Oportunitatea şi siguranţa transfuziilor de sânge

În ultimii zece ani, în Marea Britanie s-au cheltuit sume importante de bani pentru reducerea riscului de transmitere prin sânge a bolilor infecţioase. Întrucât pare paradoxal să stabilim foarte clar siguranţa unei medicaţii care, adesea, este administrată inutil, este necesar să ne concentrăm mai mult eforturile în direcţia înţelegerii situaţiilor în care sunt eficiente transfuziile.1

Transfuziile de sânge pot să prevină decesul prin hemoragii, să împiedice sângerările când există supresie medulară sau să crească rapid valoarea hemoglobinei atunci când este îngrijorător de scăzută. Se pare, însă, că studiile controlate clinice bine structurate au infirmat unele dintre cele mai larg răspândite indicaţii de folosire a transfuziilor de sânge.

În Marea Britanie sunt utilizate, anual, aproximativ 2,5 milioane de unităţi de sânge, din care 40-50% în specialităţile chirurgicale şi în chirurgia de urgenţă2 şi 5% în secţiile de terapie intensivă. Un singur mare studiu controlat statistic a arătat că starea critică a bolnavilor s-a menţinut la fel sau s-a ameliorat uşor dacă s-au administrat mai puţine transfuzii.3 Un studiu controlat de mai mici dimensiuni, efectuat recent, a demonstrat că administrarea a două unităţi de masă eritrocitară nu a avut nici un efect asupra oxigenării pacienţilor din secţiile de terapie intensivă a căror hemoglobină era sub 80 g/l.4 În cazul nou-născuţilor, un regim transfuzional "liberal" nu a fost mai eficient decât cel conservator.5

Anual, se asigură un necesar de aproximativ 300 000 de unităţi de plasmă proaspătă congelată. O sinteză sistematică a evaluat 57 de studii controlate: doar trei erau corespunzătoare din punct de vedere al structurii şi al puterii.6 Unul a arătat că administrarea de plasmă proaspătă congelată nu a prevenit hemoragiile intracraniene neonatale. Al doilea nu a identificat nici un beneficiu în tratamentul pancreatitei acute. Al treilea a arătat că, în tratamentul pacienţilor cu purpură trombotică trombocitopenică, plasmafereza a fost mai eficientă decât simpla administrare de plasmă proaspătă congelată.

Un studiu controlat de înaltă calitate a demonstrat că administrarea albuminei umane a avut efecte similare cu cele ale soluţiilor saline,7 clarificând, astfel, un aspect intens dezbătut de corespondenţii BMJ, încă din anul 1998.

Studiul de hemovigilenţă din Marea Britanie, SHOT (serious hazards of transfusion), a adunat rapoartele despre riscurile serioase ale transfuziilor de sânge, administrate în perioada 1996-2003, când s-au utilizat 23 de milioane de unităţi de sânge. Incidenţa reacţiilor adverse severe (per 100 000 unităţi de sânge administrate) a fost de 0,2 pentru cele letale şi de 1,1 pentru morbidităţi majore (dintre care 0,6 au fost afectări pulmonare acute, asociate administrării transfuziilor, şi 0,2 infecţii - majoritatea bacteriene).8 În Marea Britanie, riscul de transmitere, prin administrarea unei singure unităţi de sânge, a unuia dintre virusurile testate, este scăzut, fiind estimat la doar 0,014 pentru HIV, la 0,024 pentru virusul hepatic C şi la 0,176 pentru virusul hepatic B, per 100 000 de unităţi (Eglin R, Davison K, comunicare personală, 2004). Totodată, un număr considerabil mai mare de pacienţi poate fi expus unui astfel de risc, prin administra-rea unui component sangvin nedorit (şase per 100 000), care include incompatibilităţile de grup ABO (unul per 100 000).

În 1995, pentru obţinerea produselor sanguine şi asigurarea serviciilor complementare au fost alocate 250 de milioane Ł (ajustate la valoare lirei sterline din 2004). În prezent, NHS (National Health System - Sistemul de Sănătate Britanic) cheltuieşte 500 de milioane Ł. Cu alte cuvinte, în 1998, o masă eritrocitară valora 47 Ł, o masă trombocitară 90 Ł, iar o masă de plasmă proaspătă congelată 13 Ł. Costurile menţionate au ajuns la 120 Ł, 198 Ł şi, respectiv, 31 Ł, în special prin suplimentarea cu noi teste şi procese antimicrobiene, care cresc modest limitele de siguranţă. Un exemplu este testul ARN de depistare a virusului hepatitei C, introdus în 1999, pentru identificarea infecţiilor nediagnosticate la screeningul curent al anticorpilor anti VHC al tuturor donatorilor de sânge. Noul test a identificat o probă pozitivă suplimentară la 1,4 milioane de donatori, cu un cost de 8,3 milioane Ł per depistare. Aşadar, costul sugerat, de 7,9 milioane Ł per calitatea anilor de viaţă câştigaţi este, aproape sigur, supraestimată.9

În Marea Britanie este cunoscut faptul că, la 17 donatori de sânge s-a instalat, în timp, varianta bolii Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Au fost identificaţi 50 de primitori de sânge de la respectivii donatori, dintre care 18 trăiesc şi în prezent. Doi dintre cei 50 de primitori au fost infectaţi, unul a decedat în urma unei vCJD clinic manifeste; celălalt a prezentat modificări histologice de infecţie, dar a decedat dintr-o altă cauză, independentă de infecţie.10 Măsurile de precauţie pentru limitarea drastică a riscului de transmitere a vCJD includ îndepărtarea leucocitelor din toate produsele sangvine, care se ridică la un cost anual de 70 de milioane Ł, o sumă suficient de mare pentru asigurarea furnizării produselor din sânge în câteva ţări africane. Prin leucodepleţie poate fi îndepărtată aproximativ o jumătate din agenţii infecţioşi;11 ţinând cont, însă, de estimările nivelului infecţios sangvin, este puţin probabil că simpla eliminare a leucocitelor va îndepărta riscul transmiterii. În curând, vor fi disponibile noi procedee care, probabil, vor reduce de 10 000 de ori infectivitatea vCJD, dar ar putea creşte, anual, cu 100 milioane Ł cheltuielile serviciilor centrelor de transfuzii. Costul evitării unei infecţii nu poate fi estimat, dar este, cu siguranţă, enorm.

Alte tehnologii antiinfecţioase pentru trombocite şi eritrocite vor ridica şi mai mult plafonul de cheltuieli şi s-ar putea să introducă şi noi riscuri neprevăzute.12 De exemplu, printr-un proces care inactivează virusurile din plasmă se vor reduce şi concentraţiile unor substanţe anticoagulante naturale (proteinele S şi C), ceea ce, la unii pacienţi, creşte riscul trombozelor. Anumite procedee utilizează compuşi chimici cu ADN reticulat şi va fi dificil de demonstrat că nici chiar cantităţile reziduale infime n-ar putea să fie imunogene sau mutagene. În plus, asemenea procese pot reduce eficacitatea produselor sangvine. De pildă, pierderile datorate testărilor şi măsurilor de siguranţă reduc, în prezent, masa eritrocitară cu 10%, aşa că unii pacienţi vor necesita mai multe unităţi, ceea ce sporeşte riscul.

Considerăm că toate procedurile şi preocupările legate de siguranţa produselor sangvine ar trebui evaluate prin raportarea la costurile implicate de continuarea efectuării unor studii controlate clinice, menite a furniza o bază de date adecvate despre utilizarea transfuziilor, despre alternativele existente şi despre strategiile pentru evitarea administrării lor. Deciziile ar trebui să implice un public bine informat, care să le înţeleagă şi să le accepte.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Appropriateness and safety of blood transfusion
We are spending a lot on safety and little on effectiveness

BMJ 2005;330:101-2

Scottish National Blood Transfusion Service, Blood Transfusion Service, Royal Infirmary, Edinburgh EH3 9HB
Brian McClelland
strategy directormailto:brian.mcclelland@snbts.csa.scot.nhs.uk
National Blood Service, London NW9 5BG
Marcela Contreras
national director of diagnostics, development and research

Bibliografie

1 Donaldson L. Department of Health. On the state of the public health: annual report of the chief medical officer 2003. 28 July 2004.

2 Wells AW, Mounter PJ, Chapman CE, Stainsby D, Wallis JP. Where does blood go? Prospective observational study of red cell transfusion in north England. BMJ 2002;325:803.

3 Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical careinvestigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;40:409-17.

4 Walsh TS, McArdle, F, McLellan SA, Maciver C, Maginnis M, Prescott RJ, et al. Does the storage time of red blood cells influence regional or global indices of tissue oxygenation in anemic critically ill patients? Crit Care Med 2004;32:364-71.

5 Kirpalani H, Whyte R, Andersen C, Asztalos E, Blajchman M, Heddle N, et al for PINT Investigators. Conservative transfusion regimens are not associated with higher mortality or morbidity in ELBW infants-the premature in need of transfusion (PINT) randomized controlled trial. www.pas-meeting.org/2004 SanFran/Abstracts/LateBreakers/ Abstracts.htm#LB15 (accessed 2 Dec 2004).

6 Stanworth SJ, Brunskill SJ, Hyde C, McClelland DBL, Murphy MF. Is fresh frozen plasma clinically effective? A systematic review of randomized controlled trials. Br J Haematol 2004;126:139-52.

7 Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R. SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56.

8 Stainsby D, Jones H, Milkins C, Gibson B, Norfolk DR, Revill J, et al for the Serious Hazards of Transfusion Steering group. Serious hazards of transfusion annual report 2003. Manchester: SHOT Office, 2004.

9 Simmonds P, Kurtz J, Tedder RS. The United Kingdom blood transfusion service: over a (patent) barrel? Lancet 2002;359:9319.

10 Peden AH, Head MW, Ritchie DL, Bell JE, Ironside JW. Preclinical vCJD after blood transfusion in a PRNP codon 129 heterozygous patient. Lancet 2004;364:527-9.

11 Gregori L, McCombie N, Palmer D, Birch P, Sowemimo-Coker SO, Giulivi A, et al. Effectiveness of leucoreduction for removal of infectivity of transmissible spongiform encephalopathies from blood. Lancet 2004;364:529-31.

12 AuBuchon J. Pathogen reduction technologies: what are the concerns? Vox Sanguinis 2004;s84-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: