Managementul simptomelor neexplicate medical

În orice sector al sistemului britanic de îngrijire a sănătăţii întâlnim pacienţi care se prezintă la medic cu o simptomatologie fizică lipsită de o bază organică evidentă. Termenii folosiţi pentru a descrie astfel de simptome - simptome fără o explicaţie medicală sau simptome funcţionale somatice - sunt pur descriptivi şi nu presupun existenţa unui substrat psihogenetic.

Sunt utilizate şi alte denumiri, precum somatizare sau tulburare somatoformă, dar ele implică definiţii diferite.1-3 Pacienţii cu simptome neexplicate medical nu se încadrează în clasificările modelelor biomedicale care au tendinţa de-a se axa pe excluderea bolilor fizice. Este posibil, totuşi, ca simpla eliminare a unei afecţiuni fizice importante să nu determine vindecarea pacientului. Persoana în cauză ar putea să se simtă în continuare rău şi să solicite îngrijire medicală. Simptomele neclarificate medical constituie, aşadar, o problemă clinică serioasă,1-4 iar abordarea ei terapeutică reprezintă o sarcină de mare responsabilitate a medicinii generale, dacă se are în vedere faptul că aproximativ 20-30% dintre pacienţii care beneficiază de servicii de îngrijiri primare au o asemenea simptomatologie. Dovezile actuale arată că îngrijirea medicală a unor astfel de simptome ar trebui să implice îmbunătăţirea a trei elemente intercorelate - diagnosticul, strategiile terapeutice specifice şi comunicarea.

Conceptul de simptome neclare medical cuprinde o gamă variabilă de afecţiuni, de la boli tranzitorii uşoare până la maladii cronice cu invaliditate severă. Mulţi dintre pacienţii afectaţi nu sunt corect diagnosticaţi şi sunt supuşi la numeroase investigaţii inutile, precum şi la tratamente de tatonare. Prin urmare, concentrarea strictă a medicilor doar asupra aspectelor somatice ale unei probleme complexe le accentuează pacienţilor temerile cu privire la posibilitatea existenţei unei boli fizice, le sporeşte nemulţumirile faţă de sistemul de îngrijiri de sănătate, contribuie la dezvoltarea invalidităţilor cronice şi determină o creştere excesivă a costurilor serviciilor de asistenţă medicală.1, 3-5 În acelaşi timp, doctorii se simt frustraţi atunci când se confruntă cu simptome neclare medical.6

Medicii trebuie să aibă cunoştinţe teoretice temeinice despre simptomele neelucidate medical, pentru a-i putea diagnostica şi urmări corespunzător pe pacienţii afectaţi. Diagnosticul nu implică simpla excludere a bolilor fizice serioase, ci presupune estimarea concomitentă a simptomelor neclare medical şi a afecţiunilor psihiatrice clasice. O astfel de evaluare şi o urmărire adecvată necesită o bună înţelegere teoretică a problemei, dar cele mai multe universităţi şi programe de pregătire postuniversitară a medicilor generalişti nu acordă suficientă atenţie cursurilor şi instruirii practice în domeniul simptomatologiei neelucidate medical.7 Numeroase dovezi arată că asemenea simptome pot fi tratate cu succes, de către specialişti, prin aplicarea, de pildă, a terapiei comportamentale cognitive.8 Totuşi, un astfel de tratament de specialitate este rareori disponibil. Şi, în cel mai bun caz, ar fi o opţiune doar pentru o minoritate a pacienţilor care se adresează medicului generalist. De asemenea, se simte nevoia elaborării unor programe de management al simptomelor neclare medical, adaptate serviciilor acordate de cabinetele de îngrijiri primare. În cadrul unei sinteze sistematice a tratamentelor specifice somatizărilor, administrate la nivelul practicii generale, au fost prezentate zece studii controlate statistic, efectuate până în anul 2000, dar majoritatea tratamentelor trecute în revistă au necesitat participarea unor terapeuţi cu instruire specială.9 În 1989, Goldberg şi Gask au introdus modelul reatribuirii, care poate fi aplicat de către medicii generalişti după o scurtă perioadă de pregătire şi care asigură o abordare cognitivă a tratamentului simptomelor medicale neexplicate. Iată câteva elementele esenţiale ale modelului: să-i întărească pacientului sentimentul că este înţeles, să lărgească programul de măsuri şi, în final, să negocieze înţelegerea simptomelor dintr-o nouă perspectivă, inclusiv prin prisma factorilor psihosociali. Modelul reatribuirii a fost testat în studii cu evaluare anterioară şi ulterioară şi într-un singur studiu controlat statistic, ceea ce a permis identificarea unor efecte pozitive asupra abilităţilor de intervievare ale medicilor generalişti, costurilor îngrijirilor medicale şi sănătăţii pacienţilor.9, 10

Modelul a fost modificat, în anul 2000, de către Fink şi colaboratorii, care vizau includerea unui spectru mai larg de boli; aşa a apărut modelul extins de reatribuire şi management.4 Un studiu controlat statistic al noului model a evidenţiat un efect considerabil asupra atitudinii medicilor generalişti şi a gradului lor de conştientizare a prezenţei simptomelor medicale neexplicate, iar nu peste mult timp se aşteaptă şi rezultatele evaluării la nivelul pacienţilor.3 Pentru îmbunătăţirea strategiilor specifice de tratament ar trebui să se aibă în vedere, cu precădere, perfecţionarea programelor existente şi aplicarea lor, pe scară largă, în domeniul pregătirii profesionale şi al educaţiei medicale continue.

Cercetările calitative recente ale aspectelor legate de relaţia medic-pacient au scos în evidenţă necesitatea unor ajustări capitale ale modalităţilor curente de comunicare între doctori şi pacienţii care prezintă simptome medicale neexplicate. Pacienţii par a fi pregătiţi pentru abordarea biologică şi psihosocială, simultană, a evaluării simptomelor.11 Metodele folosite în prezent de medicii generalişti pentru a-şi linişti pacienţii că simptomele lor au un caracter firesc sunt insuficiente.12 Dacă nu se axează pe motivele specifice de îngrijorare ale pacienţilor, atitudinea plină de solicitudine a medicului poate să exacerbeze modul în care aceştia îşi prezintă simptomele somatice.12 Asemenea observaţii sunt concordante cu cele anterioare, conform cărora explicaţiile doctorilor diferă, adesea, de modul în care gândesc pacienţii, de aici apărând stări conflictuale, sentimente de respingere şi de pierdere a încrederii în medic.5

Studiile calitative subliniază importanţa îmbunătăţirii dialogului între doctor şi pacient, în sensul ca acesta să favorizeze "explicaţii clare, justificatoare şi angajante", bazate pe preocupările pacienţilor.5, 12 Asemenea aspecte ale comunicării au fost integrate în managementul specific al modelului reatribuirii. Modalităţile de comunicare, îmbunătăţite, bazate pe dovezi, sunt esenţiale în orice strategie complexă de management.5, 11, 12 Ele nu pot rămâne, însă, de sine-stătătoare, ci trebuie incluse în programe terapeutice specifice.

În concluzie, ar fi bine ca pacienţii ce suferă de simptome neclarificate medical să beneficieze de aceleaşi standarde de management şi îngrijiri de specialitate pe care le oferim şi celor cu simptome explicabile. În prezent, lucrurile nu stau deloc aşa; ca atare, se impune să integrăm în educaţia medicală dovezile existente şi să ne revizuim conduita terapeutică pe care o adoptăm, în practica generală, în cazul pacienţilor cu simptome medicale neclarificate. Într-un asemenea proces mai este necesar să fim dispuşi să ajustăm paradigmele despre buna comunicare bazată pe noile dovezi. Procesul va trebui să fie ghidat atât de studiile complexe asupra pacienţilor cu simptome neelucidate medical cât şi de cercetările ce vizează domeniul serviciilor de sănătate, care să exploreze cele mai bune posibilităţi de aplicare a strategiilor de management adecvate.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Management of medically unexplained symptoms
Includes diagnosis, specific treatments, and appropriate communication

BMJ 2005;330:4-5

Research Unit for General Practice, University of Aarhus, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Aarhus C, Denmark EH3 9HB
Marianne Rosendal
senior researchermailto:m.rosendal@dadlnet.dk
Research Unit for General Practice, University of Aarhus, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Aarhus C, Denmark
Frede Olesen
professor
Research Unit for Functional Disorders, Aarhus University Hospital, DK-8200 Aarhus N, Denmark
Per Fink senior lecturer

Bibliografie

1 Burton C. Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms (MUPS). Br J Gen Pract 2003;53:231-41.

2 ABC of psychological medicine. London: BMJ Books, 2003.

3 Rosendal, M. General practitioners and somatising patients. Development and evaluation of a short-term training programme in assessment and treatment of functional disorders şPhD thesisţ. Aarhus: Research Unit and Department of General Practice, Faculty of Health Sciences, University of Aarhus, 2003:1-238.

4 Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model-an advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics 2002;43:93-131.

5 Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients' perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999; 318:372-6.

6 Wileman L, May C, Chew-Graham CA. Medically unexplained symptoms and the problem of power in the primary care consultation: a qualitative study. Fam Pract 2002;19:178-82.

7 Reid S, Whooley D, Crayford T, Hotopf M. Medically unexplained symptoms-GPs' attitudes towards their cause and management. Fam Pract 2001;18:519-23.

8 Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69:205-15.

9 Blankenstein AH. Somatising patients in general practice. Reattribution, a promising approach şPhD thesisţ. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2001:1-129.

10 Morriss R, Gask L, Ronalds C, Downes-Grainger E, Thompson H, Goldberg D. Clinical and patient satisfaction outcomes of a new treatment for somatized mental disorder taught to general practitioners. Br J Gen Pract 1999;49:263-7.

11 Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Br J Gen Pract 2004;54:171-6.

12 Dowrick CF, Ring A, Humphris GM, Salmon P. Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners: a functional typology. Br J Gen Pract 2004;54:165-70.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: