Care este valoarea exactã a unei intervenţii de tip placebo?

George Bernard Shaw socotea cã miracolul este "un eveniment ce genereazã credinţã". Credinţa este un instrument puternic, al cãrui efect este influenţat de o multitudine de factori.

Iatã ce a demonstrat un studiu recent, care a analizat ameliorarea durerii în urma tratamentelor cu analgezice: simplul fapt cã pacientului i se spunea cã produsul care îi era administrat - o nouã formã de prezentare a codeinei (în realitate, placebo) - costa 2,5 $ (1,25 ₤, 1,58 €) în loc de 10 cenţi a determinat creşterea, de la 61% la 85,4%, a proporţiei de pacienţi care a semnalat un efect analgezic semnificativ al preparatului mai scump.1 Altfel spus, eficienţa analgezicã a fost direct proporţionalã cu preţul ipotetic comunicat subiectului. O metaanalizã ce a inclus studii clinice realizate de-a lungul unei perioade de zeci de ani a sugerat cã efectul placebo ţine, mai degrabã, de legendã decât de realitate.2 Studiul de faţã, însã, a avut efectul implicit de a clarifica atitudinea clinicã optimã în cazul abordãrii acestui efect.3

Interpretarea rezultatelor obţinute de cercetare s-a constituit întotdeauna într-o problemã practicã pentru clinicieni - cum pot ele sã influenţeze standardul de îngrijire? În cadrul studiului randomizat controlat prezentat, Kaptchuk şi colaboratorii sãi propun o abordare clarã pentru a examina efectul placebo.4 Utilizând un lot de 262 de adulţi cu sindrom al colonului iritabil, autorii au studiat, comparativ, efectele unei metode placebo de acupuncturã, în circumstanţe diferite, ce au presupus doar monitorizarea pacienţilor (evaluarea unui „efect Hawthorne") şi manevre de acupuncturã de tip placebo, fie neasociate cu o altã intervenţie, fie susţinute de o legãturã medic-pacient mult mai strânsã. Proporţia de subiecţi care a raportat o ameliorare moderatã sau mare a fost de 3% în grupul observaţional, de 20% în cel care a beneficiat de acupuncturã şi de 37% în cel de-al treilea lot (P<0,001 pentru aceastã tendinţã).

În mod clar, grupul care a înregistrat cea mai bunã evoluţie a fost cel ce beneficiase atât de manevrele de acupuncturã cât şi de cele 45 de minute de comunicare eficientã cu clinicianul, ceea ce a presupus chestionarea pacienţilor asupra simptomatologiei şi a modului în care este ea perceputã, într-un „climat plãcut şi prietenos", empatic, bazat pe transmiterea unor sentimente de încredere şi optimism. Dimpotrivã, în cazul subiecţilor din lotul cu acupuncturã de tip placebo, relaţia medic-pacient s-a concretizat într-o caricaturã a medicinii intervenţionale, aflatã sub presiunea lipsei de timp: doctorii au explicat cã este vorba despre un studiu clinic şi cã nu li se permite sã comunice detalii pacienţilor.

Scorurile de ameliorare au fost mai bune în cazul grupului care a beneficiat de intervenţii augmentative, rezultatele privind calitatea vieţii şi simptomatologia  fiind aproximativ de douã ori mai bune, ceea ce ridicã o serie de întrebãri. Poate cã reducerea timpului pe care medicii ajung sã-l dedice pacienţilor în cadrul sistemului medical actual, bazat pe prescripţii şi proceduri, este în ton cu zicala "scump la tãrâţe şi ieftin la fãinã," având în vedere faptul cã rezultatele demersurilor medicale, fie ele placebo sau reale, ar putea fi ameliorate în cazul existenţei unei relaţii medic-pacient de calitate.

Faptul cã studiul prezentat a abordat efectele placebo asociate cu un tratament alternativ deschide perspectiva unor teme de gândire interesante. În rândul celor mai sceptici este aproape unanim împãrtãşitã convingerea cã o mare proporţie a intervenţiilor „alternative" sau integrative, dacã nu chiar întregul lor beneficiu, se datoreazã efectului placebo. Mai mult, este presupus cã demonstrarea unui efect placebo puternic, neînsoţit de un efect cuantificabil, este suficientã pentru încldrarea intervenţiei respective în categoria excrocheriilor.

Dacã am privi, însã, situaţia dintr-o nouã perspectivã? Este, oare, posibil, ca medicina alternativã sã fi încercat, de-a lungul evoluţiei ei istorice, sã înţeleagã unele aspecte importante ce ţin de experienţa de viaţã a celor bolnavi şi de ritualul interacţiunilor medic-pacient, ale cãror ecouri ar fi bine sã ajungã şi în celelalte domenii ale medicinii? Poate cã multe persoane sunt atrase de medicina alternativã datoritã abordãrii holistice şi a efectelor placebo, adesea apreciabile, pe care aceasta le induce. De ce practicanţii medicinii clasice n-ar încerca sã înţeleagã ceea ce ştiu şi aplicã deja cei care se ocupã de medicina alternativã, întrucât şi-ar putea explica mai uşor de ce atât de numeroşi pacienţi sunt gata sã scoatã din buzunar sume mari de bani pentru astfel de tratamente, chiar dacã multe dintre ele nu sunt fundamentate ştiinţific?5

Pentru a elucida problema trebuie avute în vedere afecţiunile pentru care pacienţii solicitã intervenţii medicale alternative. Cei cu sindrom de colon iritabil prezintã o condiţie cronicã ce are potenţialul de-a le afecta semnificativ calitatea vieţii. Cel mai frecvent, ei au multe de povestit şi doresc sã fie ascultaţi, iar o persoanã dispusã sã-i asculte cu atenţie şi într-o manierã empaticã ar putea fi exact soluţia de care au nevoie. În cazul unei persoane care necesitã o intervenţie chirurgicalã în urgenţã este de aşteptat ca nevoile emoţionale şi fizice sã fie radical diferite. Astfel de bolnavi ar putea obţine un efect placebo semnificativ într-un mediu calm, ordonat, cu multe dotãri tehnice, şi în prezenţa unui medic amabil, dar ferm, care nu acordã foarte mult timp discuţiilor colaterale, ci îşi canalizeazã atenţia asupra problemei ce l-a determinat pe pacient sã-i solicite consultaţia.

Indiferent de specificul situaţiei, mesajul este clar pentru toţi cei implicaţi în îngrijirea pacienţilor. Tratamentul acestora este instituit într-un context social şi psihofiziologic capabil sã influenţeze pozitiv sau negativ rezultatul final. Interacţiunea medic-pacient are potenţialul de-a genera efecte percepute nu doar subiectiv, ci şi fizic. Cercetãrile imagistice recente care au investigat durerea şi efectul placebo au relevat existenţa unor conexiuni funcţionale între arii specifice legate de atenţie (girusul cingulat anterior) şi durere, în care sunt implicaţi receptorii opioizilor endogeni.6 Unele metode, de tipul hipnozei, pot sã amelioreze în mod obiectiv o serie de simptome asociate sindromului de colon iritabil, ele reuşind sã genereze şi o reducere subiectivã a nivelului de stres.7, 8 Cuvântul "placebo" provine din limba latinã şi înseamnã "eu le voi face pe plac". Pe baza studiului de faţã şi a altora înrudite pare corect de presupus cã relaţia dintre medic şi pacient poate influenţa în mod obiectiv rãspunsul la tratament, indiferent dacã acesta este activ sau placebo.

David Spiegel Willson professor

Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305-5718, USA

dspiegel@stanford.edu

Anne Harrington professor and chair

Department of the History of Science, Science Center 371, Harvard University, Cambridge, MA 02138, USA

Competing interests: None declared.

Provenien?ã ?i sistem de recenzare: Articol solicit de BMJ, fãrã recenzare externã.

What is the placebo worth?

The doctor-patient relationship is a crucial part of its value

BMJ 2008;336:967-8

doi:10.1136/bmj.39535.344201.BE

1. Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA

2008;299:1016-7.

2. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless?

An analysis LBIRARYof clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med 2001;344:1594-602.

3. Spiegel D, Kraemer H, Carlson R. Letter to the editor. Is the placebo powerless? N Engl J Med 2001;345:1276.

4. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE, et al. Components of placebo effect:

randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; doi: 10.1136/bmj.39524.439618.25.

5. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine

use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998;280:1569-75.

6. Wager TD, Scott DJ, Zubieta JK. Placebo effects on human mu-opioid activity during pain. Proc Natl Acad

Sci USA 2007;104:11056-61.


7. Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell PJ. Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel

syndrome. Gut 2003;52:1623-9.

8. Whorwell PJ. Hypnotherapy in irritable bowel syndrome.


Lancet 1989;1:622.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: