Actualităţi în tratamentul insuficienţei cardiace

Tratamentul insuficienţei cardiace (IC) a cunoscut, în ultimele două decade, progrese remarcabile. Modularea hiperactivităţii sistemului renină-angiotensină aldosteron (prin inhibitorii enzimei de conversie şi/sau blocantele de receptori ai angiotensinei, blocantele receptorilor de aldosteron prin spironolactonă şi eplerenonă) şi a celui simpato-adrenergic - prin b-blocante (bb) - au avut un puternic impact asupra mortalităţii şi morbidităţii.

Se observă deja un declin al mortalităţii, în ciuda faptului că nivelurile sale rămân încă ridicate. Rata mortalităţii la un an a scăzut de la 50%, la pacienţii cu IC în clasa NYHA IV (studiul CONSENSUS), la circa 20% (studiile RALES şi COPERNICUS).1, 2 Acelaşi lucru se observă şi la pacienţii cu IC în clasele II + III NYHA, unde rata anuală a mortalităţii a scăzut de la 15-20% (studiile V-HEFT I şi SOLVD) la 7-10% (studiile CIBIS II, MERIT şi Val HeFT).3 Declinul mortalităţii s-a observat şi la cohorta pacienţilor cu IC de la Framingham, unde s-a raportat o scădere a riscului de mortalitate cu 23%, în perioada 1990-1998, faţă de perioada premergătoare anului 1980.4

Rezultatele încurajatoare amintite justifică, într-o oarecare măsură, optimismul pe care îl insuflă concluziile studiilor apărute, în ultimul an şi jumătate, în domeniul managementului IC.

Absolut subiectiv şi fără nici o pretenţie de sistematică ştiinţifică, voi prezenta câteva dintre ideile de actualitate care s-au desprins din studiile şi sintezele din literatură apărute în cursul anului 2003 şi în prima jumătate a lui 2004.

Antagoniştii receptorilor de aldosteron cresc supravieţuirea la pacienţii cu IC congestivă post-infarct miocardic acut, ca şi la cei cu IC cronică

Studiul EPHESUS (Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival) a demonstrat ca administrarea precoce, post-infarct, a unui blocant selectiv al receptorilor de aldosteron - eplerenona - are efecte excelente la pacienţii care au primit un tratament standard: ACEIARBS (90%), bb (83%), nitraţi (72%), diuretice de ansă (66%), statine (60%) şi aspirină (92%). Astfel, mortalitatea generală a scăzut cu 15% (p=0,008), mortalitatea de cauză cardiovasculară/spitalizarea de cauză cardiovasculară s-a redus cu 13% (p=0,002), iar decesele subite au scăzut cu 21% (p=0,003).5

Rezultatele menţionate sunt în concordanţă cu cele raportate în studiul RALES,1 unde, la pacienţii trataţi cu spironolactonă, mortalitatea generală s-a redus cu 23%. Toate acestea sunt argumente puternice care sprijină ideea efectului aditiv al blocării specifice a receptorilor de aldosteron în condiţiile tratamentului cu ACEI şi bb, demonstrând, totodată, rolul aldosteronului în fiziopatologia sindromului de IC. Nu este foarte clar care sunt mecanismele responsabile de efectele benefice ale eplerenonei. Efect specific pe electroliţi? Efect nespecific antihipertensiv sau efect pe remodelarea VS?

Blocanţii receptorilor de angiotensină sunt o alternativă eficientă a inhibitorilor enzimei de conversie (ACEI) la pacienţii cu intoleranţă la acestea

Două studii apărute în 2003 - CHARM (Candesartan in Heart Failure Assesment of Reduction in Mortality and Morbidity)6 şi VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial)7 vin să consolideze locul sartanilor în tratamentul IC, loc deja prefigurat de studiile mai vechi - ELITE II şi VAL HeFT.8, 3

În CHARM-Alternative s-a văzut că administrarea candesartanului scade mortalitatea cu 13% (p=0,0004) şi morbiditatea cu 32% (p=0,0001), la pacienţii cu IC şi intoleranţă la ACEI.6 Sartanul scade, de asemenea, nevoia de spitalizare pentru IC, dar nu şi mortalitatea, când este adăugat în schema terapeutică alături de ACEI-CHARM-Added.9 În CHARM-Preserved,10 administrarea candesartanului la pacienţii cu FE prezervată nu produce o modificare semnificativă a end-pointului combinat (mortalitate + spitalizare). Concluzia aceasta relansează ideea necesităţii unor studii noi pentru IC cu FE prezervată.

Studiul VALIANT a arătat că administrarea de valsartan la pacienţii cu IC sau disfuncţie de VS post-infarct este la fel de eficientă ca şi captoprilul în ceea ce priveşte mortalitatea şi spitalizarea. Combinarea captoprilului cu valsartanul a crescut rata evenimentelor adverse, fără să amelioreze supravieţuirea.7 Din acest punct de vedere, pare a fi mai util ca pacienţilor ce primesc ACEI şi bb să li se administreze un antagonist de aldosteron, şi nu un blocant de receptor de angiotensină.11

Nu toate antihipertensivele au efecte similare în prevenţia insuficienţei cardiace

Hipertensiunea arterială este una dintre principalele etiologii ale IC. Controlul terapeutic al hipertensiunii previne instalarea insuficienţei cardiace. În metaanaliza unui mare număr de studii privind tratamentul hipertensiunii arteriale, Turnbull arăta că reducerea TA sistolice constituie cheia de boltă a prevenirii instalării IC, iar strategiile bazate pe diuretice şi ACE inhibitorii reprezintă opţiunile comune.12

Studiul ALLHAT, apărut în decembrie 2002, arăta că, deşi eficiente ca antihipertensive, unele medicamente (doxazosin, amlodipina şi lisinopril) sunt asociate cu o rată crescută de apariţie a unor noi cazuri de IC,13 în comparaţie cu diureticele, atunci când au fost folosite ca primă medicaţie. Cu toate criticile şi limitele studiului ALLHAT, acest lucru reţine atenţia şi relansează ideea diferenţei între "efectul de clasă" şi cel dependent de molecule în alcătuirea strategiilor terapeutice.

"Toate betablocantele sunt egale în tratamentul IC" rămâne o întrebare retorică?

Studiul COMET14 conchide: carvedilolul în doza "ţintă" de 25 mg x 2 s-a asociat cu o creştere a supravieţuirii la pacienţii cu IC, comparativ cu administrarea de metroprolol tratat în doza de 50 mg x 2.

Comentariile şi interpretările rezultatelor acestui studiu iau în discuţie mecanismul superiorităţii carvedilolului (dincolo de b-blocadă), efectul dozei sau preparatului de metoprolol etc. Într-o controversă recentă, care a avut loc la Wroclaw, la Congresul European de IC pe această temă,15 Waagstein a "demonstrat", cu eleganţă, "superioritatea" carvedilolului, fără a încheia, însă, disputa. Una dintre concluziile disputei, deosebit de interesantă pentru practician, este că studii solide au arătat că atât carvedilolul în doza ţintă de 50 mg cât şi metoprololul (200 mg) şi bisoprololul (10 mg) se asociază cu o ameliorare dramatică a supravieţuirii pacienţilor cu IC.

Dozarea BNP devine tot mai necesară în managementul insuficienţei cardiace

Ecourile studiului BNP (The Breathing Not Proper), prezentat în 2002, la sesiunea ACC, de către Maisel şi McCullough, sunt departe de-a se fi stins. Impactul său a fost considerabil. Măsurarea concentraţiei plasmatice a BNP a fost aprobată de FDA ca mijloc ajutător în diagnosticul IC. Ghidul de IC, elaborat de WGHF al Societăţii Europene de Cardiologie,16 îl consideră util pentru diagnosticul sindromului, iar cel ACC/AHA17 îi dedică un comentariu special, formulând, prudent, concluzia că rolul său în managementul IC rămâne a fi pe deplin definit.18 Sintetizând datele din literatură dedicate acestui subiect, se consideră că dozarea BNP este utilă în diagnosticul disfuncţiei asimptomatice de VS; devine necesară în diagnosticul de urgenţă al IC; are valoare în screeningul populaţional pentru IC şi în setarea prognostică a pacienţilor şi ar putea deveni un instrument în monitorizarea terapiei IC. La acestea se adaugă speranţele care se pun într-un produs obţinut prin inginerie genetică, din BNP uman, ca mijloc terapeutic în IC acută.19

Digoxinul rămâne încă un medicament indispensabil în tratamentul IC congestive la pacienţi aflaţi în ritm sinusal

O sinteză a datelor actuale, rezultate din metaanaliza studiilor randomizate, cu digoxin, în tratamentul pacienţilor cu IC şi ritm sinusal, efectuată în 2004, de un prestigios grup internaţional de autori, condus de W. H. Hood Jr., din Seattle, şi J. J. V. McMurray, din Glasgow,20 arăta că, în comparaţie cu placebo, digoxinul a avut un risc de mortalitate de 0,98 (0,89 - 1,09), de spitalizare de 0,68 (0,61 - 0,75) şi de nedeteriorare a statusului clinic de 0,31 (0,21 - 0,43). Cu alte cuvinte, literatura arată că digoxinul nu influenţează mortalitatea pe termen lung, dar reduce notabil nevoia de spitalizare şi împiedică deteriorarea statusului clinic. Efectele benefice au fost observate la pacienţii simptomatici, în ciuda tratamentului corect cu diuretice şi ACE inhibitori. Coadministrarea cu b-blocante, spironolactonă şi valsartan rămâne incertă.20

Care este locul revascularizării miocardice şi a antrenamentului fizic în managementul pacienţilor cu IC?

Din datele existente nu ştim dacă pacienţii cu IC simptomatică, leziuni coronariene semnificative, dar fără angină, beneficiază de revascularizarea miocardică.

Deşi există premise fiziopatologice, experimentale, precum şi unele observaţii clinice, nu este clar în ce măsură antrenamentul fizic poate influenţa şi prognosticul pacienţilor cu IC.

Studiul STICH (Surgical Therapy of Ischemic Cardiomyopathy) încearcă să răspundă la prima întrebare, şi anume, dacă revascularizarea miocardică poate influenţa supravieţuirea la pacienţii cu IC, dar fără angină, sau dacă tehnicile de antiremodelare, aplicate la anumiţi pacienţi cu IC, ameliorează prognosticul.11

La cea de-a doua întrebare va răspunde studiul HF-ACTION (Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training).

Ambele studii se află în curs de desfăşurare.

Defibrilatoarele implantabile şi terapia de resincronizare cardiacă ameliorează prognosticul pacienţilor cu IC severă

Studiul COMPANION (Comparision of Medical Therapy, Pacing And Defibrilators in Chronic Heart Failure),21 ale cărui rezultate sunt prezentate sintetic în tabel, este primul care aduce probe solide asupra rolului în creştere al CRT&ICD în tratamentul IC. Se demonstrează că CRT reduce mortalitatea şi morbiditatea, iar CRT & ICD reduc mortalitatea totală şi spitalizarea. Toate acestea, în comparaţie cu tratamentul optimal al IC, care înseamnă administrarea de ACE inhibitori, b-blocante, diuretice, digoxin şi spironolactonă.

Redefinirea indicaţiilor şi a criteriilor de includere pentru CRT & ICD şi modalitatea de acoperire a costurilor financiare sunt primele întrebări la care se caută răspuns înainte de extinderea acestei terapii.

Managementul insuficienţei cardiace avansate rămâne o provocare pentru anii care vin

Progresele terapiei IC cresc supravieţuirea. Un număr tot mai mare de pacienţi ajung în stadiul D al IC (insuficienţă cardiacă avansată, cu simptomatologie refractară la tratament şi limitare funcţională drastică).

Recomandările pentru îngrijirea acestor pacienţi sunt, în cea mai mare parte, stipulate în recomandările ghidurilor ACC/AHA17 şi ESC,16 numai că nivelul de evidenţe este scăzut. Aceste măsuri nu se aplică pacienţilor cu IC. De ce? Se ştie că studiile clinice exclud pacienţii cu hipotensiune, nivele ale creatininei serice = 3 mg %, pe cei cu prognostic vital sub şase luni sau care au comorbidităţi severe.22 Societatea Americană de Insuficienţă Cardiacă a dedicat o largă consultare a explicaţiilor în IC elaborând, în cadrul unui Consensus, o declaraţie în care sunt sintetizate recomandările de tratament paliativ şi suportiv pentru bolnavii cu IC.22 Dată fiind lipsa de probe care să susţină recomandările din ghiduri, în aceeaşi declaraţie de consens sunt trecute şi direcţiile de cercetare viitoare în acest domeniu. Tot în direcţia susţinerii eforturilor de înţelegere a mecanismelor IC avansate, şi pentru o mai bună utilizare, la respectivii bolnavi, a mijloacelor non-farmacologice existente, Societatea Americană de Insuficienţă Cardiacă a iniţiat o dezbatere la nivelul experţilor, finalizată cu recomandări referitoare la designul studiilor viitoare privind dispozitivele de asistare ventriculară.23

Studiul COMPANION21
 

End Point" Rata anuală de evenimente, în grupul cu TFO Reducerea riscului
CRT vs TFO
Reducerea riscului CRT & ICD vs TFO
Mortalitatea generală şi spitalizarea de toate cauzele "end point primar" 68 %

 

18,6% (p=0,15%) 19,3 % (p=0,005)
 
Mortalitatea
generală (end point secundar)
19 %

 

% (p=0,12%)

 

43,4 % (p=0,002)
Mortalitatea
generală şi
spitalizare pt IC
46 %

 

35 %

 

39 %

TFO = tratament farmacologic optimal, CRT = terapie de resincronizare cardiacă, ICD = defibrilatoare implantabile
 

Educaţia continuă pentru insuficienţa cardiacă trebuie să se adreseze medicilor, pacienţilor şi publicului larg

Pentru ca de progresele existente în managementul IC să beneficieze un număr cât mai mare de pacienţi, ele trebuie să fie cunoscute. Cunoaşterea presupune un triplu aspect: cunoaştere şi însuşire, de către medici şi prestatorii de servicii medicale, înţelese în sens medical, uman şi economic, de către autorităţile sanitare, şi implementate în cunoştinţele generale ale pacienţilor cu IC, a familiilor lor şi a marelui public, în general.

Studiul SHAPE (Study of Heart Failure Awareness and Perception in Europe) urmăreşte să îmbunătăţească îngrijirile acordate pacienţilor prin creşterea conştientizării şi a percepţiei corecte, asupra severităţii, a adevăratei dimensiuni a problemei pe care o reprezintă IC în Europa.24 Au fost deja comunicate datele privind modul în care este percepută şi conştientizată problema IC de către medicii de familie (generaliştii) din unele ţări europene - Franţa, Germania, Italia, Olanda, Polonia, România, Spania, Suedia şi Marea Britanie.25 S-a constat că, la nivelul medicului de familie, în toată Europa există o percepţie neadecvată a tuturor aspectelor (epidemiologice, diagnostic, tratament) legate de IC. Subutilizarea recomandărilor din ghiduri, în ceea ce priveşte diagnosticul şi strategiile terapeutice, demonstrează nevoia de educaţie pentru furnizorii de servicii de sănătate în acest domeniu.

În fine, rezultatele acestui studiu în curs de desfăşurare vor fi folosite pentru alcătuirea de programe educaţionale diferenţiate (pentru generalişti, specialişti, marele public), în fiecare ţară, menite să crească interesul societăţii faţă de IC şi, în final, să-i amelioreze managementul.

Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C. C.Iliescu" Bucureşti
Prof. Dr. Cezar Macarie

Bibliografie

1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe congestive heart failure. N Engl J Med 1999;341: 709-17.

2. Louis A, Cleland JG, Crabbe S., et al. A clinical Trials UpDate: CAPRICORN, COPERNICUS, MIRACLE, STAF, RITZ 2, ENCOR, RECOVER, RENAISSANCE and cochexia and cholesterol in heart failure. Highlights of the Scientific Sessions of the ACC 2001, Eur J Heart Fail 2001;3:381-7.

3. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin receptor blocker: valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-5.

4. Massie BM. Treating Heart Failure: It's time for new paradigmas and novel approaches. J Card Fail 2002;3:117-9.

5. Pitt B, Remme WJ, Zannad F, et al. Eplerone, a selective aldosteron blocker, in patient with left ventricular dysfunction ollowing myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.

6. Granger C B, McMurray J J, Yusuf S, et al. Effects of candersartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic funtion intolerant to ACE inhibitors: the CHARM - Alternative trial. Lancet 2003;362:772-6.

7. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velasquez EJ, et al. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction or both. N Engl J Med 2003;349:1893-926.

8. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of Candesartan compared with Captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial: the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7.

9. McMurray JJ, OSTERGRIN J, SWEDBERG K et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking ACE inhibitors: the CHARM - Added trial Lancet 2003, 362, 767 - 771

10. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of Candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular systolic function: the CHARM - Preserved. Lancet 2003;362:777-81.

11. Massie BM. 2003: The year in heart failure. J Card Fail 2004;1:1-3.

12. Turnball F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist's Colaboration. Effects of different blood-pressure lowering regimes on major cardiovascular events: results of prospectively - designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362:1527-35.

13. Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaboration Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomised to ACE inhibitor or calcium chanel blocker vs. diuretic. The Antihypertensive Triall: (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.

14. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF, et al. Comparision of carvedilol and Metoprolol on Clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.

15. Waagstein F, Metra A. Beta-blockers in CHF-a class effect? Controvesies. Heart Failure UpDate 2004. Wroclaw, Poland;12-15 June 2004.

16. Remme WJ, Swedberg K. European Society of Cardiology Comprehensive guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failureof the ESC. Eur J Heart Failure 2002;4:11-22.

17. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology 2001.

18. Redfield M Margaret. The Breathing Not Proper Trial: Enough Evidence to Change Heart Failure Guidelines? J Card Fail 2002;3:120-3.

19. Frank Peacock W, Emerman CL, Young J. Nesertide in Congestive Heart Failure Associated with acute Coronary Sindromes: A pilot study of the Safety and efficacy. J Card Fail 2004;2:120-5.

20. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, McMurray JJV. Digitalis for treatment of Congestive Heart Failure in patients in sinus rhythm. A systemic review and meta-analysis. J Card Fail 2004;2:155-64.

21. Teerlink JR, Massie BM. Late Breathing Heart Failure Trials From the 2003 ACC Meeting EPHESUS AND COMPANION. J Card Fail 2003;3:158-63.

22. CONSENSUS STATEMENT: Palleative and supportive care in advanced heart failure: Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hersberger RE, Kutner J, Masondi F, Spertus J, Dracup K, Cleary JJ, Medak R, Crispell K, Pina J, Stuart B, Whitney C, Rector Th, Terro J, Renlund DG. J Card Fail 2004;3:200-9.

23. Konstam MA, Lindenfeld JoAnn, Pina I, Packer M, Lazar RM, Stevenson LW, for the Heart Failure Society of America. J Card Fail 2004;2:91-100.

24. Remme WJ, Boccanelli A, Cline C, Cohen-Solal A, Dietz R, Hobbs R, Keukelaar K, Sendon JL, Macarie C, McMurray JJV, Rauch B, Ruzyllo W, Zannad F. Increasing Awareness and Perception of Heart Failure in Europe and Improving Care - Rationale and Design of the SHAPE study Cardiovasc. Drugs and Therapy 2004;18:153-9.

25. Remme W, Hobbs R, Ruzyllo W, McMurray J, Kenkelaar K, Cline C, Rauch B, Cohen Solal A, Zannad F, Macarie C. The SHAPE study groups. Inadequate awareness and perception of heart failure by European general practitioners leads to underuse of guidelines - recommended diagnostic and therapeutic strategies - SHAPE results. Heart Failure UpDate 2004, Wroclaw, Poland, 12-15 June 2004, Abstract.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: