili sau recalcitranţi.

Managementul în unitãţi fãrã profil psihiatric

  

Datele provenite din trialuri randomizate controlate sugereazã cã, la nivelul reţelei primare de îngrijiri, strategia optimã pentru pacienţii cu simptomatologie cronicã neexplicatã constã în întrevederi regulate, ce includ examene fizice sumare pentru a identifica mai degrabã semne decât simptome şi pentru a evita, pe cât posibil, investigaţii sau internãri inutile.w13

Medicaţia antidepresivã poate fi utilã - o recenzie sistematicã a 94 de trialuri randomizate controlate (6 595 de subiecţi) ce a abordat acest subiect a constatat o ameliorare semnificativã a simptomatologiei (numãrul de pacienţi necesar a fi trataţi pentru a preveni o nouã reacţie adversã a fost patru).18 Nu este doveditã superioritatea vreunui anumit tip de medicaţie antidepresivã şi, având în vedere aparenta independenţã a efectului de mecanismul de acţiune, se poate pune problema utilizãrii unor doze scãzute.

Studii randomizate controlate sugereazã cã, în tratamentul durerilor lombare, asteniei sau fibromialgiei, pot fi mai utile recomandãrile privitoare la efortul fizic decât cele referitoare la repaos.19 Este indicat ca gradul de efort fizic sã se stabileascã prin negociere cu pacientul, sã fie relevant contextului clinic şi sã fie structurat în vederea creşterii gradate. Moderaţia este importantã - pacienţii n-ar trebui sã depãşeascã intensitatea recomandatã, chiar dacã, aparent, sunt capabili de un atare efort. Trebuie explicat cã o eventualã agravare a simptomatologiei survenitã, iniţial, ulterior efortului fizic, nu se constituie neapãrat într-un factor de risc sau o manifestare patologicã - subliniaţi faptul cã febra muscularã apare şi la atleţi antrenaţi.

Managementul psihiatric

  

O sintezã sistematicã ce a inclus 29 de trialuri randomizate controlate (1 523 de subiecţi) asupra eficienţei terapiilor comportamentale, comparativ cu diferite alte intervenţii considerate de control, desfãşurate în special la nivelul reţelei secundare de îngrijiri,20 a constatat cã aceasta este eficientã în cazul "somatizãrilor şi sindroamelor manifestate prin simptomatologie dificil de explicat", simptomele fizice fiind mai puternic influenţate decât cele psihice. Cel puţin un studiu randomizat controlat, desfãşurat într-o ţarã în curs de dezvoltare, a constatat cã sesiunile de terapie cognitivã cu o duratã de 30 de minute, desfãşurate pe parcursul a trei luni, reuşesc, în cazul pacienţilor cu anumite simptome dificil de explicat, sã amelioreze evoluţia şi sã reducã numãrul de solicitãri medicale.21 O recenzie sistematicã a patru studii randomizate controlate (354 de subiecţi) asupra terapiilor psihodinamice, la pacienţii cu durere cronicã, a demonstrat cã intervenţia scade simptomatologia algicã, amelioreazã gradul funcţional şi diminueazã gradul de utilizare a serviciilor medicale;22 o atare abordare este utilã şi în cazul sindromului de colon iritabil refractar la tratament.w15

Cum se abordeazã problema unui consult psihiatric

  

Atitudinea raţionalã faţã de pacienţii a cãror stare de sãnãtate nu se amelioreazã dupã ce li s-au oferit explicaţii, recomandãri privind efortul fizic şi o curã de antidepresive presupune apelarea la sfatul unui psihiatru.19 Numai cã o atare iniţiativã este deseori interpretatã de pacient în termeni de "Nu prezinţi încredere" sau "Cred cã inventezi toate aceste probleme". Medicul care solicitã consultul de specialitate trebuie sã informeze psihiatrul asupra motivelor ce au stat la baza deciziei şi asupra demersurilor întreprinse. O metodã posibilã de a convinge pacienţii sã accepte consultul psihiatric se constituie în formula: "Nu putem gãsi un tratament care sã rezolve simptomele şi avem nevoie de ajutor specializat pentru a gãsi o modalitate de-a le accepta."

Prognostic

  

La ora actualã existã puţine studii care au ridicat problema prognosticului acestei categorii de pacienţi. La nivelul reţelei primare de îngrijiri, un trial a estimat cã, în cel puţin un sfert dintre cazuri, simptomatologia persistã şi dupã 12 luni.23 La nivelul reţelei secundare, un studiu efectuat asupra pacienţilor care au consultat neurologul pentru deficit motor unilateral neobiectivat sau pentru tulburãri senzoriale a raportat o proporţie de 58% pentru persitenţa simptomatologiei dupã 12 luni de urmãrire.24

Direcţii de cercetare

  

Prioritatea majorã este reprezentatã de determinarea utilitãţii abordãrii actuale şi, în al doilea rând, de integrarea psihologicului şi biologicului prin înţelegerea proceselor cerebrale implicate în geneza acestor sindroame. Studii recente sugereazã cã respectivii pacienţi ar putea prezenta un grad de activitate crescutã al anumitor arii ale sistemului limbic, cum este cazul cortexului cingulat sau orbitofrontal.25 Nu în ultimul rând, este necesarã o reclasificare a acestor tulburãri. Apariţia, în viitorul apropiat, a DSM V a impulsionat eforturile în aceastã direcţie, sugerându-se lãrgirea spectrului somatizãrilor, renunţarea la entitatea numitã somatizare nediferenţiatã şi refacerea anumitor clasificãri.w16

Mulţumiri lui Mike Sharpe, pentru lectura criticã a manuscrisului

Contribuţii: SH şi BA au conceput împreunã structura şi textul manuscrisului. SH este garantul.

Conflicte de interese: BA este membru în comitetul consultant al Pharmac pentru organizarea de seminarii educative. Pharmac este organizaţia guvernamentalã implicatã în achiziţiile de medicamente în Noua Zeelandã. Este şi membru al

comitetului pentru asistenţã medicalã primarã al Future Form - fundaţie educaţionalã finanţatã de

Astra Zeneca (UK). A acceptat subsidii de cãlãtorie din partea Sanofi Aventis.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externã.

Correspondence to: S Hatcher

s.hatcher@auckland.ac.nz

  

Assessment and management of medically unexplained symptoms

BMJ 2008;336:1124-8 

doi:10.1136/bmj.39554.592014.BE

Simon Hatcher,1 Bruce Arroll2 1University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland 1, New Zealand 2Department of General Practice and Primary Health Care, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland 1, New Zealand

1 Aggarwal V, McBeth J, Zakrzewska J, Lunt M, Macfarlane G. The epidemiology of chronic syndromes that are frequently unexplained: do they have common associated factors? Int J Epidemiol 2006;35:468-76.

2 Carson AJ, Best S, Postma K, Stone J, Warlow C, Sharpe M. The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. JNeurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:897-900.

3 Hawkes S, Morison L, Foster S, Gausia K, Chakraborty J, Peeling RW, et al. Reproductive-tract infections in women in low-income, lowprevalence situations: assessment of syndromicmanagement in Matlab, Bangladesh. Lancet 1999;354:1776-81.

4 Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, McKenzie L, Warlow C, SharpeM. Do medically unexplainedsymptomsmatter?Aprospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:207-10.

5 Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005;62:903-10.

6 Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosomat Res 2004;56:391-408.

7 Craig TKJ, Cox AD, Klein K. Intergenerational transmission of somatization behaviour: a study of chronic somatizers and their children. Psychol Med 2002;32:805-16.

8 Stone J, Smyth R, Carson A, Lewis S, Prescott R, Warlow C, et al. Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and "hysteria." BMJ 2005;331:989.

9 Crimlisk HL, Bhatia K, Cope H, David A, Marsden CD, Ron MA. Slater revisited: six year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ 1998;316:582-6.

10 Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients' perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999;318:372-6.

11 Salmon P, Humphris G, Ring A, Davies J, Dowrick C. Primary care consultations about medically unexplained symptoms: patient presentations and doctor responses that influence the probability of somatic intervention. PsychosomatMed 2007;69:571-7.

12 Viner R, Christie D. Fatigue and somatic symptoms. BMJ 2005;330:1012-5.

13 Howard L,Wessely S, LeeseM, Page L,McCrone P, Husain K, et al. Are investigations anxiolytic or anxiogenic? A randomised controlled trial of neuroimaging to provide reassurance in chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1558-64.

14 Petrie KJ,Muller JT, Schirmbeck F,Donkin L,Broadbent E, Ellis CJ, et al. Effect of providing information about normal test results on patients' reassurance: randomised controlled trial. BMJ 2007;334:352.

15 Hamilton WT, Gallagher AM, Thomas JM, White PD. The prognosis of different fatigue diagnostic labels: a longitudinal survey. Fam Pract 2005;22:383-8.

16 Minhas FA, Nizami AT. Somatoform disorders: perspectives from Pakistan. Int Rev Psychiatry 2006;18:55-60.

17 HatcherS,House A. Life events, difficulties anddilemmasin the onset of chronic fatigue syndrome: a case-control study. Psychol Med 2003;33:1185-92.

18 O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-90.

19 Henningsen P, Zipfel S,HerzogW. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007;369:946-55.

20 Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosomat 2000;69:205-15.

21 Sumathipala A, Hewege S, Hanwella R, Mann AH. Randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for repeated consultations for medically unexplained complaints: a feasibility study in Sri Lanka. Psychol Med 2000;30:747-57.

22 Sollner W, Schussler G. [Psychodynamic therapy in chronic pain patients: a systematic review]. Zeitschrift Fuer Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 2001;47:115-39.

23 Khan AA, Khan A, Harezlak J, TuW, Kroenke K. Somatic symptoms in primary care: etiology andoutcome. Psychosomatics 2003;44:471-8.

24 Stone J, SharpeM, Rothwell PM, Warlow CP. The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:591-6.

25 Vuilleumier P. Hysterical conversion and brain function. Progress Brain Res 2005;150:309-29.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: