Îngrijirile primare la copii, în secolul 21

Modelul britanic de practicare a medicinei generale este admirat în mod justificat.1, 2 Responsabilitatea evidentă pentru o anumită populaţie determină apariţia unor aspecte de sănătate publică în sfera îngrijirilor de sănătate.

Pregătirea medicală pune accentul pe lucrul în echipă, pe capacitatea de realizare a unei consultaţii, pe managementul simptomelor nediferenţiate şi pe integrarea aspectelor biologice şi psihosociale ale sănătăţii şi bolii în cadrul familiei şi comunităţii. Astfel de abilităţi sunt cruciale în lucrul cu copiii şi cu oamenii tineri, iar contractul cadru al serviciului naţional britanic, recent publicat, are, pentru îngrijirile primare, o secţiune întreagă dedicată copiilor.3, w1 De aceea, poate că nu e cazul să fie privit cu circumspecţie viitorul îngrijirilor primare acordate copiilor la nivelul practicii generale, dar există mai multe motive de îngrijorare.

Deşi bolile acute severe, la copii, nu mai sunt atât de frecvente, doctorii şi părinţii sunt preocupaţi de afecţiunile cărora li se acordă mai puţină atenţie, dar care pun în pericol viaţa micuţilor. Când un copil se simte rău, dar programul de consultaţii din serviciul de chirurgie s-a încheiat, părinţii acceptă faptul că nu pot fi primiţi de doctorul curant, iar noul contract le permite medicilor generalişti să renunţe la responsabilităţile pe 24 de ore.w2, w3 În afara orelor de program, Serviciul Naţional de Sănătate telefonic, apelabil non-stop, îi îndrumă, adesea, pe părinţi, către un serviciu de îngrijire primară sau către serviciul de urgenţă al spitalelor. Chiar dacă asistenţa medicală primară poate acoperi solicitările survenite în decurs de 24 de ore, mulţi părinţi ajung să ignore serviciile de medicină generală şi apelează la serviciile de urgenţă ale spitalelor, ceea ce accelerează tendinţa de utilizare a serviciilor de urgenţă centralizate şi a internărilor cu durată foarte scurtă.w4, w5

Puţine boli pediatrice rare şi complicate necesită îngrijiri specializate, dar problemele de sănătate mentală (mai ales tulburările de comportament), afecţiunile psihosociale şi neurologice cronice acoperă o mare parte din pediatria modernă,4 deşi îngrijirea lor rămâne fragmentată, iar alocarea resurselor este necorespunzătoare.5 Medicii generalişti trebuie să-şi asume, în continuare, un rol major în managementul bolilor cronice, dintre care multe se regăsesc în viaţa adultă,6 iar pe viitor, organizaţiile pentru copii pot facilita colaborarea dintre serviciile de sănătate şi educaţie, şi serviciile sociale oferite de conducerea locală.

În 1990, contractul a încurajat medicii generalişti să ofere programe de supraveghere a sănătăţii copiilor. Prin poziţia lor, ei evaluează influenţa condiţiilor sociale particulare asupra sănătăţii şi dezvoltării fiecărui copil.w6 Numărul tot mai mare al dovezilor ce promovează facilităţile preşcolare şi screeningurile de sănătate la copii atestă rolul guvernului în susţinerea unui program de promovare a sănătăţii copilului.3, w7, w8

Deşi unii doctori apreciază măsurile profilactice la copii şi îngrijirea celor sănătoşi, mulţi le consideră a fi de competenţa altor lucrători din sectorul sanitar, cum sunt asistentele comunitare ce promovează sănătatea şi măsurile de profilaxie la toate grupele de vârstă, dar sfera lor geografică de activitate este, într-o măsură tot mai mare, diferită de cea a medicului generalist. Examenul fizic, altădată efectuat numai de către doctor, poate fi făcut, în prezent, şi de către o asistentă sau o moaşă, ambele instruite în acest sens, cel puţin în situaţiile în care nou-născutul ridică probleme, iar personalul fără studii superioare preia din ce în ce mai multe dintre responsabilităţile practicienilor independenţi.w9

Promovarea sănătăţii la tineri este, de asemenea, dificilă; din cauza preocupărilor legate de intimitate şi confidenţialitate, ei preferă, deseori, pentru rezolvarea aspectelor delicate precum sănătatea sexuală, clinicile din vecinătatea şcolilor sau colegiilor, deşi există numeroase încercări de înfiinţare a unor clinici speciale pentru adolescenţi, unde aceştia să se simtă în siguranţă.7

În alte ţări europene şi în SUA,8, 9 pediatrii din ambulator asigură cea mai mare parte a îngrijirilor, trimiţând cazurile dificile colegilor de diverse specialităţi. În sistemele mixte, pediatrii lucrează în centre populaţionale mai mari, iar medicii generalişti asigură îngrijirile în micile comunităţi. Care variantă este mai bună? Dovezile sunt insuficiente. În Europa, după verificarea altor variabile, s-a pretins că un sistem de îngrijiri primare deservit de pediatrii este asociat cu indicatori de sănătate mai buni decât unul asigurat de medici generalişti.2, 8 În Regatul Unit, competenţa specialiştilor este similară cu a celor din alte state europene în ceea ce priveşte tratamentul leucemiilor acute şi al limfoamelor, dar este mult mai slabă în domeniul tratării tumorilor solide, adesea insidioase;10 o atare situaţie poate fi datorată tergiversării trimiterii la specialişti, practicate de serviciile de îngrijire primară din Regatul Unit. Comparaţiile internaţionale arată, totuşi, că îngrijirea primară din Regatul Unit poate avea o cost-eficienţă mai mare decât a sistemelor bazate pe specialişti.2

Părinţii de mâine şi tinerii vor aştepta ca doctorul lor să aibă competenţe recunoscute în îngrjirea pediatrică acută şi a celei care nu implică regim de urgenţă, în special pentru patologia psihologică şi bolile cronice. Noile contracte nu-i încurajează, însă, pe medicii generalişti să urmeze programe oficiale de instruire în domeniile menţionate. Contractele oferă o plată suplimentară, pe baza sistemului de puncte, pentru programele de îngrijire de calitate superioară, dar supravegherea sănătăţii copilului (un termen devenit demodat în contractul serviciului naţional) furnizează numai şase puncte. Screeningul pentru cancerul cervical poate aduce, însă, 22 de puncte, activitatea din sănătatea mentală, 41 de puncte, diabetul, 99 de puncte şi bolile cardiace, 121. O atare structură îi poate încuraja pe medicii generalişti să acorde un interes sporit sănătăţii adulţilor şi bolilor cronice.

Practica generală se află la o răspântie de drumuri şi este necesar să urmărim implicaţiile cultivării sau abandonării conceptului de medic al întregii familii.w10 Pentru a-şi păstra poziţia de furnizori principali ai serviciilor de sănătate pentru copii şi adolescenţi, medicii generalişti au nevoie atât de instruire şi retribuţie adecvate, pentru a oferi servicii de sănătate corespunzătoare secolului 21, bazate pe o practică de calitate, cât şi de oportunităţi de dezvoltare a intereselor speciale în numeroasele aspecte ale sănătăţii copilului şi adolescentului.w11 Îngrijirea pediatrică va beneficia, într-o măsură tot mai mare, de servicii oferite de alte discipline şi de furnizori din altă sursă decât cea a medicinei de familie,w12 o astfel de alternativă fiind susţinută de noile generaţii de pediatrii generalişti, care vor considera drept nerelevante barierele tradiţionale dintre spital şi comunitate.w5

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Primary care for children in the 21st century
General practitioners must adapt to the changed spectrum of illness

BMJ 2005;330:430-1

Institute of General Practice and Primary Care, Northern General Hospital, Sheffield S5 7AU
David Hall
professor of community paediatrics mailto:d.hall@sheffield.ac.uk

University of Nottingham, Trent Postgraduate Deanery, University of Nottingham, Nottingham NG7 2RD
David Sowden
dean of postgraduate medicine

Bibliografie

1 Royal College of General Practitioners. The future of general practice. London: RCGP, 2004.

2 Fry J, Horder J. Primary health care in an international context. Oxford: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1994.

3 Department of Health, Department for Education and Skills. National service framework for children, young people and maternity services. Key issues for primary care. DoH, DfES: London, 2004.

4 Hewson P, Anderson P, Dinning A, Jenner B, McKellar W, Weymouth R, et al. A 12-month profile of community paediatric consultations in the Barwon region. J Paediatr Child Health 1999;35:16-22.

5 Department of Health, Department for Education and Skills. The national service framework for children, young people and maternity services. Child and adolescent mental health (CAMHS). London: DoH, 2004.

6 Michaud PA, Suris JC, Viner R. The adolescent with a chronic condition. Part II: healthcare provision. Arch Dis Child 2004;89:943-9.

7 Oppong-Odiseng ACK, Heycock EG. Adolescent health services- through their eyes. Arch Dis Child 1997;77:115-9.

8 Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of pediatric primary care in Europe: delivery of care and training. Pediatrics 2002;109:788-96.

9 Freed GL, Nahra TA, Wheeler JRC. Which physicians are providing health care to America's children? Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:22-6.

10 Gatta G, Corazziari I, Magnani C, Peris-Bonet R, Roazzi P, Stiller C, et al. Childhood cancer survival in Europe. Ann Oncol 2003;14 (suppl 5):119-27.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: