Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Lecţia săptămânii - Abuzul copilului şi tricotilomania

Un băiat cu vârsta de 12 ani s-a prezentat la consultul medical cu alopecie a scalpului, pentru care s-a stabilit diagnosticul clinic şi histopatologic de tricotilomanie. După ce s-a notat anamneza detaliată, băiatul a povestit că părul i-a fost smuls de către profesorul agresiv, în timpul seminarului desfăşurat după orele de clasă.

Am identificat alţi doi copii abuzaţi în acelaşi mod, de către profesor. Vom discuta importanţa unui astfel de profil subdiagnosticat de abuz al copilului şi asemănările lui cu tricotilomania.

 

Alopecia localizată a scalpului

Abuzul copilului se poate manifesta variat. Adesea, abuzul fizic se manifestă prin semne dermatologice, care pot indica diagnosticul. Abuzul poate semăna mult cu alte dermatoze, conducând la erori de diagnostic. Tricotilomania este o afecţiune curentă, definită ca o afectare a controlului impulsului, care se caracterizează prin tragerea repetată de păr, consecinţa fiind alopecia.

Studiu de caz

Un băiat cu vârsta de 12 ani a fost trimis, de către medicul de familie, la dermatologul din policlinică, deoarece s-a plâns de pierderea localizată a părului de la nivelul scalpului, remarcată cu o săptămână în urmă. La consultaţie au fost depistate două zone de scalp cu alopecie parţială, cu diametrele de 2/2 cm şi 3/3 cm. Perii erau rupţi la diferite lungimi şi nu exista nici o urmă de leziune. Scalpul nu era sensibil şi nici nu prezenta urme de echimoze. Un test de smulgere a părului a constatat că acesta nu se smulgea uşor şi că aspectul microscopic al foliculului pilos era normal. Coloraţia cu hidroxid de potasiu pentru leziuni cutanate nu a pus în evidenţă nici un element fungic. Biopsia cutanată dintr-o zonă cu alopecie a identificat mulţi folicului piloşi, fără conţinut, dar semnele de inflamaţie sau leziune erau absente. Au fost identificaţi câţiva foliculi piloşi în perioada de tranziţie, perioadă ce urmează după etapa de creştere activă şi care constă în oprirea creşterii firului de păr.

Pe baza dovezilor clinice şi histopatologice am stabilit diagnosticul de tricotilomanie şi am trimis pacientul la evaluarea psihiatrică. Părinţii au refuzat, însă, să accepte ajutorul şi şi-au susţinut vehement afirmaţiile, conform cărora copilul lor nu practicase niciodată tricotilomania. Atunci când delicatul subiect a fost abordat cu copilul, în absenţa părinţilor, el a negat că ar cunoaşte o posibilă cauză de pierdere a părului. Au urmat, ulterior, câteva consultaţii dermatologice, după care copilul, din proprie iniţiativă, a afirmat că a fost tras de păr de către profesor, în timpul seminariilor particulare care se desfăşurau după orele de clasă. Am informat părinţii şi supravegerea discretă a profesorului a dovedit abuzul fizic sub forma răsucirii smocurilor de păr şi a tracţiunii aplicate acestora. În urma chestionării tuturor elevilor respectivului profesor, au fost identificaţi încă doi elevi care aveau aceleaşi probleme. Am informat autorităţile şcolare şi profesorul a fost trimis să-şi facă un control psihiatric. Băiatul a încetat pregătirea particulară, aşa încât, în decurs de patru săptămâni, părul său s-a refăcut complet, în ambele zone cu alopecie parţială.

Discuţii

Leziunile cutanate sunt cele mai comune forme de prezentare a abuzului fizic, iar semnele dermatologice sugestive sau confirmatoare pot fi prezente până în 90% dintre cazurile de abuz fizic la copii.1 Cele mai obişnuite semne dermatologice de abuz asupra copilului sunt vânătăile, apoi juliturile, zgârieturile, umflăturile ţesutului moale, urmele de lovitură, hematoamele, arsurile şi muşcăturile.2 Pierderea părului, ca o manifestare a abuzului copilului, este descrisă, de obicei, în asociere cu vânătăile scalpului sau cu durerea.3 În cazul prezentat, însă, forţa aplicată a fost insuficientă pentru a leza ţesutul moale subiacent: pierderile de păr localizate au fost singura manifestare a abuzului. De asemenea, întrucât cauza alopeciei a fost aceeaşi ca şi în tricotilomanie - răsucirea mecanică şi tracţiunea părului -, aspectele clinice şi histopatologice identificate au fost identice. Absenţa indiciilor uzuale care au deconspirat abuzul copilului - căutarea tardivă a ajutorului, anamneza nerelevantă, lipsa de preocupare a părinţilor - a condus la diagnosticul eronat de la început.

Tricotilomania se asociază, adesea, cu vârsta de copil mic şi adolescent,4 vârsta medie de debut a tricotilomaniei fiind 12 ani.5 Se caracterizează prin alopecie neregulată, focală, în lipsa leziunilor de grataj, adesea în coroană, în regiunile occipitală şi parietală. Pierderea părului tinde să ocupe şi aria contralaterală, a emisferei dominante,6 iar smocurile de păr conţin fire rupte, de lungimi variabile. Tinea capitis, alopecia de tracţiune şi cea areată sunt dermatoze comune, care pot mima tricotilomania.7

Contextul în care se dezvoltă tricotilomania este destul de asemănător cu factorii de risc pentru abuzul copilului. La copii, tricotilomania începe, adesea, în momente de stres psihosocial din familie, ca, de exemplu, o relaţie mamă-copil defectuoasă, spitalizarea, perioadele de separare sau problemele de dezvoltare.8 Recent, a fost semnalată o relaţie strânsă între tricotilomanie şi dezordinea familială în perioada copilăriei, în care 86% dintre femeile cu tricotilomanie au evocat istoric de violenţă - de exemplu, viol sau atacuri sexuale - în aceeaşi perioadă cu debutul tricotilomaniei.9 Factorii asemănători, precum violenţa dintre părinţi sau fraţi, interacţiuni părinte--copil agresive, decesul recent sau boala unui membru al familiei au fost prezentate drept criterii de suspectare a abuzului copilului.10

Un copil cu un astfel de trecut, care se prezintă cu alopecie de cauză mecanică, poate avea afecţiunea în speţă. În lipsa unui martor care să confirme faptul că micuţul se trage singur de păr, trebuie avută în vedere posibilitatea abuzului copilului, urmând ca evaluarea iniţială doar să confirme diagnosticul de alopecie mecanică. Este necesar ca, ulterior, să fie excluse alte cauze de alopecie mecanică - alopecia de tracţiune, ca urmare a procedurilor de coafură sau prin accesorii de păr -11 sau căderi anormale ale părului, localizate.12 În consecinţă, încercările de identificare a persoanelor responsabile de tragerea de păr trebuie făcute cu scopul de-a ajuta copilul să facă publică problema. În această încercare este nevoie de colaborarea dintre pediatru şi famile.

Cazul exemplifică nevoia de a păstra o oarecare suspiciune în ceea ce priveşte posibilitatea de abuz asupra copilului. În cazurile de pierderi ale părului localizate, la copii, mai ales în situaţia de alopecie mecanică, tricotilomania sau alopecia de tracţiune sunt considerate drept cauză, dar la examinarea pacientului, nu poate fi ignorată posibilitatea de abuz.

La un copil, alopecia localizată poate fi singura manifestare a abuzului copilului

Finanţare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Colaboratori: AS este singurul colaborator.

Lesson of the week
Child abuse and trichotillomania

BMJ 2005;330:83-4

Department of Dermatology, Era's Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow 226 016, India
A Saraswat
assistant professormailto:abirsaraswat@yahoo.com

Bibliografie

1 Raimer BG, Raimer SS, Hebeler JR. Cutaneous signs of child abuse. J Am Acad Dermatol 1981;5:203-14.

2 Johnson CF. Inflicted injury versus accidental injury. Pediatr Clin N Am 1990;37:791-814.

3 Kennedy CTC. Mechanical and thermal injury. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1999: 777.

4 Hallopeau H. Alopecie par grattage (trichomanie ou trichotillomanie). Ann Dermatol Syphiligr (Paris) 1889;10:440-1.

5 Cohen LJ, Stein DJ, Simeon D, Spadaccini E, Rosen J, Aronowitz B, et al. Clinical profile, comorbidity, and treatment history in 123 hair pullers: a survey study. J Clin Psychiatry 1995;56:319-26.

6 Mehregan AH. Trichotillomania: a clinicopathologic study. Arch Dermatol 1970;102:129-33.

7 Schneider D, Janninger CK. Trichotillomania. Cutis 1994;53:289-90, 294.

8 Oranje AP, Peereboom-Wynia JD, Raeymaecker DM. Trichotillomania in childhood. J Am Acad Dermatol 1986;15:614-9.

9 Boughn S, Holdom JJ. The relationship of violence and trichotillomania. J Nurs Scholarsh 2003;35:165-70.

10 Duarte AM, Pruksachatkunakorn C, Schachner LA. Life threatening dermatoses in pediatric dermatology. Adv Dermatol 1995;10:329-70.

11 Trueb RM. "Chignon alopecia": a distinctive type of nonmarginal traction alopecia. Cutis 1995;55:178-9.

12 Smith RA, Ross JS, Bunker CB. Localized trichorrhexis nodosa. Clin Exp Dermatol 1994;19:441-2.

Rate this article: 
Average: 4 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: