Medicina academică: baza de dovezi

Campania internaţională pentru revitalizarea medicinii academice recunoaşte că o abordare bazată pe dovezi este importantă în discutarea problemelor medicinii academice.

O analiză preliminară a dovezilor referitoare la medicina academică a condus la o agendă de cercetare pentru examinarea şi propunerea unor soluţii realiste

Medicina academică are un rol incert în sistemul de sănătate chinezesc

 

S-a scris mult despre medicina academică şi despre problemele ei. International Campaign to Revitalise Academic Medicine (ICRAM - Campania internaţională pentru revitalizarea medicinii academice) a recunoscut fără ezitare importanţa unei abordări bazate pe dovezi în cadrul discuţiilor ce vor urma pe tema medicinii academice.1

A fost înfiinţat un grup de intervenţie care a avut misiunea de-a unifica sistematic şi-a evalua dovezile disponibile. Iniţial, am vizat teme majore, a căror importanţă să poată fi recunoscută rapid şi pentru care datele să fie relativ uşor de colectat. Tipul de dovezi (caseta 1) a fost diferit pentru fiecare dintre aspectele examinate. Vă prezentăm un rezumat şi obiectivele cercetărilor viitoare.

Caseta 1: Analiza dovezilor din medicina academică: tipuri de dovezi pentru temele preliminare

  • Definirea şi problemele medicinii academice: pe baza analizei calitative a literaturii de specialitate existente şi analize pe situaţii concret ilustrative
  • Capacitate: pe baza sintezei sistematice a studiilor cantitative fără metodologie statistică
  • Indicatori de cercetare: pe baza datelor cantitative de la Institute for Scientific Information (ISI - Institutul de Informare Ştiinţifică)
  • Impactul industriei: pe baza datelor de la ISI şi a sintezelor sistematice
  • Rezultate legate de pacienţi: pe baza sintezelor sistematice ale studiilor statistice

Unde sunt problemele?

Oxford English Reference Dictionary defineşte academia drept "lumea învăţării" şi academic drept "scolastic: a face cu erudiţie." Erudiţia este un principiu esenţial în medicina academică,w1 ea implicând descoperirea, integrarea, aplicarea cunoştinţelor şi predarea lor.w2 Este de aşteptat ca reprezentanţii medicinii universitare să dea dovadă de un efort sistematic şi susţinut de perfecţionare a cunoştinţelor, ale cărui rezultate valoroase să se bucure de recunoaşterea confraţilor

Mulţi medici predau (de exemplu, peste 40% din generaliştii din Marea Britanie susţin cursuri de instruire medicală2) sau participă la activitatea de cercetare doar ocazional şi trebuie studiată mai atent implicarea lor în demersurile academice. Pacienţii sunt şi ei din ce în ce mai mult implicaţi în cercetarea clinică,3 în educaţie4 şi în domeniul serviciilor5 şi sunt aliaţi importanţi ai universităţilor. În sfârşit, activitatea ştiinţifică în domeniile legate de îngrijirea sănătăţii şi de medicină este, adesea, efectuată de non-medici (de exemplu, asistente sau laboranţi) care pot, de asemenea, să se confrunte cu "triplul pericol" al tentativei de-a excela simultan în învăţământ, în cercetare şi în practica clinică.6 De regulă, însă, politicile referitoare la traseul profesional din medicina academică nu extind definiţiile pentru a-i include şi pe aceşti învăţăcei.7 E posibil ca perspectivele diferite (sau chiar conflictuale) ale specialiştilor să împiedice recunoaşterea problemelor comune şi să determine dispute între diversele grupuri, cu privire la fondurile disponibile.8 În plus, responsabilităţile şi priorităţile sociale şi de sănătate publică ale medicinii universitare pot să difere în societăţile bogate şi în cele cu sisteme sărace de îngrijire a sănătăţii.

Analiza situaţiei este utilă pentru identificarea barierelor, a eşecurilor şi a aplicaţiilor de succes în diferite localizări. Literatura de până acum s-a axat, preponderent, pe ţările occidentale dezvoltate, care nu reprezintă, la scară globală, decât o minoritate. Am efectuat o analiză ilustrativă a situaţiei pentru China (disponibilă de la autorul menţionat pentru adresarea corespondenţei). China are 2,2 milioane de medici, o treime din numărul total mondial. Iată dificultăţile cu care se confruntă ei: necesitatea dezvoltării forţei de muncă în domeniul universitar şi a structurilor menite să sprijine educaţia medicală continuă; nevoia formării unor medici licenţiaţi cu pregătire de înaltă calitate; finanţarea disproporţionat de scăzută pentru cercetarea ştiinţifică clinică; slaba prezenţă concretă a majorităţii cercetărilor regionale; un rol incert al medicinei academice în modificarea finanţărilor sistemului sanitar chinezesc.

Capacitatea

Medicina academică face mari eforturi pentru a păstra echilibrul cu cerinţele educaţionale sau cu "capacitatea".9, 10 De exemplu, în Marea Britanie, 10-20% dintre posturile destinate profesorilor de medicină şi conferenţiarilor au fost anunţate, recent, ca vacante.10 Numeroase cercetări au analizat problema necesarului de medici,w3-w5 dar se cunosc puţine date despre cerinţele legate de capacitatea din medicina academică.11 Adeseori, estimările sunt bazate pe tendinţele din trecut, dar ar trebui luaţi în considerare şi factorii ce apar pe parcurs. În multe ţări au loc modificări demografice, soldate cu creşterea populaţiei vârstnice şi scăderea ratei natalităţii. Exigenţele legate de servicii, preferinţele societăţii şi sănătatea trebuie să evolueze. Modelele de furnizare a îngrijirilor pentru sănătate pot influenţa programele de instruire şi alocarea de resurse.

În plus, demografia medicilor din universităţi se schimbă. Multe departamente se confruntă cu îmbătrânirea facultăţilor - de exemplu, în 2011, un sfert dintre membrii departamentului de medicină de la Universitatea din Toronto vor avea vârste mai mari de 65 de ani.12 Inechităţile legate de sex sunt şi eleevidente. În SUA, aproape jumătate dintre studenţii (45%) şi cadrele didactice (46%) de la medicină sunt femei, dar ele ocupă doar 11% din totalul posturilor de profesori 13, w5 Inegalitatea este şi mai accentuată în alte ţări.14 Este bine cunoscut faptul că traseele profesionale în cariera academică sunt individualiste şi variabile, implicând dificultăţi suplimentare faţă de cele cu care se confruntă modelul necesarului de forţă de muncă.15 În sfârşit, aceste cerinţe pot fi influenţate şi de modificarea priorităţilor în cercetare, precum nevoia de a direcţiona cercetarea fundamentală spre aplicaţiile clinice.16

Ce anume influenţează opţiunile de carieră în favoarea medicinei academice? Dovezile preliminare sugerează că este importantă stimularea produsă de cursanţi, colegi şi pacienţi.17 Interesant este faptul că, în cadrul unui studiu recent, efectuat pe un eşantion de 399 de medici de familie din învăţământ, din Canada, un singur participant a menţionat că a urmat traseul oficial al carierei universitare.9 Percepţia statutului carierei academice poate influenţa şi ea alegerea carierei. Este foarte probabil ca formatorii clinici să aibă un grad mai mic decât al colegilor care lucrează în cercetare.w6, w7 Cercetătorii clinici sunt nemulţumiţi de faptul că şefii de departamente sunt la curent cu activitatea lor, dar nu le asigură un sprijin efectiv.w8 În sfârşit, mentorii influenţează şi ei alegerea carierei; lipsa unor mentori adecvaţi poate avea un impact considerabil asupra slabei reprezentări a sexului feminin în universităţi.w9, w10

Indicatorii de cercetare

Cercetarea medicală este dominată în mod disproporţionat de mai multe ţări bogate. Există o corelaţie strânsă între numărul de articole indexat de Institute for Scientific Information (ISI)18 şi produsul intern brut (PIB)w11 şi între numărul de citate şi PIB (fig. 1).

Fig. 1. Relaţia dintre numărul de articole de medicină clinică indexate de Institute for Scientific Information (ISI), în 1994-2004, şi produsul intern brut (PIB) ajustat pentru paritatea puterii de cumpărare; (jos) relaţia dintre numărul de menţionări despre aceste articole listate de ISI şi PIB ajustat18

 

Nici o ţară cu un PIB ajustat sub 70 milioane $ nu a beneficiat, în ultimii 10 ani, de mai mult de 15 000 de citări în articolele de medicină clinică (mai puţin de o mie din numărul total de note bibliografice). La fel se întâmplă şi în cazul celorlalte ştiinţe umaniste (date disponibile la autor). Aceşti indicatori sunt obiectivi, dar oferă o imagine parţială. Trebuie luate în considerare, de asemenea, lipsa infrastructurii şi a finanţării în cercetare, erorile de publicare, lipsa recunoaşterii unor discipline de cercetare aplicată şi accesul redus la informaţie în ţările în curs de dezvoltare. Multe dintre cercetările desfăşurate în afara ţărilor occidentale apar în reviste regionale, accesibile numai pe plan local. Pentru primele 10 dintre cele mai bine cotate spitale universitare din China, raportul dintre articolele indexate de ISI şi cele publicate în revistele locale este de 1 : 18.

Deşi cea mai mare parte a cheltuielilor pentru boli este suportată de ţările în curs de dezvoltare, cercetarea clinică este efectuată acolo unde se află banii, nu acolo unde ar trebui efectuată cercetarea.w12 S-a estimat că se pierde 94% din impactul potenţial ştiinţific al omenirii datorită variatelor inechităţi globale şi oportunităţilor pierdutew13, w14 Exodul de creiere diminuează şi mai puternic potenţialul academic în ţările sărace. Fenomenul constă atât în emigrare cât şi în migrarea internă a universitarilor spre organizaţii neinteresate de priorităţile de sănătate publică din ţările respective.

În plus, medicii au o prezenţă redusă în sfera mai largă a ştiinţelor umaniste. Analiza celor mai des citaţi cercetători care au activat, în ultimele două decenii, în sfera ştiinţelor biologice arată că reprezentarea medicilor în categoria celor cu vârste sub 55 de ani a scăzut semnificativ, comparativ cu generaţiile mai vechi.w15 Ei reprezintă încă aproximativ 90% dintre cei mai citaţi cercetători din medicina clinică, ultimul domeniu în care influenţa lor se menţine la cote ridicate (fig. 2).

Fig. 2. Proporţia gradelor medicale în rândul primilor 250 dintre cei mai frecvent citaţi cercetători în medicina clinică, imunologie, microbiologie, biologie moleculară şi farmacologie, 1981-2000 w15

 

Impactul industriei

Industriile farmaceutică, de aparatură medicală şi de biotehnologie au un impact tot mai puternic asupra medicinii academice şi a rezultatelor sale. Douăzeci şi şase din topul celor 100 de articole de medicină clinică cel mai frecvent citate în ultimul deceniu au inclus autori cu afiliere la industrie (vezi tabelul A pe bmj.com). O proporţie similară s-a observat în majoritatea ştiinţelor umaniste, cu excepţia ştiinţelor sociale şi a psihologiei/psihiatriei.18 Cele 14 studii statistice cel mai des citate au primit, fără excepţie, sprijin din partea industriei, de regulă fără un alt sprijin, iar opt dintre ele au inclus autori din industrie (vezi tabelul B pe bmj.com). Cea mai influentă cercetare clinică nu a fost efectuată sub auspiciile sectorului public. În plus, studiile sponsorizate de industrie sunt, adesea, publicate în mod disproporţionat în media.

Două sinteze sistematice au observat că studiile finanţate de industrie consemnează date favorabile sponsorilor mai frecvent decât studiile finanţate de alte surse (risc relativ estimat 3,6 (interval de încredere 95% 2,6-4,9) şi 4,1 (3,0-5,5)), dar calitatea studiilor finanţate de industrie a fost comparabilă cu a celorlaltew16, w17 Cercetările finanţate de industrie au utilizat mai frecvent control inactiv (placebo sau fără tratament), sporind, astfel, probabilitatea obţinerii unor rezultate "pozitive".

Prioritatea şi impactul cercetării clinice sunt dictate, în principal, de interese comerciale. Medicina academică (şi, bineînţeles, publicul) a pierdut controlul asupra agendei de cercetare. În plus, o atare situaţie gravă este prezentă şi în ţările dezvoltate, în care există legi bine stabilite. Relaţia dintre industrie şi universităţi în ţările în curs de dezvoltare este, probabil, mult mai proastă şi incorect reglementată.

Până la urmă, medicina academică aduce beneficii sau este dăunătoare pacienţilor?

Se pare că este necesar să se analizeze în ce măsură reuşeşte medicina academică să îmbunătăţească parametrii legaţi de pacienţi. Sunt importanţi atât parametrii subiectivi (satisfacţia, preferinţele, opiniile şi rolurile) cât şi cei obiectivi (boala). Cercetările preliminare arată că majoritatea dovezilor nu sunt statistice, iar eroarea reprezintă o problemă majoră. Dovezile existente provin din situaţii diferite, precum îngrijirea primară, îngrijirea pentru acuţi şi cronici în stare critică, chirurgie şi obstetrică,19-23 dar, din nou, cele mai multe date provin din ţările dezvoltate.

Astfel de întrebări pot reprezenta o provocare, dar sunt pertinente:

  • Care sunt dovezile că medicina academică aduce beneficii pacienţilor?

  • Există dovezi că medicina academică poate fi dăunătoare pentru pacienţi?

  • Poate fi efectuată întreaga îngrijire a sănătăţii în instituţii fără profil universitar?

  • Medicina academică este utilă pentru pacienţi, în general, în anumite circumstanţe, pentru probleme specifice de îngrijire a sănătăţii, în anumite ţări, sau nu are niciodată un astfel de rol?

  • Funcţionează medicina academică?

Concluzii

Medicina academică are nevoie de dovezi care să-i ghideze direcţiile viitoare.24 Prezenta analiză preliminară a identificat domenii în care sunt indicate noi eforturi sistematice (caseta 2) şi am fi bucuroşi dacă ni s-ar alătura cercetători independenţi.

Caseta 2: O agendă completă pentru dovezile din medicina academică

Probleme: care sunt problemele din medicina academică în diferite ţări şi în diversele locuri cu activităţi de resort?
Capacitate: ce factori influenţează alegerea carierei şi capacitatea medicinii academice?
Indicatori: care sunt indicatorii de încredere asupra calităţii, impactului şi rezultatelor din medicina academică, învăţământ şi servicii?
Finanţatori: ce relaţii există între medicina academică şi finanţatorii ei, în special industria farmaceutică, şi care ar trebui să fie calea optimă pentru reglementarea lor?
Pacienţi: medicina academică lucrează pentru pacienţi?

Contribuţii: Toţi membrii grupului de lucru (vezi bmj.com) au contribuit la conceperea şi conţinutul articolului, la forma iniţială, aprobând forma finală prezentată spre publicare. John P A Ioannidis este garantul.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Grupul internaţional de lucru pentru promovarea şi revitalizarea medicinii academice

BMJ 2004;329:789-92  

Department of Hygiene and Epidemiology, University of Ioannina School of Medicine, Ioannina 45110, Greece
Correspondence to: J P A Ioannidis jioannid@cc.uoi.gr

Bibliografie

1 International Working Party to Promote and Revitalise Academic Medicine. ICRAM (the International Campaign to Revitalise Academic Medicine): agenda setting. BMJ 2004;329:787-9

2 Howe A, Baker, M, Field, S, Pringle, M. Special non-clinical interests GPs in education, research, and management Br J Gen Pract 2003;53:438-40.

3 Boote J, Telford R, Cooper C. Consumer involvement in health research: a review and research agenda. Health Policy 2002;61:213-36.

4 Spencer J, Blackmore D, Heard S, McCrorie P, McHaffie D, Scherpbier A, et al. Patient oriented learning: a review of the role of the patient in the education of medical students. Med Educ 2000;34:851-7.

5 Department of Health. Involving patients and the public in healthcare: a discussion document. London: DoH, 2001.

6 Researcher, clinician, or teacher? şeditorialţ Lancet 2001;357:1543.

7 Academy of Medical Sciences. Implementing the clinician scientist scheme. TAMS: London, 2002.

8 Gross CP, Anderson GF, Powe NR. The relation between funding by the National Institutes of Health and the burden of disease. N Engl J Med 1999;340:1881-7.

9 Gray J, Armstrong P. Academic health leadership: looking to the future. Clin Invest Med 2003;26:315-26.

10 Council of Heads of Medical Schools. A survey of clinical academic staffing levels in UK medical and dental schools. London: CHMS, 2001. www.chms.ac.uk/chms.pdf (accessed 14 Sep 2004).

11 Barer M, Kazanjian A, Pagliaccia N, Ruedy J, Webber WA. A profile of academic physicians in British Columbia. Acad Med 1989;64:524-32.

12 Phillipson EA. Enhancing faculty renewal and development to address the shortage of physician supply. Medinews 2001;13:1-5.

13 Danic A, Hadzibegovic I, Loparic M. Status of women in small academic medical communities: case study of the Zagreb University School of Medicine. Croat Med J2003;44:32-5.

14 DeAngelis C. Professors not professing. JAMA 2004;292:1060-1.

15 Ash AS, Carr PL, Goldstein R, Friedman RH. Compensation and advancement of women in academic medicine: is there equity? Ann Intern Med2004;141:205-12.

16 Ioannidis JP. Materializing research promises: opportunities, priorities and conflicts in translational medicine. J Transl Med 2004;2:5.

17 Simpson DE, Rediske VA, Beecher A, Bower D, Meuer L, Lawrence S, et al. Understanding the careers of physician educators in family medicine. Acad Med 2001;76:259-65.

18 Institute for Scientific Information. Web of knowledge: essential science indicators. http://www.isinet.net/ (accessed 6 July 2004).

19 Garber AM, Fuchs VR, Silverman JF. Case mix, costs, and outcomes. Differences between faculty and community services in a university hospital. N Engl J Med 1984;310:1231-7.

20 Cooper GS, Chak A, Harper DL, Pine M, Rosenthal GE. Care of patients with upper gastrointestinal hemorrhage in academic medical centers: a community-based comparison. Gastroenterology 1996;111: 385-90.

21 Bach PB, Carson SS, Leff A. Outcomes and resource utilization for patients with prolonged critical illness managed by university-based or community-based subspecialists. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1410-5.

22 Dimick JB, Cowan JA Jr, Colletti LM, Upchurch GR Jr. Hospital teaching status and outcomes of complex surgical procedures in the United States. Arch Surg 2004;139:137-41.

23 Garcia FA, Miller HB, Huggins GR, Gordon TA. Effect of academic affiliation and obstetric volume on clinical outcome and cost of childbirth.Obstet Gynecol 2001;97:567-76.

24 Gamulin S. Academic approach to academic medicine. Croat Med J 2004;45:245-7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Rodica Chirculescu
Autor: