SSRI şi sângerările gastrointestinale

Există câteva motive teoretice pentru care se consideră că inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI), folosiţi pe scară largă pentru tratamentul depresiei, pot amplifica riscul sângerărilor gastrointestinale.

Medicamentele de protecţie gastrică sunt indicate la pacienţii cu risc sporit, care urmează un tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene, o altă clasă de agenţi terapeutici care produc sângerări gastrointestinale. Pe ce bază poate fi extinsă o asemenea recomandare şi la nivelul pacienţilor ce primesc SSRI?

Serotonina este eliberată din plachete ca răspuns la traumatismul vascular şi iniţiază vasoconstricţia şi modificarea formei plachetelor, ceea ce conduce la agregare.1 Plachetele nu pot sintetiza serotonină. SSRI inhibă transportorul serotoninei, care este responsabil de recaptarea ei în plachete. Se poate presupune, aşadar, că SSRI pot epuiza conţinutul de serotonină al plachetelor, ceea ce determină scăderea capacităţii de formare a cheagurilor şi, în consecinţă, creşterea riscului de hemoragie.

Am trecut în revistă bazele de date ale studiilor publicate care au abordat relaţia dintre utilizarea SSRI şi sângerările gastrointestinale. Patru dintre ele au comparat riscul mare de sângerare gastrointestinală la persoanele ce au primit SSRI, faţă de cele care nu au urmat astfel de tratamente. La pacienţii trataţi cu SSRI, riscurile relative estimate ale sângerărilor au variat de la 1,38 la 3,6: 3,0 (interval de încredere 95% 2,1-4,4),2 3,6 (2,7-4,7),3 2,1 (0,6-8,3)4 şi 1,38 (0,82-2,34).5 O asemenea triplare a riscului ar putea fi responsabilă şi pentru producerea altor tipuri de sângerări. Movig şi colab. au arătat că, la bolnavii care urmau un tratament cu SSRI, probabilitatea de a necesita transfuzii în timpul chirurgiei ortopedice a fost de 3,71 ori (1,35-10,18) mai mare decât în cazul altor pacienţi.6 Meijer şi colab. au semnalat faptul că femeile tratate cu SSRI, care aveau o afinitate mare pentru transportorul de serotonină, prezentau un risc triplu (0,8-4,9) de producere a sângerărilor uterine, comparativ cu cele care primiseră antidepresive cu afinitate redusă faţă de respectivul transportor.4

Asocierea dintre riscul de sângerare şi afinitatea crescută pentru transportorul serotoninei a fost remarcată în mai multe studii,2, 4, 7 cu toate că exista o suprapunere considerabilă între intervalurile de încredere în care se încadrau valorile riscului relativ estimat. Afinitatea pentru transportorul de serotonină este mare în cazul clomipraminei, fluoxetinei, sertralinei şi paroxetinei, intermediară, pentru citalopram, fluvoxamină şi venlafaxină, şi redusă, pentru doxepină, mirtezepină, moclobemidă şi nortriptilină.

La pacienţii care au întrerupt tratamentul cu SSRI, riscul scade la acelaşi nivel cu cel al pacienţilor de control, ceea ce sugerează probabilitatea ca sângerarea să fie asociată mai curând cu medicamentul decât cu boala pentru care a fost prescris.3 De asemenea, asocierea se menţine şi după corecţia unor factori, cum sunt vârsta, sexul, efectul unor medicamente precum aspirina sau antiinflamatoarele nesteroidiene.

Mecanismele prin care antiinflamatoarele nesteroidiene şi SSRI se asociază cu producerea de sângerări gastrointestinale sunt diferite. Preparatele din prima categorie afectează direct mucoasa gastrointestinală, în timp ce SSRI reduc eficienţa mecanismelor normale de coagulare. Aspirina acţionează prin ambele mecanisme. Dacă SSRI sunt prescrişi singuri, valoarea absolută a riscului suplimentar de sângerare la nivelul segmentului gastrointestinal superior (care necesită spitalizare) este de aproximativ 1 la 300 de pacienţi-ani, dar atunci când SSRI sunt asociaţi cu aspirină, riscul ajunge la 1 la 200, şi devine 1 la 80 în cazurile în care sunt prescrişi alături de antiinflamatoare nesteroidiene.3 Riscul determinat de medicaţia doar cu antiinflamatoare nesteroidiene este 1 la 200.8

Se estimează că asocierea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene cu apariţia sângerărilor gastrointestinale produce, anual, în Marea Britanie, între 700 şi 2 000 de decese.8, 9 Constatarea a condus la recomandarea ca pacienţii din grupurile cu risc mare să primească medicaţie gastroprotectoare, sub forma antagoniştilor de H2, inhibitorilor de pompă de protoni sau misoprostilului.10 Din grupurile cu risc sporit fac parte bolnavii cu vârste peste 65 de ani, cu istoric de ulcer peptic sau cu sângerare gastrointestinală, cei cu boli psihice şi pacienţii care iau alte medicamente, asociate cu un risc crescut de sângerare, precum warfarina sau corticosteroizii. Deocamdată, s-a dovedit că numai misoprostilul reduce riscul de sângerări grave. Inhibitorii pompei de protoni atenuează distrugerile mucoasei, evidenţiate endoscopic, şi vindecă ulcerele produse de antiinflamatoarele nesteroidiene, însă nu scad incidenţa sângerărilor severe gastrointestinale.10

SSRI sunt prescrişi pe scară largă la populaţia generală şi la vârstnici. Astfel, în 2003, farmaciile din Anglia au eliberat aproximativ 14 milioane de prescripţii medicale.11 Ei sunt recomandaţi, de National Institute for Health and Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică), drept tratament de primă intenţie, pentru pacienţii ce suferă de depresie moderată.12

Este puţin probabil ca gastroprotecţia să fie justificată la bolnavii trataţi numai cu SSRI, dar persoanele care mai primesc şi antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirină prezintă, în mod cert, un risc mai mare. Un atare risc crescut poate apărea la oamenii foarte în vârstă sau care au antecedente de sângerare gastrointestinală. La asemenea categorii de pacienţi se va lua în considerare utilizarea de antidepresive cu afinitate redusă pentru transportorul de serotonină. Nu a fost demonstrat faptul că agenţii gastroprotectori ar reduce riscul de sângerare atunci când sunt adăugaţi la tratamentul cu SSRI, fie el neasociat cu alte medicamente, sau combinat cu droguri nesteroidiene. Până la efectuarea unor astfel de studii, recomandăm ca SSRI să fie incluse pe lista medicamentelor care cresc riscul de sângerare indusă de antiinflamatoarele nesteroidiene şi sugerăm ca, la pacienţii cărora li se prescriu SSRI şi antiinflamatoare nesteroidiene ori aspirină, inclusiv celor cu vârste sub 65 de ani, să se aibă în vedere gastroprotecţia.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

SSRIs and gastrointestinal bleeding
Gastroprotection may be justified in some patients

BMJ 2005;331:529-30

Oxleas NHS Trust, Dartford, Kent DA2 7WG
Carol Paton
chief pharmacistmailto:Carol.Paton@oxleas.nhs.uk

School of Neurology, Neurobiology, and Psychiatry, University of Newcastle upon Tyne, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE1 4LP
I Nicol Ferrier
professor of psychiatry

Bibliografie

1 Skop BP, Brown TM. Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychosomatics 1996;37:12-6.

2 De Abajo FJ, Rodriguez AG, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding. BMJ 1999;319:1106-9.

3 Dalton SO, Johansen C, Mellemkjaer L, Norgard B, Sorensen HT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding; a population based cohort study. Arch Intern Med 2003;163:59-64.

4 Meijer WEE, Heerdink ER, Nolen WA, Herings RMC, Leufkens HGM, Egberts ACG. Association of risk of abnormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med 2004;164:2367-70.

5 Layton D, Clark DW, Pearce GL, Shakir SAW. Is there an association between selective serotonin reuptake inhibitors and risk of abnormal bleeding? Results from a cohort study based on prescription event monitoring in England. Eur J Clin Pharmacol 2001;57:167-76.

6 Movig KLL, Janssen MWHE, Malefijt JdW, Kabel PJ, Leufkens HGM, Egberts ACG. Relationship of serotonergic antidepressants and need for blood transfusion in orthopaedic surgical patients. Arch Intern Med 2003;163:2354-8.

7 Van Walraven C, Mamdani MM,Wells PS, Williams JI. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastroinstestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2001;323:1-6.

8 Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000;85:169-82.

9 Taking stock of coxibs. Drug Ther Bull 2005;43;1-6.

10 Rostom A, Dube C,Wells G, Tugwell P,Welch V, Jolicoeur E, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 4. CD002296.

11 Department of Health. Prescribing analysis and cost data. http://www.publications.%20doh.uk/stats/pca2003.htm%202005 [accessed 10 Jan 2005].

12 National Institute for Clinical Effectiveness. Treatment guideline for depression. London: NICE, 2004. http://www.nice.org.uk/

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Cristian Cojocaru
Autor: