Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Sindroamele parkinsoniene din afecţiunile neuro-degenerative

Diagnosticul unui sindrom parkinsonian nu este dificil în faza avansată a bolii, dar aspectul nespecific al semnelor de debut întârzie diagnosticul cu unul-doi ani, la majoritatea pacienţilor, mai ales la cei cu forme rigid-akinetice. Pe de altă parte, mulţi pacienţi cu tremor, cel mai frecvent cei cu tremor esenţial, sunt diagnosticaţi greşit ca boală Parkinson şi sunt trataţi cu L-Dopa.

Dificultăţile apar, însă, mai ales după diagnosticarea sindromului parkinsonian, mai exact, diagnosticul diferenţial în cadrul acestui sindrom. Diferenţierea bolii Parkinson (BP) de diferitele sindroame parkinsoniene (SP) este importantă din punct de vedere al strategiei terapeutice şi al aprecierii prognosticului.

Precizarea diagnosticului poate fi dificilă la un număr considerabil de cazuri. Un studiu anatomo-patologic, efectuat în 1990, a arătat o acurateţe a diagnosticului de 76%. Rezultatul nu este dovada unei aprecieri clinice incorecte sau superficiale, deoarece, după introducerea criteriilor de diagnostic UKPDSBB (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank) - cele mai severe, de altfel - precizia diagnosticului a crescut la doar 84% (un studiu anatomo-patologic retrospectiv din 1997).1, 2

Un alt studiu anatomo-patologic, care a urmărit 100 de cazuri consecutive, cu diagnostic clinic de BP, a pus în evidenţă următoarele rezultate: 90 de cazuri de BP, şase de atrofii multisistem, două de paralizie supranucleară progresivă şi câte un caz de parkinsonism postencefalitic şi, respectiv, vascular (arătând o precizie a diagnosticului clinic de 90%, de altfel, cea mai mare valoare întâlnită în literatura de specialitate).3

În ceea ce priveşte situaţia din România, nu dispunem de date cu privire la incidenţa şi prevalenţa diferitelor sindroame parkinsoniene. Nu există nici studii anatomo-clinice, criteriu esenţial pentru certitudinea diagnosticului. Din experienţa şi studiile clinice ale autorilor (fără confirmare anatomo-patologică) estimăm precizia diagnosticului la aproximativ 80%.

În lucrarea de faţă ne propunem o trecere în revistă a sindroamelor parkinsoniene din diferite afecţiuni neuro-degenerative, cu accentul pe aspectele clinice, având ca punct de plecare o recentă clasificare a sindroamelor parkinsoniene:4 (1) Boală Parkinson sau sindrom parkinsonian idiopatic (cu corpi Lewy); (2) Sindroame parkinsoniene în afecţiuni neuro-degenerative: atrofii multisistem (MSA) - degenerare striato-nigrică; sindromul Shy-Drager; atrofia olivo-ponto-cerebelară (OPCA); paralizie supranucleară progresivă (PSP); sindrom parkinsonian în demenţe - boala Alzheimer (BA); boala corpilor Lewy; demenţe fronto-temporale; degenerare cortico-bazală (CBD); (3) Sindroame parkinsoniene (SP) cu etiologie cunoscută: SP medicamentoase, toxice, vasculare, postencefalitice (virale, AIDS, fungice), SP în boli prionice, SP metabolice (boala Wilson), posttraumatice, SP în hidrocefalii.

Atrofii multisistem

Termenul de atrofie multisistem a fost introdus de Oppenheimer, în 1969, pentru unificarea a trei sindroame, considerate, până atunci, boli distincte: OPCA, sindromul Shy-Drager şi degenerarea striato-nigrică.5 Este considerată o afecţiune neurodegenerativă sporadică, de etiologie necunoscută, progresivă, caracterizată clinic de un amalgam de semne parkinsoniene, cerebelare şi autonome (la care se pot asocia, rareori, semne de neuron motor central). Atrofiile multisistem (MSA) dau aproximativ 10-14% din sindroamele parkinsoniene. Boala nu are un semn clinic, imunologic, serologic, electrofiziologic sau neuroimagistic patognomonic (până în 1989 nu exista nici măcar unul anatomo-patologic).6

În ultimii ani se admite ideea că patogenia bolii nu poate fi delimitată de apariţia incluziunilor citoplasmatice oligodendrogliale argirofile, considerate a fi cel mai important semn histopatologic (criteriu de diagnostic de MSA sigură). În accepţiunea actuală, MSA este o afecţiune a unor sisteme neuronale bine definite, care duce la o degenerare extinsă a oligodendrogliei. Deoarece legătura metabolică dintre elementele complexului oligodendroglie-mielină-axon-neuron rămâne strânsă şi după finalizarea procesului de mielinogeneză, este de presupus că afectarea primară a oligodendrogliei se repercutează, în final, asupra activităţii neuronale. Ipoteza sugerează o diferenţă fundamentală între patogeneza MSA şi cea a altor afecţiuni neuro-degenerative (BP, BA).6, 7

În ultimii ani, cu noile tehnici de neuroimagistică se poate pune un diagnostic de probabilitate, in vivo, la un număr important de cazuri.8

Criteriile de diagnostic clinic au fost sintetizate de Quinn, în 1995.2 Principala problemă de diagnostic diferenţial, în fazele precoce ale bolii, este diferenţierea de BP. Pledează pentru MSA prezenţa semnelor autonome (tulburări sfincteriene, impotenţă, hipotensiune arterială cu sincope, disfagie, anhidroză), care pot fi chiar primul semn de boală. MSA debutează la vârste mai tinere (în jurul vârstei de 30 de ani), iar simptomatologia este, de la debut, simetrică. Tabloul clinic mai poate fi completat de ataxie cerebelară, semne oculare (oftalmoplegie internucleară, atrofie optică, nistagmus, degenerare pigmentară retiniană, disfuncţie pupilară), semne piramidale, semne extrapiramidale (mişcări coreice, distonice, mioclonii), atrofii musculare, deteriorare cognitivă. Testul cu apomorfină este negativ. Tratamentul cu levodopa este ineficient (se citează cazuri cu ameliorare uşoară, dar tranzitorie). Un sindrom parkinsonian rapid progresiv, refractar la tratamentul cu levodopa, sugerează o MSA forma striato-nigrală. La aproximativ 80% din cazurile de MSA sunt prezente semne parkinsoniene, deci BP este principala sursă de eroare diagnostică. Asimetria semnelor şi tremorul de repaus pledează pentru BP. Semnele autonome apar la 78% dintre cazuri, iar cele cerebelare la 55% (doar 28% din cazuri prezintă tabloul clinic complet).2

Diagnosticul de certitudine este doar cel anatomo-patologic. Diagnosticul de MSA probabilă presupune semne parkinsoniene, la care se asociază semne vegetative şi cerebelare, iar la cel de MSA posibilă, semne parkinsoniene şi cerebelare.

Paralizia supranucleară progresivă (Boala Steele-Richardson-Olszewski)

Afecţiunea a fost descrisă pentru prima dată în 1964 şi reprezintă 2-8% din sindroamele parkinsoniene. În descrierea originală, simptomatologia cuprindea oftalmoplegie internucleară, akinezie, rigiditate, distonia musculaturii cefei, pareză pseudobulbară şi demenţă.6 Criteriile clinice au fost reformulate în 1996, luând în considerare şi noile rezultate neuropatologice, respectiv noile posibilităţi neuroimagistice. Astfel, se descrie atrofie la nivelul trunchiului cerebral (mai ales mezencefal), a nucleului lenticular, în ariile motorii corticale, în cortexul prefrontal şi cel parietal anterior şi, într-o mai mică măsură, în cel temporal (deşi atrofia corticală nu era considerată a fi caracteristică pentru această afecţiune). Caracteristice pentru paraliziile supranucleare progresive (PSP) sunt agregatele neurofibrilare sferice (neurofibrillary tangles). Acestea sunt incluziuni citoplasmatice care conţin două tuburi de 15 nm, formate din tau patologic hiperfosforilat. Au fost descrise în număr mare la nivelul trunchiului cerebral.9, 10

Simptomatologia debutează în decada a şasea, are evoluţie progresivă şi duce la deces în 5-10 ani. Este mai frecventă la sexul masculin. Semnul principal este paralizia mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari, în principal imposibilitatea de a privi în jos, fapt ce duce la căderi frecvente, de obicei spre spate. O serie de activităţi cotidiene devin extrem de dificile: cititul, coborârea scărilor, alimentaţia, vizionarea TV, la bărbaţi dirijarea jetului de urină. Dovada afectării supranucleare este faptul că, deşi privirea voluntară în jos este imposibilă, la extensia pasivă a capului, de către examinator, globii oculari deviază în jos (fenomenul "ochilor de păpuşă"). În fazele avansate ale bolii sunt afectate şi mişcările de lateralitate. Dintre semnele parkinsoniene predomină cele axiale (rigiditatea musculaturii paravertebrale, bradikinezie a trunchiului), dar şi afectarea reflexelor de postură generale. Tulburările de mers apar precoce (mers cu bază largă de susţinere, cu membrele superioare depărtate de trunchi) şi este frecvent fenomenul de freezing. Frapează lipsa rigidităţii la nivelul membrelor şi, respectiv, lipsa tremorului de repaus. Majoritatea cazurilor prezintă disartrie de la debut, cu tendinţă de agravare, precum şi tulburări de deglutiţie. Este descrisă şi o apraxie de deschidere a ochilor (dificultate de închidere şi, respectiv, deschidere a ochilor), în ciuda faptului că muşchii orbiculari ai ochiului nu sunt afectaţi. Bolnavul încearcă să compenseze acest deficit prin ridicarea sprâncenelor şi încreţirea frunţii, fapt ce conferă feţei o mimică aparte (între mirare şi spaimă). Demenţa de tip frontal face parte, de asemenea, din semnele caracteristice bolii. Tratamentul cu levodopa este ineficient.9, 11

Criterii de bază pentru diagnostic sunt debutul după vârsta de 40 de ani, evoluţia progresivă şi paralizia mişcărilor de verticalitate a globilor oculari (în special privirea în jos).11

Pentru diagnosticul de PSP probabilă (în afara celor amintite) sunt necesare trei sau mai multe semne, iar pentru cel de PSP posibilă, două din următoarele semne: tulburări posturale precoce cu căderi, bradikinezie, disartrie şi tulburări de deglutiţie precoce, semne frontale (bradifrenie, apatie, reflex de apucare), rigiditatea sau distonia musculaturii paravertebrale cervicale. La criteriile de diagnostic sunt enumerate şi lipsa următoarelor semne: tulburări de sensibilitate, semne cerebelare, neuropatie de etiologie neprecizată şi tulburări vegetative (incontinenţă, impotenţă, hipotensiune ortostatică), senzaţia de "mână străină", hemiataxia membrelor. Tot împotriva diagnosticului de PSP pledează o ameliorare a simptomatologiei la tratamentul cu levodopa.4, 6, 12, 13, 14

Sindroamele parkinsoniene din demenţe

Boala Alzheimer

Încă din 1974, Pearce a atras atenţia asupra faptului că boala Alzheimer (BA) se poate complica cu semne parkinsoniene (la 62% dintre bolnavi), respectiv nu este rară asocierea BA-BP.6, 15, 16 Studii ulterioare au confirmat aceste aspecte, subliniind că semnele parkinsoniene frecvent întâlnite sunt rigiditatea, bradikinezia şi tulburările de mers, în timp ce tremorul de repaus este excepţional.17, 18

Boala corpilor Lewy

Boala corpilor Lewy (DLB) este a doua, ca frecvenţă, după BA, dintre demenţele de etiologie degenerativă. Prima descriere a fost făcută în 1961, de către Okazaki care, la examenul anatomo-patologic, a găsit corpi Lewy la nivelul cortexului, trunchiului cerebral şi, respectiv, al măduvei.19, 20

Tabloul clinic este caracterizat de declin cognitiv progresiv, episoade de delir şi, respectiv, halucinaţii vizuale (mai frecvente la debut). Simptomatologia se poate completa cu semne parkinsoniene. Mai rar apar tremorul de repaus sau postural, miocloniile, coreoatetoza, rigiditatea axială, disartria, semnele piramidale, afazia, apraxia, agnozia, depresia, stările confuzive.19

Modificările neuropatologice specifice au fost clarificate doar în ultimii ani. Corpii Lewy de tip cortical au fost semnalaţi, izolat, şi în BP, dar frecvenţa lor este incomparabil mai mare în cortexul pacienţilor cu DLB. Testele imuncitochimice pentru ubiquitină au completat arsenalul diagnostic şi au arătat frecvenţa crescută a bolii. Corpi Lewy corticali apar, mai ales, în girusul parahipocampal şi în cel temporal inferior, în girusul cingular, amigdala şi cortexul insular.3

Criteriile pentru diagnosticul pozitiv al DLB au fost stabilite în 1996 şi revizuite în 2003.19, 20

Declinul cognitiv este progresiv, tulburările de memorie, la început, sunt uşoare, dar se agravează cu evoluţia bolii. Deficitul atenţiei şi dezorientarea vizio-spaţială pot fi prezente de la debut. Triada caracteristică bolii este dată de deficitul cognitiv, halucinaţiile vizuale şi sindromul parkinsonian. Prezenţa a două semne pledează pentru DLB probabilă, un singur semn pentru DLB posibilă.19

Un aspect important este diferenţierea DLB de BA. În BA, pe lângă tulburările de memorie, apar deficit de achiziţionare de date noi, dificultate de învăţare.21

DLB este caracterizată de deficit de ecforare, proiectare, execuţie şi rezolvare a problemelor. Halucinaţiile vizuale sunt recidivante, detaliate. Pot apărea şi iluzii vizuale sau agnozie vizuală. Modul de reacţie al bolnavilor la aceste manifestări este complex: indiferenţă sau, din contră, anxietate, panică. Este frecvent delirul. Tratamentul neuroleptic instituit poate aduce la suprafaţă semnele parkinsoniene latente până atunci (fenomen denumit "sensibilitate la neuroleptice" sau "riscul tratamentului neuroleptic"). 22, 23

Semnele parkinsoniene cele mai frecvente sunt tulburările de mers şi de postură, urmate de bradikinezie şi rigiditate. Se admite că, dacă în cazul unui sindrom parkinsonian, la un an de la debut, apare şi demenţa, foarte probabil este vorba de DLB. Semnele clinice enumerate, ineficienţa tratamentului cu levodopa şi sensibilitatea la neuroleptice pot definitiva diagnosticul.3, 18, 19, 24, 25, 26

Demenţa fronto-temporală (boala Pick)

Este a treia, ca frecvenţă, din categoria demenţelor degenerative, după BA şi DLB.27, 28

Boala a fost izolată ca şi entitate clinică separată doar în ultimii ani.

Neuropatologic este caracterizată de atrofii la nivelul ganglionilor bazali (nucleus caudatus, putamen, globus pallidus şi, respectiv, substantia nigra) şi amigdala. În oligodendroglia din cortexul frontal şi cel temporal (dar şi în substanţa albă) sunt puse în evidenţă nenumărate incluziuni citoplasmatice argirofile, tau pozitive.29

Criteriile de diagnostic clinic au fost definitivate doar în 1998. Este caracterizată de tulburări de personalitate şi de comportament (dezinhibiţie, neatenţie), perseveraţie şi comportament stereotip, irascibilitate, tulburări de memorie. Frecvent, se asociază semne parkinsoniene de tip rigid-akinetic.27, 28

Examenul genetic indică modificări la nivelul cromosomului 17.6

Degenerarea cortico-bazală

Este o afecţiune degenerativă mai rară (în comparaţie cu precedentele), cu debut în decada 6-7. A fost descrisă, pentru prima oară, de Rebezin, în 1968.17 Semnele clinice sunt determinate de afectarea ganglionilor bazali şi a cortexului (predominant cortexul parietal din emisfera dominantă). Semnele parkinsoniene sunt întotdeauna asimetrice: rigid-akinetice, dar şi cu mişcări distonice, atetozice la nivelul membrelor. La debut, nu se constată tulburări de mers sau de echilibru (diagnostic diferenţial faţă de PSP şi MSA). Simptomatologia nu reacţionează la levodopa (diferenţiere de BP). În fazele avansate pot apărea tulburări de motilitate oculară. Pe parcursul bolii survin apraxie ideomotorie, mişcări coreice, mioclonii, tulburări de postură, tulburări de sensibilitate de tip cortical (astereognozie), afazie, mai rar semne piramidale sau pseudobulbare. Patognomonic pentru boală este semnul numit "mână străină" (la membrul afectat apar mişcări complexe, involuntare). Deteriorarea cognitivă se manifestă prin dificultate de ecforare şi execuţie. Boala evoluează spre deces în 5-10 ani. Terapia cu L-Dopa este eficace doar la un număr redus de cazuri şi pentru o perioadă scurtă; poate induce, în schimb, diskinezii oro-faciale şi atetoză.30, 31

Criteriile de diagnostic clinic au fost definitivate în 1997.17, 32 Pentru diagnosticul clinic de certitudine sunt necesare cel puţin trei semne din următoarele: sindrom rigidakinetic care nu reacţionează la levodopa, distonie a membrelor, mioclonii (care se accentuează la mişcare), apraxie, astereognozie şi fenomenul de "mână străină".17

Concluzii

Diagnosticul diferenţial în cazul unui sindrom parkinsonian, mai ales în fazele incipiente, poate fi o reală provocare pentru clinician. Criteriile de diagnostic pentru BP ar putea fi sintetizate astfel:

  • cel puţin două din semnele cardinale: tremor de repaus, bradikinezie, rigiditate

  • eficienţă certă şi de durată a tratamentului cu L-Dopa

  • debut asimetric al simptomatologiei (asimetrie care se păstrează pe toată durata bolii)

  • afectarea obligatorie a membrelor superioare

  • lipsa semnelor şi rezultatelor atipice

  • lipsa factorilor etiologici

Criteriile menţionate pot fi, în multe cazuri, insuficiente pentru diagnosticul diferenţial. Tulburările posturale nu au fost incluse deoarece MSA debutează, frecvent, cu aceste semne. Alte elemente ce pledează în favoarea BP sunt: lipsa demenţei în primele faze de boală, evoluţie lungă, fără remisiuni, cel mult o singură altă persoană afectată din familie, eficienţa relativ lungă a tratamentului de substituţie dopaminergică, cu apariţia complicaţiilor motorii (fluctuaţii şi diskinezii).

Împotriva diagnosticului de BP pledează următoarele elemente: simetria semnelor la debut; declin cognitiv semnificativ din primul an de boală; lipsa unei ameliorări evidente la L-Dopa; testul la apomorfină negativ; progresia rapidă a simptomatologiei; prezenţa, la debut, a unor semne, ca: tulburări vegetative, tulburări ale motilităţii oculare, alterarea reflexelor de postură, semne cerebelare, mari tulburări de mers, halucinaţii.

Clinica de Neurologie II Târgu-Mureş UMF Târgu-Mureş Disciplina Neurologie
Dr. Jozsef Szasz medic primar neurolog asistent universitar Dr. Szabolcs Szatmari medic primar neurolog şef lucrări
Clinica de Neurologie I Târgu-Mureş UMF Târgu-Mureş Disciplina Neurologie
Dr. Ion Pascu medic primar neurolog profesor universitar
Adresa pentru corespondenţă: Dr. Szasz Jozsef
Clinica de Neurologie II 540136 Târgu-Mureş Sr. Ghe. Marinescu, nr. 50 Tel: 0265-212 111/ 238 Fax: 0265-218 054

Bibliografie

1. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psych 1992;55:181-7.

2. Quinn N. Parkinsonism - recognition and differential diagnosis. BMJ 1995;310:447-51.

3. Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson's disease. Neurology 2001;57:1497-8.

4. Takáts A. A mozgászavarok felosztása. Parkinson-kór és Parkinson-syndromák. In: Takáts A (ed). Parkinson-kór és egyéb mozgászavarok. Melania Kiadó, Budapest, 2001:119-33.

5. Albanese A, Colosimo C, Bentivoglio AR, et al. Multiple system atrophy presenting as parkinsonism: clinical features and diagnostic criteria. J Neurol Neurosurg Psych 1996;59:144-8.

6. Papp M, Kovács T. A Parkinson-syndromák neuropathologiája. In: Takáts A (ed). Parkinson-kór és egyéb mozgászavarok. Melania Kiadó, Budapest, 2001:135-59.

7. Benarroch EE, Schmeichel AM, Parisi JE. Depletion of mesopontine cholinergic and sparing of raphe neurons in multiple system atrophy. Neurology 2002;59:944-6.

8. Schocke MFH, Seppi K, Esterhammer R, et al. Diffusion-weighted MRI differentiates the Parkinson variant of multiple system atrophy from PD. Neurology 2002;58:575-80.

9. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPDP International Workshop. Neurology 1996;47:1-9.

10. Siderowf A, Quinn NP. Progressive supranuclear palsy: Setting the scene for therapeutic trials. Neurology 2003;60:892-3.

11. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, et al. Accuracy of clinical criteria for diagnosis pf progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszevszki syndrome). Neurology 1996;46:922-30.

12. Fahn S, Greene PE, Ford B, et al. In: SB: Handbook of Movement Disorders. Blackwell Science, Philadelphia, 1997.

13. Goetz CG, Leurgans S, Lang AE, Litvan I. Progression of gait, speech and swallowing deficits in progressive supranuclear palsy. Neurology 2003;60:917-21.

14. Seppi K, Schocke MFH, Esterhammer R, et al. DWI discriminates PSP from PD, but not from the Parkinson variant of multiple system atrophy. Neurology 2003;60:922-6.

15. Tariska P. Alzheimer-kór. Golden book Kiadó Kft., Budapest 2000.

16. Tolosa E, Koller WC, Gerschanik OS. In: Differential Diagnosis and Treatment of Movement Disorders. Butterworth-Heinemann Boston 1998.

17. Grimes DA, Lang AE, Bergeron CB. Dementia as most common presentation of cortical-basal ganglionic degeneration. Neurology 1999;53:1969-74.

18. Hurtig HI, Trojanowski JQ, Galvin J, et al. Alpha-synuclein cortical Lewy bodies correlate with dementia in Parkinson's disease. Neurology 2000;54:1916.

19. Lippa CF, McKeith I. Dementia with Lewy bodies: Improving diagnostic criteria. Neurology 2003;60:1571-2.

20. Mckeith IG, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB). Neurology 1996;47:1113-24.

21. Merdes AR, Hanse LA, Jeste DV, et al. Influence of Alzheimer pathology on clinical diagnostic accuracy in dementia with Lewy bodies. Neurology 2003;60:1586-90.

22. Klatka LA, Louis ED, Schiffer RB. Psychiatric features in diffuse Lewy body disease. Neurology 1996;47:1148-52.

23. Takáts A, Szombathelyi É, Farsang M, és mtsai. Neuroleptikus érzékenység Lewy-test betegségben. Neuropsychopharmacologica Hungarica 1999;1:9-13.

24. Jankovic J, Tolosa E (eds). In: Parkinson's Disease and Movement Disorders. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.

25. Litvan I, Goetz CG, Lang AE. Corticobasal degeneration and related disorders. In: Adv in Neurol, Vol 82, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000.

26. Middelkoop HAM, van der Flier WM, Burton EJ, et al. Dementia with Lewy bodies and AD are not associated with occipital lobe atrophy on MRI. Neurology 2001;57: 2117-9.

27. Hodges JR. Frontotemporal dementia (Pick's disease): Clinical features and assessment. Neurology 2001;56(Suppl.4):S6-10.

28. Rossor MN. Pick's disease: A clinical overview. Neurology 2001;56(Suppl.4):S3-S5.

29. Dickson DW. Neuropathology of Pick's disease. Neurology 2001;56(Suppl.4):S16-S20.

30. Pilon B, Blin J, Vidailhet M, et al. The neuropsychological pattern of corticobasal degeneration: Comparison with progressive supranuclear palsy and Alzheimer's Disease. Neurology 1995;45:1477-83.

31. Sawle GV, Brooks DJ, et al. Corticobasal degeneration. Brain 1991;114:541-56.

32. Litvan I, Agid Y, Goetz CD. Accuracy of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration: clinicopathological study. Neurology 1997;48:119-25.

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: