Sistemul japonez de îngrijire a sănătăţii

Sistemul de asigurări medicale japonez are o combinaţie unică de caracteristici care au dus la utilizarea excesivă a testelor şi a medicamentelor, la solicitări nerestrictive din partea pacienţilor şi la o explozie a costurilor.

Dacă nu se va modifica sistemul de asigurări medicale şi plată a furnizorilor de îngrijiri pentru sănătate, combinaţia dintre avântul tehnologic, îmbătrânirea populaţiei şi solicitările nerestrictive va provoca o criză în sistemul sanitar din Japonia, iar statul nipon abia începe să facă faţă crizei.

Sistemul de asigurări medicale japonez are patru caracteristici ce explică apariţia unei asemenea probleme. În primul rând, cetăţenii niponi sunt acoperiţi complet şi exclusiv fie de sistemul naţional de asigurări medicale (pentru patroni), fie de asigurările sociale (pentru angajaţi). Beneficiarii trebuie să efectueze unele co-plăţi, care sunt calculate în funcţie de venit.1 În al doilea rând, sunt interzise plăţile mixte, private şi de stat - adică, beneficiarii nu pot plăti în regim privat pentru serviciile medicale care sunt acoperite de asigurarea lor medicală. În al treilea rând, beneficiarii au acces garantat la orice furnizor de servicii pentru sănătate, de la medici generalişti la specialişti, fără a plăti suplimentar. În sfârşit, pentru furnizorii de servicii şi instituţii, remunerarea se face cu plata pe serviciu.

Impulsionată de creşterea economică de după cel de-al doilea război mondial şi ajutată de sistemul de îngrijire a sănătăţii, Japonia a devenit, pe plan mondial, una dintre naţiunile cele mai avansate din punct de vedere medical, în special în privinţa cuantumului de servicii. Comparativ cu alte ţări dezvoltate din Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD - Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică), Japonia ocupă primul loc în ceea ce priveşte numărul de aparate de rezonanţă magnetică nucleară şi de tomografie computerizată pe cap de locuitor.2 În condiţiile în care furnizorii de servicii, fie ei privaţi ori publici, sunt plătiţi pentru fiecare reţetă sau test, şi nu pentru timpul consumat cu pacientul, există tendinţa prescrierii unui număr mai mare de medicamente şi a recomandării mai multor teste imagistice şi analize.

Pacienţii japonezi solicită serviciile clinicilor ambulatorii mai frecvent şi stau în spital mai mult decât cei din alte ţări membre ale OECD.2 Profiturile obţinute de pe urma programărilor de tipul "trei ore aşteptare, trei minute consultaţie" (axate pe recomandarea de teste şi prescrierea de medicamente, în timpul celor trei minute) sunt, în principal, în beneficiul companiilor farmaceutice şi a celor de echipamente medicale. Cheltuielile pentru îngrijirea sănătăţii, atât pe cap de locuitor cât şi în procente de produs intern brut, au un ritm ascendent, în pofida unei cote constant scăzute, în ultimii 10 ani, a ratei de creştere economică. În societatea japoneză îmbătrânită, încărcătura economică revine asiguratorilor, care ajung să-şi majoreze fondurile de la populaţia activă şi de la angajatori.

Sistemul medical japonez este, aşadar, un caz tipic de "tragedie a comunului."3 Termenul este sugestiv legat de păşuni: datorită accesului liber la păşunile comune, fiecare păstor îşi ia pentru sine, din lotul comun, o parte cât mai mare, chiar dacă, astfel, ajunge să aibă mai multe animale decât poate să îngrijească. Până la urmă, un atare comportament ruinează pământul comun, ca şi pe cei a căror supravieţuire depinde de el. În sistemul japonez, pacienţii sunt păstorii, iar specialiştii, resursele medicale şi acoperirea prin asigurări de sănătate reprezintă comunul. Conform unei opinii mai cinice, medicii, companiile farmaceutice şi cele de echipamente medicale ar întruchipa păstorul, iar pacienţii şi sistemul de plată pentru asigurări de sănătate, comunul. Ce se poate face pentru a evita ruinarea? Mai mulţi "jucători" au formulat diferite propuneri de reformă.

În decembrie 2002, Consiliul Consultativ al Cabinetului, alcătuit din oameni de afaceri importanţi şi cadre universitare cu specializare economică, a recomandat abolirea interzicerii plăţilor mixte. Ar trebui să fie permisă efectuarea de plăţi private pentru orice serviciu medical neacoperit de asigurarea medicală, la oricare dintre instituţiile medicale ce au îndeplinit anumite condiţii.4, 5 Consiliul a afirmat că o atare interdicţie îi privează pe pacienţii japonezi de şansa de a beneficia de servicii medicale mai performante sau mai specializate. Şi industria medicală e privată de posibilitatea comercializării de noi tehnologii şi medicamente, ceea ce-i diminuează competitivitatea internaţională. Propunerea a fost, într-adevăr, agreată de cele trei mari spitale universitare, bine cunoscute pentru activitatea lor de cercetare, ca şi de Societatea de Chirurgie din Japonia.

Asociaţia Medicală Niponă, percepută, frecvent, ca un grup de interese pentru doctorii cu practică privată, s-a opus propunerii, pretinzând că, dacă i s-ar da curs, oamenii cu venituri mici ar urma să fie privaţi de serviciile medicale necesare. O atitudine similară a avut şi Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Prosperităţii, care a mai afirmat că pacienţii vor fi expuşi riscurilor dacă vor fi utilizate prematur tehnologii şi medicamente noi.

În decembrie 2004, primul ministru, Junichiro Koizumi, a consimţit să nu adopte recomandarea consiliului, dar a decis să extindă excepţiile existente privind aprobarea unor tehnologii medicale foarte avansate.6 În cadrul unui astfel de sistem se aşteaptă ca, la orice spital ce îndeplineşte anumite condiţii, plăţile private să fie permise pentru tehnologii medicale selectate, care nu sunt acoperite de asigurările medicale. Pentru noile medicamente, în curs de avizare, în special pentru cele aprobate în alte ţări dezvoltate, se vor lua măsuri care să asigure aplicarea lor în cadrul studiilor clinice de scurtă şi de lungă durată. Nimeni nu crede, însă, că oamenii de afaceri importanţi, care au misiunea de-a revitaliza economia japoneză, vor renunţa la obiectivele propuse.

În prezent, Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Prosperităţii operează schimbări la nivelul sistemului de sănătate. Într-un program iniţiat în 2003, cu 82 de spitale furnizoare de terapii avansate, tot mai multe unităţi pentru boli acute au adoptat, pentru pacienţii internaţi, un sistem de plată bazat pe o combinaţie de proceduri diagnostice (DPC).7 În unităţile spitaliceşti, plăţile se efectuează pe număr de zile, direct proporţional cu durata internării pentru fiecare afecţiune şi tratament, indiferent de intervenţiile efectuate.8 Aşadar, sistemul oferă plăţi instituţiilor sanitare pentru a furniza servicii mai bune într-o perioadă mai scurtă, recomandând un număr mai mic de teste şi de medicamente.

Ministerul promovează şi medicina bazată pe protocol. Încă din anul 1999 s-a acordat sprijin pentru dezvoltarea ghidurilor de practică clinică bazată pe dovezi, elaborate de societăţile medicale academice.9 Este de aşteptat ca difuzarea şi aplicarea respectivelor ghiduri să amelioreze calitatea îngrijirii medicale şi să determine distribuirea resurselor limitate pentru cele mai eficiente tratamentele. Ca şi în alte ţări dezvoltate, dezideratele de mai sus rămân, însă, nişte sarcini dificile. Tentativele guvernamentale au fost atacate frecvent, din perspectiva "autonomiei profesionale", de Asociaţia Medicală Japoneză, care se pregăteşte, însă, să-şi reevalueze poziţia în această privinţă,10 orientându-se spre un auto-angajament pozitiv, în beneficiul pacientului, bazat pe dovezi clinice şi pe expertiză.11

Problema este că nici noul sistem de plată, nici medicina bazată pe protocol nu vor schimba comportamentul de "păstor" al pacienţilor. Înainte, bolnavii şi medicii mergeau în aceeaşi direcţie: mai multe teste, mai multe medicamente. Noul sistem de plată îi împinge pe doctori în direcţia opusă. Într-adevăr, conflictele dintre medici şi pacienţi pot genera o altă tragedie. Pentru a încuraja procesul de luare a deciziilor în comun, de către pacienţi şi medici, pe baza datelor clinice elocvente, ceea ce presupune înţelegerea necesităţii evitării testelor şi a medicamentelor inutile, ministerul a înfiinţat un grup de investigare care să examineze posibilitatea ca pacienţii să participe la dezvoltarea, difuzarea şi aplicarea ghidurilor de practică clinică. Grupul analizează şi strategiile de popularizare a conceptului de parteneriat pacient-medic.

Până în prezent nu s-au găsit alte măsuri de contracarare a tragediei comunului, în afară de cea privitoare la restricţionarea accesului liber la comun. Dacă nu vor fi aplicate rapid criterii eficiente de modificare a comportamentului pacienţilor şi furnizorilor de servicii, nu se va putea evita impunerea unor restricţii în privinţa accesului gratuit la îngrijirea sănătăţii. Anularea interdicţiei de efectuare a plăţilor mixte - şi acceptarea plăţilor private, din partea pacienţilor, pentru tratamente suplimentare - echivalează cu renunţarea la o parte importantă a comunului şi poate provoca o adevărată tragedie pentru pacienţi.

Conflict de interese: TN este preşedinte şi HN membru al grupului de investigare asupra ameliorării dezvoltării, utilizării şi diseminării ghidurilor de practică bazată pe dovezi, axate, cu precădere, pe implicarea pacienţilor şi a furnizorilor de servicii.

The Japanese healthcare system
The issue is to solve the "tragedy of the commons" without making another

BMJ 2005;331:648-9

Department of General Medicine, Kanazawa University Hospital, 13-1 Takara-machi, Kanazawa, Ishikawa 920-8641, Japan
Hideki Nomura
associate professormailto:hnomura@med.kanazawa-u.ac.jp

Department of Health Informatics, Kyoto University School of Public Health, Yoshida-Konoe-cho, Kyoto 606-8501, Japan
Takeo Nakayama
associate professor

Bibliografie

1 Fukawa T. Public health insurance in Japan. Washington, DC: World Bank Institute, 2002.

2 Organization for Economic Cooperation and Development. OECD health data 2002. Paris: OECD, 2002.

3 Hardin G. The tragedy of the commons. Science 1968;162:1243-8.

4 Council for Regulatory Reform. Second report regarding promotion of regulatory reform - Priority regulatory reform measures to promote economic vitalization. 12 Dec 2002. http://www8.cao.go.jp/kisei/en/021212report/

5 Council on Economic and Fiscal Policy. Minutes of the 28th (November 15, 2004) and the 32nd (December 8, 2004) meetings şin Japaneseţ www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2004/

6 Minister of Health, Labor and Welfare. Press release on the issue of mixed payment. 15 Dec, 2004 www.mhlw.go.jp/houdou/2004/12/h1216-1.html [in Japanese].

7 Official Gazette of the Japanese Government. No 3838 and 3880, 23 April and 28 June 2004 şin Japaneseţ.

8 Ishikawa K, Yamamoto M, Kishi DT, Nabeshima T. New prospective payment system in Japan. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1617-9.

9 Nakayama T, Budgell B, Tsutani K. Confusion about the clinical practice guidelines in Japan: on the way to a social consensus. Int J Qual Health Care 2003;15:359-60.

10 Tsutani K and Nagasawa M. Professional autonomy: A new perspective for relating with clinical practice guidelines. Japan Med Assoc J 2004; 47:143-9.

11 Japan Medical Association. Toward the improvement in the quality of medical service. Tokyo: JMA, 2004 [in Japanese].

Rate this article: 
Average: 3.5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: