Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Tratamentul insomniei

Apropos, domnule doctor, nu pot să mă odihnesc în cursul nopţii.

Puteţi să-mi daţi ceva pentru asta?" sau "Puteţi să-mi luaţi oricare dintre celelalte medicamente, dar trebuie să am ceva pentru somn!", sunt fraze auzite zilnic în cabinetele medicilor de familie.

Apar reale probleme la pacienţii care se plâng de insomnie - deseori vârstnici, fragili, cu multiple comorbidităţi, foşti sau actuali utilizatori ai unui medicament hipnotic. Ce să facă medicul? Să urmărească vechile ghiduri de igienă a somnului; să identifice principalele cauze ale insomniei; să discute reacţiile adverse ale medicamentelor, precum lipotimiile, riscul apariţiei unor tulburări cognitive, influenţarea capacităţii de conducere a maşinii, apariţia dependenţei, dificultatea întreruperii sedativelor (spre nemulţumirea pacienţilor, care insistă să li se reintroducă tratamentul, dând târcoale asistentelor medicale şi doctorilor, în speranţa obţinerii râvnitei reţete)? De ce tratarea unui astfel de simptom şi educarea cadrelor medicale în acest sens aduce doar satisfacţii minime?

Probabil că definirea unui somn normal rămâne evazivă, ca şi determinanţii lui, existând o corelaţie psihopatologică puternică (pentru care mulţi medici nu au nici timpul, nici pregătirea necesare) cu un somn prost. Importanţa prognostică independentă a insomniei rămâne neclară şi toate medicamentele binecunoscute pentru tratarea ei au reacţii nocive.1, 2 După terminarea tratamentului, majoritatea pacienţilor continuă să se plângă de persistenţa simptomatologiei, până când unul dintre medici le prescrie şi represcrie, în sfârşit, un tratament sedativ.

În ciuda datelor care atestă nocivitatea clară a hipnoticelor şi a puţinelor dovezi ce demonstrează existenţa unor beneficii semnificative, benzodiazepinele figurează tot mai mult pe reţete, ele fiind în topul celor 20 de medicamente prescrise cel mai frecvent, în multe localităţi.3 În plus, deşi administrarea lor se asociază cu alterarea statusului funcţional, cu deficit cognitiv, somnolenţă în cursul zilei, lipotimii, dispoziţie depresivă, pacienţii sunt foarte mulţumiţi de eficacitatea lor.4-6

Concluziile recentului ghid elaborat de National Institute for Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică) despre noile medicamente hipnotice sunt dezamăgitoare pentru acei medici care sperau ca noile "medicamente Z" (zaleplon, zolpidem şi zopiclone) să fie superioare benzodiazepinelor, în ceea ce priveşte eficacitatea sau siguranţa.7 Ghidul, deşi se limitează la comparaţiile dintre "medicamentele Z" şi benzodiazepine, este acelaşi produs NICE, de o calitate superioară, care conţine o recenzie sistematică cuprinzătoare, incluzând preparatele industriei de profil, consultarea extinsă a principalilor reprezentanţi şi un rezumat foarte clar al rezultatelor obţinute.

Deşi, iniţial, au fost promovate ca fiind mai eficiente decât benzodiazepinele în ceea ce priveşte sedarea diurnă, dependenţa şi momentul de întrerupere a tratamentului, "medicamentele Z" nu au confirmat, în timp, calităţile respective. Din punct de vedere al calităţii dovezilor, toate cele 17 studii controlate statistic, însumând 1 284 de subiecţi, au fost finanţate de industria de resort, au avut date insuficiente şi, adesea, prezentate selectiv, în favoarea rezultatelor pozitive, loturi de comparaţie suboptimale, o durată de desfăşurare foarte scurtă (maximum şase săptămâni) şi au pus accentul pe markerii surogat (în general, parametrii somnului).7 În privinţa raportului risc-beneficiu, nu s-au înregistrat diferenţe concludente între "medicamentele Z" şi benzodiazepine, nici în privinţa eficacităţii, nici a siguranţei.7 Din punct de vedere economic, "medicamentele Z" nu pot fi considerate cost-eficiente, în condiţiile în care fiecare dintre ele este de câteva ori mai scump decât clasicele benzodiazepine şi nici nu există vreo dovadă a superiorităţii lor.

După apariţia ghidului NICE, care se alătură dovezilor şi opiniei negative a experţilor asupra agenţilor hipnotici, putem considera că au rămas şi alternative rezonabile? Medicamentele au încă un rol important, în două situaţii. În primul rând, anumite droguri, frecvent utilizate, sunt cunoscute pentru capacitatea lor de-a altera somnul normal - în special alcoolul, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, medicamentele administrate în boala Parkinson, metilxantinele şi diureticele - şi ar trebui considerate ca potenţiali inductori ai insomniei. În al doilea rând, medicamentele pot fi eficiente în situaţiile de insomnie secundară, determinate, în special, de durere şi depresie. Antidepresivele sunt din ce în ce mai frecvent prescrise în insomnie,8 dar rolul lor rămâne controversat în insomniile neasociate sindroamelor depresive. Administrarea antidepresivelor, antipsihoticelor sau inhibitorilor anticolinesterazici în insomnia asociată demenţei sau cu delirium este, de asemenea, nedemonstrată.

Până în prezent, nici un medicament nu s-a dovedit a fi mai eficient sau mai sigur decât placebo în tratarea insomniilor primare, în ceea ce priveşte calitatea vieţii, capacitatea de muncă în timpul zilei, funcţia cognitivă, lipotimiile şi fracturile sau dependenţa. Chiar şi placebo, ca în oricare domeniu al terapeuticii, s-a dovedit eficient - în acest caz, în îmbunătăţirea somnului.10 Astfel, recomandările elaborate de NICE susţin că intervenţiile pe termen îndelungat, nefarmacologice, pentru tratarea insomniei, ar trebui să devină un obiectiv primar în evaluarea raportului cost-eficienţă. Chiar dacă exerciţiile fizice sunt benefice şi pot fi recomandate de către medicii de familie,11 principala terapie non-farmacologică este cea cognitiv-comportamentală,12, w1, w2, w3 o tehnică nefamiliară doctorilor care nu lucrează în domeniul psihiatric. În prezent, sunt în curs de desfăşurare studii controlate despre diversele metode de pregătire a medicilor de familie în terapiile cognitiv-comportamentale.

Astfel de terapii au multe elemente - controlul stimulilor (patul tău serveşte doar la dormit), restricţia somnului (limitaţi timpul petrecut în pat doar pe perioada obişnuită de dormit), igiena somnului, terapia de relaxare. Nu se ştie care dintre elementele enumerate sunt eficiente, dar merită să descoperim mai multe intervenţii pasive, întrucât prezentarea constantă şi regulată la medicul de familie nu mai dă rezultate.w4 Până atunci, hipnoticele noi, asemenea celor mai vechi, reprezintă un exemplu de iatrogenesis imperfecta.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Treating insomnia
Use of drugs is rising despite evidence of harm and little meaningful benefit

BMJ 2004;329:1198-9

Division of Clinical Pharmacology, McMaster University, Hamilton, ON, Canada L8N 3Z5
Anne M Holbrook
director (holbrook©mcmaster.ca)

Bibliografie

1 Edinger JD, Fins AI, Glenn DM, Sullivan RJ Jr, Bastian LA, Marsh GR, et al. Insomnia and the eye of the beholder: are there clinical markers of objective sleep disturbances among adults with and without insomnia complaints? J Consult Clin Psychol 2000;68:586-93.

2 Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162:225-33.

3 Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB,Walker AM, Gurwitz JH, Glynn RJ, et al. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest risk? Arch Intern Med 2004;164:1567-72.

4 Busto UE, Sproule BA, Knight K, Herrmann N. Use of prescription and nonprescription hypnotics in a Canadian elderly population. Can J Clin Pharmacol 2001;8:213-21.

5 Hogan DB, Maxwell CJ, Fung TS, Ebly EM. Prevalence and potential consequences of benzodiazepine use in senior citizens: results from the Canadian study of health and aging. Can J Clin Pharmacol 2003;10:72-7.

6 Simon GE, Von Korff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. Am J Psychiatry 1997;154:1417-23.

7 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. London: NICE, 2004. (Technology Appraisal 77) www.nice.org.uk/TA077guidance (accessed 20 Sep 04).

8 Walsh JK, Schweitzer PK. Ten-year trends in the pharmacological treatment of insomnia. Sleep 1999;22:371-5.

9 McCall WV, D'Agostino R Jr, Dunn A. A meta-analysis of sleep changes associated with placebo in hypnotic clinical trials. Sleep Med 2003;4:57-62.

10 Morin CM. Measuring outcomes in randomized clinical trials of insomnia treatments. Sleep Med Rev 2003;7:263-79.

11 Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003404.

12 Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, Beauchemin JP, Gregoire JP, Morin CM. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003;169:1015-20.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: