Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Infectarea plăgii chirurgicale ca indicator de performanţă: consens în privinţa definiţiilor curente ale plăgii infectate la 4773 de pacienţi

Rezumat

Obiectiv: Să evalueze nivelul acordului la care s-a ajuns cu privire la definiţiile curente ale infectării plăgii şi care poate fi utilizat ca indicator de performanţă.

Protocol de studiu: Studiu observaţional prospectiv.

Localizare: Grup de spitale universitare londoneze ce primesc cazuri în urgenţă şi trimiteri pentru îngrijire terţiară.

Participanţi: 4 773 de pacienţi chirurgicali, spitalizaţi timp de cel puţin două nopţi.

Principalii parametri evaluaţi: Numărul de plăgi infectate, apreciate astfel numai pe baza secreţiilor purulente, conform definiţiei Centers for Disease Control (CDC), versiunii schemei naţionale de supraveghere a infecţiilor nosocomiale (NINSS), a definiţiei CDC şi pe metoda de scoruri ASEPSIS.

Rezultate: 5 804 plăgi chirurgicale au fost evaluate pe parcursul a 5 028 de spitalizări separate. Media procentuală a plăgilor clasificate drept infectate a diferit substanţial, în funcţie de definiţii: 19,2% conform definiţiei CDC (interval de încredere 95% 18,1%-20,4%), 14,6% (13,6%-15,6%) conform versiunii NINSS, 12,3% (11,4%-13,2%) numai după existenţa puroiului şi 6,8% (6,1%-7,5%) conform scorului ASEPSIS >20. Consensul în privinţa definiţiilor, referitor la plăgile individualizate a fost slab: plăgile purulente au fost automat definite drept infectate conform definiţiilor CDC, NINSS şi celei referitoare doar la existenţa puroiului, dar numai 39% (283/714) dintre ele au avut scor ASEPSIS >20.

Concluzii: Modificările mici ale definiţiei CDC sau chiar ale interpretării ei, ca şi ale versiunii NINSS au produs variaţii importante în estimarea procentului de infectare a plăgii. Un număr substanţial de plăgi a fost clasificat diferit, în funcţie de gradul de infectare. O singură definiţie, utilizată constant, poate arăta modificările procentului de plăgi infectate în timp, într-un singur centru, dar diferenţele de interpretare nu fac posibilă compararea între centre diferite.

Introducere

Supravegherea infecţiei chirurgicale de plagă a devenit obligatorie pentru ortopedie, în cadrul NHS, în aprilie 2004, măsura extinzându-se, de curând, şi la nivelul altor specialităţi.1 Feedback-ul pe care îl obţine chirurgul în privinţa datelor despre infecţii reduce, cu certitudine, rata infecţiilor.2, 3 Dat fiind faptul că procentul de plăgi clasificate drept infectate va fi, probabil, folosit ca indicator de performanţă,4 sistemul de supraveghere trebuie să permită comparaţii valide atât între instituţiile NHS cât şi cu centrele medicale din străinătate.

Nu a fost făcută deloc, sau aproape deloc, o evaluare critică a definiţiei infecţiei chirurgicale de plagă, care urmează a fi folosită, în Anglia, în vederea procesului de urmărire; este vorba despre versiunea definiţiei stabilite de Centres for Disease Control (CDC), în 1992, pentru schema de urmărire naţională a infecţiilor nosocomiale (NINSS).5 În plus, versiunea sau interpretarea definiţiei utilizate variază în funcţie de spitale şi de regiuni.6, 7 Cei ce elaborează un sistem naţional de supraveghere trebuie să aprecieze definiţiile disponibile în raport cu capacitatea lor de identificare a infecţiilor care contează cel mai mult pentru pacienţi şi pentru serviciile sanitare şi în raport cu modul practic de colectare a informaţiilor necesare.

Aşadar, am comparat concordanţa dintre patru definiri obişnuite ale infecţiilor chirurgicale ale plăgii operatorii - şi anume (a) definiţia CDC din 1992, (b) modificarea NINSS a definiţiei CDC, (c) prezenţa puroiului şi (d) metoda de scor ASEPSIS8 - aplicate aceleiaşi serii de plăgi chirurgicale. Pentru a investiga efectul potenţial al criteriilor subiective CDC şi al variaţiilor dintre spitale în metodele de colectare a datelor, am comparat şi procentul de infecţii bazat pe definiţia CDC şi pe modificarea NINSS.

Compararea ratelor neprelucrate ale infecţiilor plăgilor chirurgicale prezentate conform definiţiei elaborate de Centers for Disease Control (CDC) 1992 şi metoda de scor ASEPSIS. Plăgile au fost considerate infectate dacă au întrunit criteriile CDC fie pentru infecţia superficială, fie pentru cea profundă (prima jumătate a tabelului) sau dacă au întrunit numai criteriile pentru infecţia profundă (jumătatea de jos a tabelului). Valorile sunt numere (procente) de plăgi, iar intervalele de încredere 95% au fost ajustate pentru plăgile multiple la aceiaşi pacienţi

Rezultate CDC

Rezultate ASEPSIS Neinfectate Infectate Total
Plăgi cu infecţii superficiale sau profunde conform definiţiei de infectare a CDC
Neinfectate (scor£20) 4660 (80.3) 750 (12.9) 5410 (93.2, 95% CI 92.5 la 93.9)
Infectate (scor>20) 28 (0.5) 366 (6.3) 394 (6.8, 95% CI 6.1 la 7.5)
Total 4688 (80.8,95% CI 79.6 la 81.9) 1116 (19.2,95% CI 18.1 la 20.4) 5804 (100)
Plăgi numai cu infecţii profunde conform CDC
Neinfectate (scor£20) 5218 (89.9) 192 (3.3) 5410 (93.2, 95% CI 92.5 la 93.9)
Infectate (scor>20) 179 (3.1) 215 (3.7) 394 (6.8, 95% CI 6.1 la 7.5)
Total 5397 (93.0, 95% CI 92.3 la 93.7) 407 (7.0, 95% CI 6.3 la 7.7) 5804 (100)

Concordanţă statistică: pentru jumătatea superioară a tabelului, k=0,43 (interval de încredere 95% 0,40-0,46), Ppoz=0,48 (0,45-0,52), Pneg=0,92 (0,92-0,93); pentru jumătatea inferioară, k=0,50 (0,46-0,55), Ppoz=0,54 (0,49-0,58), Pneg=0,97 (0,96-0,97).

Participanţi şi metode

Din mai 2000, s-a efectuat supravegherea plăgilor chirurgicale la University College London Hospitals. Au participat specialităţile de chirurgie cardiacă, toracică, ortopedică, generală, obstetricală, ginecologică, urologică, maxilo-facială, plastică şi vasculară, fiecare timp de cel puţin şase luni pe an. Au fost incluşi numai pacienţii care au stat în spital minimum două nopţi. Au fost colectate informaţii despre pacienţi şi despre plăgile operatorii, permiţându-ne, astfel, aplicarea diferitelor definiţii ale infecţiei plăgii.

Definiţii ale infecţiei de plagă chirurgicală

Pentru clasificarea infecţiei, definiţia CDC din 1992 necesită observarea a 16 caracteristici ale plăgii sau ale pacientului şi are două criterii subiective, şi anume, diagnosticarea infecţiei de către un chirurg şi cultura microorganismelor din plagă.5 Sistemul naţional de supraveghere a infecţiilor nosocomiale (NNISS) recomandă ca ultimul criteriu să aibă la bază numai culturile pozitive din secreţii sau ţesuturi, nu pe cele prelevate de la nivelul plăgii,5, 7 dar o astfel de interpretare nu pare să aibă aplicabilitate generală.7 Metoda englezească NINSS modifică definiţia CDC, excluzând necesitatea unui diagnostic pus de chirurg şi, pentru a satisface criteriul culturii de microorganisme din plagă, impune prezenţa puroiului.6 O altă definiţie a infecţiei necesită, pur şi simplu, prezenţa puroiului, chiar dacă nu sunt identificate unele infecţii.9 ASEPSIS este o metodă de scor cantitativă care furnizează un scor numeric legat de severitatea infecţiei plăgii, utilizând criterii obiective bazate pe aspectul plăgii şi pe consecinţele clinice ale infecţiei.7, 8

În scopul comparării, am clasificat scorul ASEPSIS >20 drept infecţie. Scorurile ASEPSIS de 10-20 ("tulburări de vindecare") descriu unele infecţii, dar majoritatea reflectă dehiscenţa plăgii din alte cauze.10 Infecţiile moderate sau severe au un scor > 30. Definiţia CDC descrie şi severitatea infecţiei, clasificând infecţiile ca "absente", "superficiale" sau "profunde ori de organ" (denumite profunde în articolul de faţă). Ambele definiţii îşi propun să arate importanţa unei infecţii în raport cu morbiditatea pacienţilor şi cu posibilele consecinţe clinice.

Compararea diagnosticului de plagă operatorie infectată pe 5 804 plăgi, prezentate conform definiţiei CDC 1992 şi metodei de scor ASEPSIS, pentru plăgi purulente şi nepurulente

 

Colectarea datelor

Personalul de supraveghere evaluează pacienţii la fiecare două sau trei zile, prin observare directă, prin consultarea fişelor de observaţie şi întrebări adresate asistentelor. Am contactat pacienţii prin poştă sau telefonic, pentru a completa un chestionar destinat aprecierii infecţiilor tardive. Aşadar, am urmărit pacienţii fie până la vindecarea plăgii fără infecţie, fie până ce li s-a depistat o infecţie. Apoi, am încadrat plăgile în categoriile infectate sau neinfectate şi am înregistrat procentul de plăgi clasificate drept infectate în orice moment al urmăririi.

Analiza statistică

Numerele şi procentele prezentate reprezintă plăgi, dacă nu este altfel specificat. Intervalurile de încredere pentru proporţia infecţiilor au fost ajustate pentru multiplicitate per pacient. Am rezumat corelaţia dintre diferitele definiţii ale infecţiei utilizând constanta statistică k şi corelaţia proporţională dintre ASEPSIS şi CDC pentru diagnosticul de infecţie pozitiv (Ppoz) şi negativ (Pneg).11 Intervalurile de încredere pentru corelaţia statistică au fost ajustate pentru multiplicitatea per pacient şi au fost calculate prin metode de sumaţie. Valorile prezentate sunt "corectate pentru erori".

Rezultate

Au fost evaluate, în total, 5 804 plăgi chirurgicale, la 4 773 de pacienţi, pe parcursul a 5 028 de spitalizări separate, în toate specialităţile chirurgicale din grupul de spital selectat, între mai 2000 şi iulie 2003. Mediana vârstei pacienţilor a fost 53,5 ani (nivel interquartile 37,5-69,6), iar 2 281 de subiecţi au fost femei (48%). Mediana duratei de spitalizare a fost opt zile (6-14), iar a duratei intervenţiei chirurgicale, 111 minute (62-180).

Procentul mediu de infecţii a fost substanţial diferit în funcţie de definiţii; 19,2% (interval de încredere 95% 18,1%-20,4%) pentru definiţia CDC, 14,6% (13,6%-15,6%) pentru versiunea NINSS, 12,3% (6,1%-7,5%) pentru scorul ASEPSIS > 20. Tabelul arată nivelul de corelaţie dintre sistemele ASEPSIS şi CDC. Când au fost incluse şi infecţiile superficiale (conform categoriei CDC), 13% (778) din totalul plăgilor observate au primit diagnostice contradictorii, iar 6% au fost clasificate drept infectate, conform ambelor definiţii. Când au fost excluse infecţiile superficiale, cele două definiţii au estimat aproximativ acelaşi procent total de infecţii (6,8% şi, respectiv, 7,0%), dar au existat aproape de două ori mai multe diagnostice de infecţie contradictorii (n=371), faţă de cele concordante (n=215).

Plăgile purulente au fost diagnosticate, automat, drept infectate, prin definiţiile CDC, NINSS şi cea referitoare numai la prezenţa puroiului, dar numai 39% dintre ele (283/714) au avut scoruri ASEPSIS > 20 (vezi figura). Pentru aceste plăgi, scala CDC a diagnosticat şi ea un număr considerabil mai mare de infecţii mai severe, comparativ cu ASEPSIS.

În plăgile nepurulente, relaţia dintre scalele ASEPSIS şi CDC a fost mai puţin importantă (figura). De exemplu, 42% (177/421) plăgi clasificate numai drept "tulburări ale vindecării" prin ASEPSIS au fost considerate infectate prin definiţia CDC. Dimpotrivă, patru din cele şase plăgi clasificate drept "infecţii severe" prin ASEPSIS au fost clasificate drept superficiale prin definiţia CDC.

Compararea clasificărilor plăgilor cu definiţia CDC şi cu versiunea NINSS a relevat şi ea discrepanţe. De exemplu, peste 30% dintre plăgile definite drept superficial infectate, conform CDC, au fost clasificate drept neinfectate prin NINSS (229/709). În categoria CDC "infecţie superficială", 94% (222/237) dintre discrepanţele observate au putut fi atribuite modificării NINSS a criteriilor CDC legate de culturile bacteriene pozitive. În categoria CDC "infecţie profundă", discrepanţa observată s-a datorat excluderii infecţiilor bazate numai pe diagnosticul chirurgului.

Discuţii

Cele patru definiţii diferite ale infecţiei plăgii operatorii au variat între limite largi în ceea ce priveşte estimarea procentelor de plăgi infectate. Prin compararea definiţiei CDC din 1992 şi a metodei scorurilor ASEPSIS am observat că prin utilizarea unei singure definiţii au fost clasificate drept infectate de două ori mai multe plăgi (n=778), comparativ cu cele clasificate drept infectate conform ambelor definiţii (n=336).

Limitele potenţiale ale acestui studiu

Pentru definiţia CDC am presupus, adeseori, că a fost satisfăcută necesitatea unui diagnostic de infecţie pus de chirurg atunci când s-a luat o decizie de iniţiere a unei antibioterapii specifice sau a unui tratament chirurgical. În alte studii, diferenţele dintre rezulatele supravegherii prin CDC şi prin alte metode au fost asociate cu lipsa supravegherii, utilizarea rezultatelor pozitive la culturi sau cu criterii clinice.12 Deşi studiul nostru a fost efectuat într-un singur grup de spital, datele au provenit din mai multe locuri, din numeroase specialităţi chirurgicale şi de la un mare număr de chirurgi, astfel încât a fost reprezentată, în mare măsură, variabilitatea surselor.

Comparaţia diferitelor definiţii

Rezultatele pentru sănătate determinate de noi au fost evaluate psihometric, dar informaţiile similare sunt absente pentru mare parte dintre definiţiile infecţiilor plăgii operatorii.13 În forma sa originală, ASEPSIS a fost raportată ca fiind repetabilă şi legată de rezultat,10, 14 dar a fost modificată de atunci, aşa că ar trebui să i se reevalueze reproductibilitatea. Alegerea unei definiţii optime este, prin urmare, extrem de dificilă.

Absenţa unui model clar pentru tipul de plagă clasificat drept infectat prin CDC, dar neinfectat prin NINSS, vine în sprijinul opiniei conform căreia criteriile definiţiei CDC sau chiar interpretarea lor, împreună cu versiunea NINSS, duc la o variabilitate substanţială a procentului aparent de plăgi infectate. Deşi definiţa CDC a fost adoptată în multe ţări, pentru a permite comparaţiile internaţionale, încrederea în ea pare să nu ofere garanţii.

Concluzii

Este prematură utilizarea ratelor infecţiilor plăgilor operatorii drept indicator de performanţă pentru a compara centre sau ţări. Fără un mijloc de interpretare a ratelor absolute, asemenea comparaţii sunt compromise prin discrepanţele între modalităţile de definire a infecţiilor. Agenţiile externe nu trebuie să judece calitatea îngrijirilor medicale pe baza unor astfel de determinări.15 Tabelele comparative de performanţă vor fi prezentate numai după elaborarea unei definiţii ştiinţifice, care să întrunească acordul tuturor.

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Infecţiile plăgii chirurgicale reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi de creştere a cheltuielilor în sistemul sanitar

Procentul de plăgi operatorii clasificate drept infectate este, evident, un indicator potenţial pentru performanţă, dar definiţiile curente nu au fost validate ori comparate

Ce informaţii noi aduce prezentul studiu

Pentru evaluarea validităţii a patru definiţii curente pentru plăgile infectate, au fost stabilite punctele lor comune în privinţa clasificării plăgilor

Clasificările după definiţii diferite au dus la discrepanţe duble faţă de clasificările bazate pe consens, iar modificările minime ale intrepretărilor unei definiţii au produs variaţii substanţiale la nivelul procentelor de plăgi clasificate drept infectate

Deşi feedback-ul ratei infecţiilor de plagă operatorie, în interiorul unei instituţii, prin utilizarea unei definiţii adecvate, este eficient în reducerea ratei infecţiilor, rata infecţiilor nu poate fi folosită ca indicator de performanţă pentru a face comparaţii între spitale decât cu ajutorul unei definiţii cert valide

Mulţumim membrilor echipei de supraveghere a plăgilor (D Archibald, J Leach şi E O Donnell).

Contribuţii: A se vedea bmj.com

Finanţare: Iniţial, fondurile au fost acordate pentru doi ani, de către trusturile UCLH. Ulterior, finanţarea a fost acordată direct de trustul UCLH. Analiza efectuată de CG şi raportată în acest articol a fost finanţată prin National NHS R&D Research Methodology Programme. Nici una dintre sursele de finanţare nu au contribuit, nici nu au influenţat intrepretarea şi analiza prezentată.

Aprobare etică: Nu a fost considerată necesară, deoarece supravegherea a făcut parte din programul de audit spitalicesc.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Surgical wound infection as a performance indicator: agreement of common definitions of wound infection in 4773 patients

BMJ 2004;329:720-3

Department of Clinical Microbiology, University College London Hospitals, London WC1E 6DB
A P R Wilson
consultant microbiologistmailto:peter.wilson@uclh.nhs.uk
B Hodgson registered general nurse
Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London
C Gibbons
research fellow
B C Reeves senior lecturer in epidemiology
Department of Medical Physics, University College London Hospitals
M Liu
physicist
D Plummer head of medical physics
Department of Surgery, Medical School, Aberdeen
Z H Krukowski
consultant surgeon
Department of Public Health, Medical School, Aberdeen
J Bruce
research fellow in epidemiology
Nosocomial Infection Surveillance Unit, HPA Central Public Health Laboratory, London
J Wilson
SSI surveillance programme leader
Health VFM Audit, National Audit Office, London
A Pearson
manager and consultant epidemiologist
Correspondence to: A P R Wilson mailto:peter.wilson@uclh.nhs.uk

Bibliografie

1 Donaldson L, Mullally S. Surveillance of healthcare associated infections. PLCMO2003/4, PLCNO2003/4. London: Department of Health, 2003.

2 Gil-Egea MJ, Pi-Sunyer MT,Verdaguer A, Sanz F, Sitges-Serra A, Eleizegui LT. Surgical wound infections: prospective study of 4,468 clean wounds. Infect Control 1987;8:277-80.

3 Mead PB, Pories SE, Hall P, Vacek PM, Davis JH Jr, Gamelli RL. Decreasing the incidence of surgical wound infections. Validation of a surveillance-notification program. Arch Surg 1986;121:458-61.

4 Department of Health. Indicator 23003. In: NHS performance indicators: a consultation. London: DoH, 2001: Annex 1, p57.

5 Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-8.

6 Wilson JA, Ward VP, Coello R, Charlett A, Pearson A. A user evaluation of the nosocomial infection national surveillance system: surgical site infection module. J Hosp Infect 2002;52:114-21.

7 Bruce J, Russell EM, Mollison J, Krukowski ZH. The measurement and monitoring of surgical adverse events. Health Technol Assess 2001;5(22): 1-194.

8 Wilson AP, Treasure T, Sturridge MF, Gruneberg RN. A scoring method (ASEPSIS) for postoperative wound infections for use in clinical trials of antibiotic prophylaxis. Lancet 1986;i:311-3.

9 Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27-40.

10 Armitage P, Berry G, Matthews JNS. Statistical methods in medical research. 4th ed. Oxford: Blackwell, 2001:703.

11 Wilson AP, Helder N, Theminimulle SK, Scott GM. Comparison of wound scoring methods for use in audit. J Hosp Infect 1998;39:119-26.

12 Colson M, Bolsin S. The use of statistical process control methods in monitoring clinical performance. Int J Qual Health Care 2003;15:445.

13 Smith BH, Penny KI, Purves AM, Munro C, Wilson B, Grimshaw J, et al. The chronic pain grade questionnaire: validation and reliability in postal research. Pain 1997;71:141-7.

14 Byrne DJ, Malek MM, Davey PG, Cuschieri A. Postoperative wound scoring. Biomed Pharmacother 1989;43:669-73.

15 Lilford R, Mohammed MA, Spiegelhalter D, Thomson R. Use and misuse of process and outcome data in managing performance of acute medical care: avoiding institutional stigma. Lancet 2004;363:1147-54.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: