Presiunea arterialã medie şi predicţia preeclampsiei

Sarcinile complicate cu preeclamsie, cu hipertensiune cronicã sau cu ambele prezintã un risc semnificativ crescut de efecte adverse. Pentru cele mai multe femei, evaluarea presiunii arteriale şi analiza urinei constituie elemente de bazã ale îngrijirii antenatale.

 În raportul publicat, recent, de cãtre Confidential Enquiry into Maternal andChild Health (CEMACH - Întrebãri confidenţiale despre sãnãtatea mamei şi a copilului), preeclampsia sau eclampsia era, între anii 2003 şi 2005, a doua cauzã comunã de mortalitate maternã în Marea Britanie.1 Deşi nici o intervenţie nu şi-a dovedit utilitatea în prevenirea ei, în ultima vreme s-a acordat o atenţie sporitã îmbunãtãţirii abilitãţii noastre de a prezice aceastã complicaţie comunã.

Metaanaliza realizatã de Cnossen şi colab., pe aceeaşi temã, examineazã relaţia dintre valorile presiunii arteriale de la începutul sarcinii şi dezvoltarea ulterioarã a preeclamsiei.2 La femeile cu risc scãzut, presiunea arterialã medie din al doilea trimestru de sarcinã a fost un predictor mai bun al afecţiunii decât presiunea sistolicã sau cea diastolicã. Puterea predicitivã a presiunii arteriale medii a fost moderatã. Rapoartele de probabilitate pozitive şi negative ale unei presiuni arteriale medii din al doilea trimestru de sarcinã ³ 90 mm Hg s-au situat între 3,5 şi 0,46. Creşterea presiunii arteriale sistolice sau a celei diastolice peste limita valorilor iniţiale a arãtat o corelaţie slabã. Cel mai bun predictor al preeclampsiei, în cadrul unui grup denumit general „cu risc crescut", a fost o presiune arterialã ≥75 mm Hg apãrutã în sãptãmânile 13-20 de sarcinã, deşi valoarea predictivã a fost limitatã (corelaţie pozitivã 2,8, corelaţie negativã 0,39).

Pre-sarcina şi evaluarea riscului antenatal sunt folosite pe scara cea mai largã şi constituie cele mai simple mijloace de predicţie a riscului ulterior de pre-eclampsie. Deşi anamneza atentã personalã şi familialã (evenimente obstetrice, hipertensiune, afecţiuni renale, trombofilie) sunt ambele utile în clasificarea riscului de afecţiuni hipertensive în timpul sarcinii, numai istoricul identificã mai puţin de jumãtate dintre femeile la care va apãrea, ulterior, preeclampsia.3 Ecografia Doppler a arterelor uterine la 20-24 de sãptãmâni de gestaţie pentru detectarea invaziei anormale a trofoblastului prezice aproape 40% dintre cazurile de preeclampsie ulterioare, deşi succesul în predicţia instalãrii precoce severe este de peste 80%. Recent, au fost evaluaţi mai mulţi markeri cu valoare predictivã - inclusiv factorul de creştere placentar, tirozin-kinaza-1 fms like solubilã (sFlt-1), proteina plasmaticã 13 şi proteina plasmaticã asociatã sarcinii (PAPP-A) -, dar nici unul dintre ei nu se determinã în mod curent în practica clinicã.4

La începutul sarcinii au fost studiaţi, ca predictori ai preeclampsiei, mai mulţi parametri ai presiunii arteriale - inclusiv presiunea sistolicã, cea diastolicã, pulsul şi presiunea ambulatorie pe 24 de ore.5 În metaanaliza lui Cnossen, presiunea arterialã medie din al doilea trimestru de sarcinã a fost cel mai bun predictor al preeclampsiei la femeile cu risc minor, dar, aşa cum conchide autorul, raportul de probabilitate pozitiv scãzut reduc la minimum probabilitatea acestei variabile de-a avea valoare când e luatã separat. În plus, a fost limitatã capacitatea mãsurãrii presiunii arteriale de la începutul sarcinii de a prezice preeclampsia severã, care are cel mai mare risc de restricţie a creşterii fetale şi de mortalitate perinatalã.

Criteriile utilizate pânã în prezent pentru definirea preeclampsiei nu au fost uniforme şi au supraevaluat presiunea diastolicã, ceea ce s-a datorat convingerii, încetãţenite în timp, cã presiunea sistolicã poate varia mult în timpul sarcinii.6 În ultima vreme însã, a început sã fie tot mai mult conştientizatã importanţa presiunii sistolice în sarcinã, iar actualmente, International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (Societatea Internaţionalã pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcinã) şi grupurile de lucru din programul educaţional pentru hipertensiune din SUA definesc preeclampsia ca fiind presiunea sistolicã ≥140 mm Hg sau presiunea distolicã ≥ 75 mmHg, cu proteinurie asociatã, apãrute dupã 20 de sãptãmâni de sarcinã.7, 8 Proteinuria este detectatã, de regulã, prin analiza urinei cu bandeleta urinarã şi confirmatã în analiza urinii pe 24 de ore. O sintezã recentã, publicatã în BMJ, privind raportul proteinurie:creatininã în sarcinã a conchis cã acesta este un test mai rezonabil de efectuat, deşi analiza proteinelor urinare în urina din 24 de ore este mai fidelã.9 În Marea Britanie, continuã sã fie recomandate, pentru stabilirea diagnosticului în comunitate, valorile prag ale presiunii diastolice singure, ceea ce poate fi o decizie rezonabilã, din raţiuni pragmatice, pentru a evita confuzia pe care o genereazã ipotezele finale multiple.10

Trebuie fãcutã o distincţie clarã între valorile prag pentru diagnostic şi cele din timpul tratamentului. În mod empiric, personalul medical din spitale are tendinţa, chiar şi în decizia de tratament a preeclampsiei, sã se refere numai la presiunea diastolicã („avea tensiunea 90"). Tendinţa este susţinutã de rezultateale raporturilor CEMACH şi de cele ale chestionarelor la care au participat obstetricienii englezi.1, 11 În preeclampsie sunt utilizate, din ce în ce mai frecvent, dispozitive automate de mãsurare a presiunii arteriale, care pot sã subestimeze valoarea presiunii sistolice şi sã o supraestimeze pe cea diastolicã.12 Astfel, multe autoritãţi recomandã utilizarea valorii presiunii arteriale medii în protocoalele pre-eclampsiei severe cu un prag de 125 mm Hg.

Accidentul vascular cerebral este o complicaţie catastroficã a hipertensiunii în sarcinã, chiar dacã apare relativ rar. În ultimii ani însã, nu numai cã n-a scãzut, ci a crescut frecvenţa cazurilor de hemoragie intracranianã - cea mai pregnantã cauzã de deces la femeile care mor datoritã preeclampsiei sau eclampsiei.1 Eşecul major în tratarea pre-eclampsiei conform CEMACH este tratamentul necorespunzãtor al hipertensiunii sistolice.1 Într-o sintezã recentã pe tema atacului vascular hemoragic în sarcinã, presiunea sistolicã era, în 96% dintre cazuri, ≥160 mm Hg imediat înaintea evenimentului.13 Dimpotrivã, numai 21% şi 13% dintre paciente au avut o tensiune diastolicã ≥105 mm Hg şi, respectiv, ≥110 mm Hg. Astfel, hemoragia intracranianã ce pune în pericol viaţa poate apãrea chiar în urma unei creşteri ale presiunii diastolice.

Cea mai eficientã şi cel mai des utilizatã metodã pentru prezicerea pre-eclampsiei continuã sã evolueze folosind anamneza, examenul clinic, modalitãţi biofizice şi biochimice. Mãsurarea presiunii arteriale medii la începutul sarcinii este uşor de efectuat şi poate fi efectuatã atât în spital cât şi în policlinici. Este necesar un model mai cuprinzãtor pentru tratarea preeclampsiei, precum şi raportarea cosecventã a hipetrensiunii sistolice şi managementul presiunii sistolice şi diastolice.

Colin A Walsh specialist registrar in obstetrics and gynaecology

Ipswich Hospital NHS Trust, Ipswich IP4 5PD

Laxmi V Baxi professor of clinical obstetrics and gynaecology

Columbia University Medical Center, New York, NY 10032, USA

colwalsh@hotmail.com

CERCETARE pag.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenien?ã ?i sistem de recenzare: Aricol fãrã tematicã impusã, dar evaluat în vederea includerii articolului de cercetare corelat; cu recenzare externã.

Mean arterial pressure and prediction of pre-eclampsia

Is better than diastolic or systolic pressures in low risk women, but is still only moderately effective

BMJ 2008;336:1079-80

doi:10.1136/bmj.39555.518750.80

1. Lewis G, ed. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer-2003-2005. The seventh report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH, 2007.

2. Cnossen JS, Vollebregt KC, deVrieze N, ter Riet G, Mol BW, Franx A, et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting preeclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; doi: 10.1136/bmj.39540.522049.BE.

3. Papageorghiou AT. Predicting and preventing preeclampsia- where to next? Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:367-70.

4. Chandiramani M, Shennan A. Hypertensive disorders of pregnancy: a UK-based perspective. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20:96-101.

5. Farag K, Hassan I, Ledger WL. Prediction of preeclampsia: can it be achieved? Obstet Gynecol Sur. 2004;59:464-82; quiz 485.

6. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:892-8.

7. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20:IX-XIV.

8. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22.

9. Côté A-M, Brown MA, Lam E, von Dadelszen P, Firoz T, Liston RM, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ 2008 Apr 10 (Epub ahead of print).

10. Milne F, Redman C, Walker J, Baker P, Bradley J, Cooper C, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of preeclampsia in the community. BMJ 2005;330:576-80.

11. Whitworth MK, Lewis G, Neilson JP. Reducing maternal mortality: systolic blood pressure. S Afr J Obstet Gynaecol 2006;12:20-4.

12. Shennan AH, Halligan AW. Measuring blood pressure in normal and hypertensive pregnancy. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 1999;13:1-26.

13. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe pre-eclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005;105:246-54.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Gianina Rusu studentã
Autor: