Stimulentele financiare pentru medici

George Bernard Shaw a formulat foarte bine ideea. "Simplul fapt că, odată ce a observat că poate fi crescută aprovizionarea cu pâine prin cointeresarea materială a brutarilor, orice naţiune sănătoasă ar trebui să se preocupe în continuare de cointeresarea materială a chirurgului care-ţi taie piciorul, este în măsură să aducă pe oricine la disperare"...1

În viziunea lui Shaw, se punea problema că motivul profitului şi antreprenorialismul medicilor generează stimulente eronate pentru practica medicală de calitate. Crearea NHS a rezolvat problema stimulentelor distorsionate. Chiar a reuşit?

Este cert că NHS a eliminat nevoia practicienilor de-a apela la proceduri medicale excesive pentru a obţine o siguranţă economică. Toate sistemele de plată creează, însă, stimulente. Între ele există diferenţe legate de puterea, efectul şi activităţile pe care le încurajează. NHS plăteşte medicii de familie parţial prin capitaţie, pentru a recompensa medicii care îngrijesc un număr mai mare de pacienţi. Din momentul înfiinţării NHS s-au mai oferit şi premii speciale - prime salariale pentru un grup selectat de practicieni - ca o strategie de recrutare şi păstrare a medicilor care, altfel, ar alege cariere în afara sistemului, unde sunt plătiţi mai bine. Criticii au atacat acordarea premiilor speciale, afirmând că selectarea medicilor care beneficiază de prime este influenţată de factori subiectivi, legaţi de rasă şi de sex.2 Într-o accepţiune mai largă, însă, se pune problema stabilirii rolului, dacă chiar este vorba de un rol, pe care ar trebui să-l joace stimulentele financiare în practica medicală. Sunt, oare, de dorit stimulentele? Este necesară încurajarea anumitor stimulente şi evitarea altora?

În folosirea stimulentelor pentru medici apar două probleme majore. În primul rând, în situaţiile în care apelează la stimulente pentru a promova modificări ale comportamentului clinic, societatea emite semnalul că medicii ar trebui să ia în considerare propriul lor interes atunci când iau decizii medicale. Se poate ajunge la o îmbunătăţire a activităţii pe termen scurt. Cu toate acestea, accentul pus pe propriul interes al medicilor compromite etica bazată pe pacient, care reprezintă esenţa practicii medicale de calitate. Nici un sistem de compensaţie nu va avea rezultatele dorite dacă subminează etica necesară profesionalismului. În cazul în care atitudinea medicilor este motivată cu precădere de propriul interes se impun o monitorizare atentă a comportamentului lor şi o ajustare precisă a stimulentelor, fapt recunoscut şi de Kenneth Arrow, laureat al premiului Nobel pentru economie, care a afirmat că există limite în privinţa stimulentelor de piaţă ce promovează atitudinea dorită, codurile etice fiind, aşadar, modalităţi importante de promovare a unei bune conduite.3

Mai mult, majoritatea stimulentelor pentru medici creează sau exacerbează conflictele de interese, care compromit atât loialitatea doctorilor faţă de pacienţii lor cât şi exercitarea unui raţionament independent.4, 5 În conformitate cu etica medicală tradiţională, doctorii trebuie să acţioneze în interesul pacienţilor atunci când iau decizii clinice, şi nu în interesul financiar propriu sau în cel al organizaţiilor de îngrijiri de sănătate din care fac parte. Se presupune, de asemenea, că medicii pun pe primul plan interesele pacienţilor lor, şi nu pe cele ale societăţii sau ale altor terţi factori. Cu toate acestea, multe stimulente financiare recompensează medicii pentru un comportament care nu serveşte neapărat interesele pacienţilor. Shaw a explicat că a plăti o taxă pentru un serviciu înseamnă a încuraja furnizarea de servicii, indiferent dacă ele sunt sau nu necesare. Multe organizaţii de îngrijiri de sănătate americane folosesc stimulente de împărţire a riscului, care îi fac pe medici să suporte riscul financiar pentru volumul serviciilor utilizate de pacienţii lor.6 Împărţirea riscului îi face pe medici, în aceeaşi măsură, asiguratori şi furnizori şi le stimulează interesul faţă de reducerea serviciilor sau de transferarea pacienţilor grav bolnavi către alte specialităţi.

Firmele private creează şi conflicte de interese, utilizând stimulente prin care se încurajează prescrierile, trimiterile pacienţilor la specialişti sau practicarea medicinii într-un mod ce favorizează interesele firmei.7 În SUA, de exemplu, multe centre independente de rezonanţă magnetică şi alte facilităţi medicale caută medici pentru a fi parteneri cu răspundere limitată, fără implicare în management. Un asemenea tip de parteneriat îi încurajează pe medici să îndrume pacienţii către respectivele facilităţi şi să împartă profiturile astfel obţinute. Partenerii medicali - cum ar fi firmele farmaceutice şi producătorii de aparatură medicală - apelează la legături financiare pentru a-i încuraja pe medici să le prescrie produsele. Furnizorii îi plătesc pe medici pentru consultanţă, pentru promovarea produselor lor prin conferinţe publice şi pentru a-i coopta în comisiile de avizare. Ei sponsorizează şi cercetările clinice ale medicilor, deplasările şi cazarea la simpozioanele medicale şi oferă mese, cadouri, activităţi de recreere.8, 9

Nu este, totuşi, posibilă, şi nici de dorit eliminarea tuturor stimulentelor - implicite şi indirecte, dar şi explicite. Stimulentele reprezintă un instrument managerial puternic, ce poate fi utilizat pentru promovarea bunăstării pacienţilor şi pentru îmbunătăţirea performanţei sistemului îngrijirilor de sănătate. Un stimulent folosit în mod corect pentru a păstra medicii valoroşi în interiorul NHS îşi are rostul său. Nu se subînţelege, însă, că stimulentele actuale, utilizate în acest scop, sunt, implicit, şi cele bune, sau că sistemul de recompense funcţionează corect.

Politicile de sănătate se confruntă cu promovarea unor norme de organizare care să încurajeze practica medicală de calitate. Stimulentele pentru medici îşi au locul lor dacă sunt folosite pentru promovarea unor obiective adecvate, cum ar fi practicarea medicinii de calitate, îngrijirile axate pe pacient şi utilizarea eficientă a resurselor.10, 11 Dificultatea constă în evitarea sau minimalizarea efectelor colaterale perverse ale stimulentelor. Factorii care decid politicile de sănătate în cea mai mare parte a lumii de astăzi aprobă fără rezerve utilizarea stimulentelor pentru medici, ignorându-le problemele şi riscurile. Ar fi de dorit ca percepţia lor asupra stimulentelor să fie aceeaşi ca şi în cazul medicamentelor - un produs puternic, ce poate fi benefic, dar şi periculos. Societatea ar trebui să controleze cu grijă modalităţile de utilizare a stimulentelor pentru medici, garantându-le, astfel, siguranţa şi eficienţa.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Financial incentives for doctors
Have their place but need to be evaluated and used to promote appropriate goals

BMJ 2004;328:1328

Suffolk University Law School, 120 Tremont Street, Boston, MA 02108, USA
Marc A Rodwin
professor of lawmailto:mrodwin@suffolk.edu

Bibliografie

1 Shaw GB. Preface on doctors. The doctor's dilemma: a tragedy. Baltimore: Penguin, 1913:9.

2 Lambert TW, Goldacre MJ, Vallance E, Mallick N. Characteristics of consultants who hold distinction awards in England and Wales: database analysis with particular reference to sex and ethnicity. BMJ 2004;328:1347-9.

3 Arrow KJ. Social responsibility and economic efficiency. Public Policy 1973;16:303-17.

4 Rodwin MA. Medicine, money and morals: physicians' conflicts of interest. New York: Oxford University Press, 1993.

5 Rodwin MA. Strains in the fiduciary metaphor: Divided physician loyalties and obligations in a changing health care system. Am J Law Med 1995;21:241-57.

6 Gold M, Hurley R, Lake T, Ensor T, Berenson R. A national survey of the arrangements managed care plans make with physicians. N Engl J Med 1995;3233;1678-83.

7 Kassirer JP. On the take: how big business is corrupting American medicine. New York. Oxford University Press (in press).

8 Angell M. The truth about the drug companies-how they deceive us and what to do about it. New York: Random House (in press).

9 Krimsky S. Science in the private interest: has the lure of profits corrupted the virtues of biomedical research. Lanham: Roman and Littlefield, 2003.

10 Stevens S. Reform strategies for the English NHS. Health Affairs 2004;23:37-44.

11 Department of Health. General medical services (GMS) contract 2004. http://www.dhgov.uk/policyAndGuidance/HumanResourcesAndTraining/%20ModernisingPay/GPContracts/fs/en (accessed 11 Mar 2004).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: