Intervenţia precoce pentru primul episod de psihoză

Intervenţia precoce în psihoză este un concept relativ nou în sănătatea mentală. Ea ilustrează atât politica serviciului de sănătate şi reacţia acesteia în faţa numărului crescând al dovezilor de temporizări, inacceptabil de lungi, până la accesul la serviciile de specialitate, cât şi beneficiile depistării şi tratamentului precoce, la oamenii tineri care au avut primul episod de psihoză (atunci când cineva prezintă simptome tipice, cum ar fi perturbarea contactului cu realitatea, delir, halucinaţii, fără a fi găsite, însă, tulburări organice care să le explice).

Este, de asemenea, un concept care, pentru a obţine rezultate terapeutice mai bune, necesită îngrijire primară şi secundară, precum şi o mai largă implicare a comunităţii.

Ca şi majoritatea tulburărilor mentale, psihozele funcţionale, de tipul schizofreniei şi tulburării afective bipolare, apar la oamenii tineri (80% dintre primele episoade de psihoză debutează între 16 şi 30 de ani), într-o perioadă critică a dezvoltării lor intelectuale şi sociale, perioadă în care se stabileşte şi autonomia personală. În lumea întreagă, frecvenţa psihozelor este întrecută numai de tetraplegie şi de demenţă.1 Mortalitatea standardizată pentru toate cauzele pentru schizofrenie este 298, cu o mortalitate standardizată pe cauze nenaturală (include şi suicidul), de 1 273, de 12 ori mai mare decât era de aşteptat.2

Studiile arată, în mod constant, intervalele de unul-doi ani între debutul simptomelor psihotice şi iniţierea tratamentului.3 Totodată, deşi continuă să fie un subiect de dispută, durata psihozei netratate pare a fi legată de consecinţele înregistrate după primul episod de boală, în particular de cele funcţionale şi simptomatice observate la 12 luni şi de reducerea simptomelor după începerea tratamentului.4, 5 Studiile pe termen lung au arătat că rezultatele la doi ani sunt puternic predictive pentru rezultatele la 15 ani.6 Birchwood afirmă că asemenea observaţii sprijină ideea că faza precoce a psihozei constituie o perioadă critică pentru tratarea bolii, cu implicaţii majore pentru prevenţia secundară a tulburărilor şi a dizabilităţilor, furnizând un argument suplimentar pentru intervenţia intensivă şi precoce.7

Intervenţia precoce în psihoză a devenit, în prezent, o prioritate politică în Marea Britanie, în Anglia serviciile de intervenţie precoce fiind în plină dezvoltare. În planul NHS se menţionează că, până la sfârşitul lui 2004, vor fi înfiinţate 50 de echipe de intervenţie precoce, astfel ca toţi tinerii (între 14 şi 35 de ani) care au un prim episod de psihoză, cum ar fi schizofrenia, să beneficieze de sprijinul precoce şi intensiv de care au nevoie.8 E posibil, însă, ca noile servicii de izolare să fie insuficiente pentru a îmbunătăţi îngrijirile acordate tinerilor şi familiilor acestora în cazul primului episod de psihoză. Pentru a se obţine o eficienţă maximă ar trebui luate în considerare şi depistarea precoce în îngrijirea primară, ca şi facilitarea obţinerii de sprijin în cadrul comunităţii.

Majoritatea medicilor generalişti consultă, în fiecare an, unul sau doi oameni cu un prim episod de psihoză. Cele mai recente recomandări naţionale cu privire la schizofrenie şi indicatorii pentru sănătatea mentală, din contractul cu medicii generalişti, pot influenţa rolurile şi responsabilităţile îngrijirii primare prin încurajarea unei abordări mai sistematizate a îngrijirilor, inclusiv prin utilizarea unor ghiduri pentru protocoale şi trimiteri la specialişti.9 Nu este mai puţin adevărat faptul că unii medici generalişti consideră că au o contribuţie foarte mică la îngrijirea oamenilor cu boli mentale grave, iar incidenţa primului episod de psihoză este prea scăzută pentru a justifica o implicare mai activă.10 Cu toate acestea, ştim că medicii generalişti sunt consultaţi, adeseori, la un moment dat în evoluţia bolii, asupra unor probleme legate de dezvoltarea psihozei11 şi reprezintă cel mai frecvent agent de trimitere la specialist. Implicarea generaliştilor este asociată şi cu utilizarea redusă a Mental Health Act.12 Aşadar, îngrijirea primară are un rol potenţial de pivot în reducerea duratei psihozei netratate şi în influenţarea evoluţiei şi a rezultatelor în primul episod de psihoză.

Depistarea precoce este o provocare diagnostică pentru medicii generalişti, când psihoza poate debuta la mai multe luni după prodromul manifestat prin tulburări nespecifice, psihologice şi sociale, de intensitate variabilă, adesea greu de diferenţiat de comportamentul normal al adolescentului. O supraveghere activă constă, pe scurt, într-o abordare în care lipsa îngrijirii este considerată un semnal de deteriorare, şi nu o rezoluţie a simptomelor. O asemenea abordare va implica şi căutarea activă a simptomelor pozitive şi negative de psihoză şi a ideaţiei suicidale. Se acordă o atenţie deosebită temerilor şi opiniilor părinţilor, ca şi impactului, asupra familiei, a debutului unei psihoze. Medicii generalişti trebuie să aibă un indicator ridicat de suspiciune şi un prag scăzut pentru trimiterea de urgenţă a unei persoane tinere cu un posibil prim episod de psihoză pentru evaluare mentală de specialitate.9

Depistarea şi trimiterea sunt cruciale, dar trebuie să fie flancate şi de iniţiative ale comunităţii care să promoveze şi să încurajeze apelarea la ajutor. O asemenea abordare este logică pentru toate bolile mentale, nu numai pentru psihoze, în care miza este discutabil cea mai importantă. Trusturile de îngrijire primară au un rol în promovarea sănătăţii mentale în cadrul comunităţii pe care o reprezintă şi în reducerea stigmatizări ca urmare a bolilor mentale. Rezultatele parţiale ale proiectului "Tratamentul şi intervenţiile în psihoze", din Norvegia, arată că un program de educaţie generală a publicului şi de educaţie specifică a profesorilor, a voluntarilor şi a medicilor generalişti, cu privire la primul episod de psihoză, poate reduce durata psihozei netratate.

Adevărata provocare pentru medicina primară nu se limitează numai la îmbunătăţirea competenţei şi a cunoştinţelor fiecărui medic generalist sau la promovarea noilor servicii de intervenţie precoce. Conceptul de intervenţie precoce pune accentul pe îngrijirea primară şi pe alte servicii comunitare care trebuie să devină mai accesibile, să elimine stigmatizarea şi să devină importante pentru tineri, indiferent dacă se confruntă cu depresii uşoare şi autolimitante sau cu o psihoză majoră. Este bine, de asemenea, ca tinerii cu debut de psihoză şi familiile lor trebuie să aibă încredere că serviciile de îngrijire primară vor acţiona împreună cu serviciile de intervenţie precoce pentru a asigura furnizarea celor mai înalt specializate intervenţii necesare, atât la debutul bolii cât şi pe termen lung. Dacă realizăm aceste lucruri, atunci intervenţia precoce va deveni cu adevărat preocuparea tuturor.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Early intervention for first episode psychosis
Needs greater involvement of primary care professionals for its success

BMJ 2004;328:1451-2

National Institute of Mental Health for England, West Midlands, West Midlands Mintal Health Development Centre, Redditch B97 4DE
David Shiers
joint director of the National Development Network for Early Interventionmailto:david.shiers@doctors.org.uk
Department of Primary Care and General Practice, Medical School, University of Birmingham, Birmingham B 15 2TT
Helen Lester
national primary care career scientistmailto:H.E.Lester@bham.ac.uk

Bibliografie

1 World Health Organization. Mental health: new understanding, new hope. Geneva:WHO, 2001.

2 Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000;177:212-7.

3 McGlashan TH. Duration of untreated psychosis in first episode schizophrenia: Marker or determinant of course. Biological Psychiatry 1999;46:899-907.

4 Norman R, Malla A. Duration of untreated psychosis: A critical examination of the concept and its importance. Psychol Med 2001;31:381-400.

5 Drake R, Haley C, Akhtar S, Lewis S. Causes and consequences of duration of untreated psychosis in schizophrenia. Br J Psychiatry 2000;177:511-5.

6 Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J, et al. Recovery from psychotic illness:A 15 and 25 year international follow up study. Br J Psychiatry 2001;178:506-17.

7 Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis, the critical period hypothesis. Br J Psychiatry 1998;172(suppl 33):S53-9.

8 Department of Health. The national plan for the NHS. London: Department of Health, 2000:119.

9 National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia: full national clinical guidelines on core interventions in primary and secondary care. Trowbridge: Royal College of Psychiatrists, British Psychological Society, 2003.

10 Bindman J, Johnson S, Wright S, Szmukler G, Bebbington P, Kuipers E, et al. Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients' and general practitioners' views. Br J Psychiatry 1997;171:169-74.

11 Cole E, Levy G, King M, Johnson-Sabrine E, Hoar A. Pathways to care for patients with a first episode of psychosis. A comparison of ethnic groups. Br J Psychiatry 1995;167:770-6.

12 Burnett R, Mallett R, Bhugra G, Hutchinson G, Der G, Leff J. The first contact of patients with schizophrenia with psychiatric services: social factors and pathways to care in multi-ethnic population. Psychol Med 1999;29:475-83.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: