Algiile vasculare ale feţei ("cluster headache").

Caz clinic

Pacientul, în vârstă de 22 de ani, se internează în Clinica Neurologie în 22 octombrie 1999, cu FO 15471, pentru crize cefalalgice, localizate intraorbitar, temporal şi frontal drept. Din anamneză rezultă că atacurile dureroase au debutat în urmă cu trei săptămâni, survin zilnic, cu o frecvenţă de unul-două atacuri/zi, şi au o durată de una--două ore.

Pacientul descrie durerea ca fiind extrem de severă la apogeul atacului dureros, asemănătoare cu lovitura de pumnal, "ca şi cum ceva i-ar străpunge ochiul drept", însoţită de lăcrimarea ochiului drept şi congestia feţei de partea dreaptă. Atacurile dureroase survin, întotdeauna, pe partea dreaptă, au un orar fix, pacientul relatând că, în ultimele trei săptămâni, se trezeşte zilnic la ora 6:15 a.m., cu durere, iar seara, la orele 22, survine, aproape zilnic, un nou atac dureros. Crizele dureroase nu sunt anunţate de semne premonitorii, cefaleea atinge, în cursul atacului, intensitatea maximă, în circa o jumătate de oră, persistă, cu fluctuaţii minime ale intensităţii, vreme de una-două ore, apoi, treptat, scade, până la dispariţie. Pacientul a remarcat că, uneori, cefaleea a fost declanşată după consumul de vin, iar două atacuri au fost precipitate de lumina strălucitoare. În timpul atacului, pacientul îşi presează tâmpla şi, de câteva ori, a aplicat comprese reci pe regiunea frontotemporală dreaptă, remarcând o oarecare ameliorare a durerii. Pentru această simptomatologie, pacientul a fost consultat la medicul de familie, recomandându-i-se tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Sub acest tratament, simptomatologia algică a persistat. Din antecedentele patologice ale pacientului reţinem un traumatism craniocerebral cu comoţie cerebrală, la vârsta de 12 ani. Pacientul este fumător (20 ţigarete/zi), de doi ani. Examenul clinic general a fost normal. Examenul neurologic a fost normal la momentul internării. În cursul primului atac dureros, survenit în perioada spitalizării, au fost notate mioza şi ptoza palpebrală, la ochiul drept, asociate congestiei conjunctivale. Explorările biologice şi biochimice uzuale au fost normale. Examenul fundului de ochi, electroencefalograma, explorarea CT craniocerebrală nu au adus date patologice.

Stabilirea, la acest pacient, a diagnosticului de algii vasculare ale feţei ("cluster headache") s-a bazat pe datele anamnestice şi clinice: atacuri dureroase, cu localizare în orbită şi regiunea supraorbitară (temporal şi frontal), cu o durată relativ scurtă, de una-două ore; durerea este unilaterală şi atinge intensitatea maximă în circa o jumătate de oră; crizele dureroase au orar fix; atacurile sunt însoţite de fenomene vegetative ipsilaterale (sindrom Claude-Bernard-Horner, congestia conjunctivei bulbare, lăcrimare); crizele cefalalgice survin grupate, pe o perioadă de câteva săptămâni (cluster). S-a instituit tratament cu valproat în doze de 200 mg x 2/zi cu titrare progresivă până la 1 000 mg/zi. Sub această schemă terapeutică, frecvenţa atacurilor dureroase a scăzut, iar în ziua a IV-a de tratament, crizele dureroase au dispărut. Pacientul este externat cu recomandarea de-a urma tratament cronic cu valproat în aceleaşi doze ca şi pe parcursul internării.

Consideraţii teoretice

Cazul prezentat ilustrează un capitol de patologie neurologică mai puţin cunoscut şi recunoscut în practica curentă, cel al algiilor vasculare ale feţei (cluster headache), motiv pentru care vom prezenta, în continuare, o serie de consideraţii teoretice vizând această entitate nosologică.

Definiţie şi încadrare nosologică

Cluster headache aparţine grupului cefaleilor primare. De-a lungul timpului, această entitate a cunoscut numeroase modificări, atât sub aspectul denumirii cât şi al încadrării. Termenii folosiţi anterior pentru cluster headache (algii vasculare ale feţei) au fost: eritroprosopalgia, eritromelalgia capului, hemicrania angioparalitică, cefaleea histaminică, cefaleea Horton, nevralgia sfenopalatină, nevralgia ciliară, sindrom Sluder, nevralgia vidiană, nevralgia migrenoasă, nevralgia petroasă Gardner.

A doua ediţie a Clasificării Internaţionale a Cefaleii, din 2003 (The International Classification of Headache Disorders),1 încadrează cluster headache, în capitolul Cluster Headache şi alte cefalei autonome trigeminale, după cum urmează: (1) cluster headache: episodic (definită prin atacuri ce survin timp de şapte zile - un an şi alternează cu perioade de remisiune de o lună sau mai mult. Este forma cea mai frecventă (85% din pacienţi)) şi cronic (15% din cazuri - definită prin atacuri ce survin timp de peste un an, fără remisii sau cu remisii cu o durată mai mică de o lună; poate reprezenta forma de evoluţie a cluster headache episodic);2, 3(2) hemicrania paroxistică - episodică şi cronică (diferă de cluster headache prin durata mai scurtă a atacurilor, frecvenţa lor mai mare, răspunsul constant la indometacin şi afectarea mai frecventă a sexului feminin); (3) SUNCT (Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Pain with Conjunctival Injection and Tearing); (4) cefalei autonome probabile - implică cefalei diverse, care asociază, în tabloul clinic, fenomene vegetative parasimpatice, la nivel cranian, datorate activării unui reflex trigemeno-parasimpatic cu disfuncţia secundară a simpaticului cranian.

Cluster headache este definită prin atacuri severe de durere unilaterală, localizată orbitar, supraorbitar şi temporal.

Unii pacienţi îmbină, în tabloul clinic, elementele de cluster headache cu cele ale nevralgiei trigeminale, afecţiunea fiind denumită, de unii autori, "cluster-tic".4, 5

Epidemiologie

Vârsta de debut a simptomatologiei este cuprinsă între 20-40 de ani, fiind mai frecventă la bărbaţi. Există o tendinţă de scădere a diferenţelor între cele două sexe, în ceea ce priveşte incidenţa cluster headache.6 Nu există diferenţe etnice importante la pacienţii cu atacuri de cluster headache. Unii autori au descris implicarea unei gene autosomal dominante, la pacienţii cu istoric familial pozitiv pentru cluster headache,7 5% dintre cazuri având un determinism genetic.

Tablou clinic

Atacurile au o durată de 15-180 minute şi survin cu o frecvenţă de unul-opt atacuri/zi, pacientul fiind agitat în timpul atacului.

Atacul dureros este, aproape întotdeauna, unilateral şi rămâne localizat pe aceeaşi parte, pe toată durata bolii. Rareori, durerea alternează, de pe o parte pe alta, pe parcursul atacurilor succesive.8 Criza survine fără semne premonitorii şi doar rareori a fost descrisă o aşa-zisă aură, cel mai frecvent caracterizată de elemente vizuale,9 similară aurei migrenoase. Durerea creşte rapid în intensitate şi atinge apogeul în circa 10 minute, devenind extrem de intensă la apogeul atacului, apoi scade în trepte, până la dispariţie. Durerea are caracter perforant, de arsură, de tracţiune, este localizată în orbită, iradiind către tâmplă sau frunte, uneori către maxilar. Pacientul este agitat în timpul atacului, spre deosebire de pacientul migrenos care, în criză, preferă să stea liniştit. Unii bolnavi preferă să preseze zona dureroasă sau să aplice pe ea comprese reci ori fierbinţi. Crizele dureroase asociază tulburări vegetative, de aceeaşi parte, şi care sunt prezente doar pe perioada atacului: lăcrimare, congestie conjunctivală şi nazală, rinoree, transpiraţii ale feţei, mioză, ptoză, edem palpebral.10 În rare cazuri se pot asocia greaţă, fotofobie, fonofobie.11 Rareori, un sindrom Horner poate fi regăsit şi în perioadele de remisie, în cazurile cu evoluţie îndelungată.12 Mai puţin frecvent se pot asocia transpiraţii, congestia sau edemul feţei, palatului, gingiilor sau chiar tulburări disautonome sistemice (bradicardie ce poate conduce la sincopă, hipertensiune, episoade de fibrilaţie atrială, bloc sinoatrial sau atrioventricular de grad i,13 hipersecreţie gastrică). În 3% din cazuri, fenomenele vegetative pot lipsi.14

Unii autori au descris un facies caracteristic pacienţilor cu algii vasculare ale feţei: piele groasă, cu riduri adânci, telangiectazii, femeile având un aspect de masculinizare. Tipul de personalitate ce se regăseşte la aceşti pacienţi este cel energic, ambiţios, muncitor. Consumul de alcool şi fumatul sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu algii vasculare ale feţei.

Atacurile sunt grupate pe perioade de săptămâni, uneori având caracter sezonier, mai ales în primii ani.15 Crizele pot fi declanşate în timpul somnului REM. Factorii ce pot precipita atacul dureros sunt alcoolul, vasodilatatoarele (mai ales nitroglicerina16), histamina.

Patogenie

Este controversată şi incomplet cunoscută. Localizarea durerii din atacul de cluster headache la nivelul orbitei a condus la ipoteza conform căreia căile nociceptive trigeminale de aceeaşi parte sunt implicate în geneza simptomatologiei algice. Studiul lui Moskowitz şi colaboratorii17 aduce în discuţie implicarea vaselor sanguine cefalice în geneza cefaleei, în general, vase ce sunt inervate prin fibre senzitive cu originea în ganglionii ce inervează fruntea, scalpul, gâtul. Autorii consideră cluster headache ca fiind o cefalee vasculară, explicată, în opinia lor, de activarea sistemului trigemino-vascular. Dereglarea vasomotorie este corelată cu efectul histaminei şi prostaglandinei, o serie de alţi neurotransmiţători fiind, însă, şi ei implicaţi în algiile vasculare ale feţei: substanţa P, neurokinina A, calcitonina 8, peptida asociată genei calcitoninei.18, 19 Ipoteza vasculară nu explică, însă, în totalitate aspectele clinice întâlnite în cluster headache (ritmicitatea circadiană, localizarea strict unilaterală). Asocierea tulburărilor vegetative s-ar datora activării eferenţelor parasimpaticului cranian din nervul VII, cu apariţia hipersecreţiei lacrimale şi nazale, dar şi antrenarea unei disfuncţii simpatice secundare, cu apariţia sindromului Horner. Toate cefaleile implică activarea aferenţelor trigeminale şi nici cefaleile trigeminale autonome nu fac excepţie. Existenţa conexiunilor funcţionale între nucleul trigeminal şi nucleii parasimpatici cranieni ar putea sta la baza unor mecanisme fiziopatologice comune pentru toate entităţile din cadrul cefaleilor trigeminale autonome.

Unii autori au emis ipoteza intervenţiei unui proces inflamator interesând sinusul cavernos şi venele tributare. Inflamaţia conduce la blocaj venos, cu afectarea fibrelor trigeminale, dar şi a celor simpatice periarteriale.20

Atacurile de cluster headache par a implica şi un mecanism central, reprezentat, probabil, de activarea hipotalamusului posterior; ipoteza este susţinută de date clinice (orarul fix al atacurilor, evoluţia cu perioade dureroase şi remisiuni, caracterul sezonier al atacurilor), dar şi de date paraclinice, de imagerie funcţională. Astfel, studiile PET asupra debitului sanguin cerebral au detectat activarea a două grupe de arii, la pacienţii cu cluster headache:21 arii implicate în procesarea durerii din cortexul cingular insular şi din talamus; arii gris din hipotalamus, ce se activează specific doar în cluster headache, nu şi în alte tipuri de cefalee.

Nu în ultimul rând, s-a formulat ipoteza intervenţiei unei disfuncţii mitocondriale la pacienţii cu algii vasculare ale feţei, ceea ce ar conduce la tulburări ale metabolismului energetic în celulele musculare şi nervoase.22, 23

Diagnostic diferenţial

O serie de alte tipuri de cefalee trebuie diferenţiate de cluster headache. Migrena este una dintre ele; fiind caracterizată prin atacuri recurente unilaterale şi asociind fenomene vegetative, poate fi confundată cu atacurile din algiile vasculare; dar crizele de migrenă au o durată mai lungă, nu survin cu periodicitatea caracteristică din cluster headache, niciodată atacurile nu apar mai multe în aceeaşi zi.

Arterita temporală e caracterizată prin dureri unilaterale, cu localizare similară atacurilor de cluster headache, dar durerea este, în general, continuă, nu se regăseşte asocierea fenomenelor vegetative, este prezentă indurarea traiectului arterial.

Nevralgia de trigemen se manifestă prin atacuri dureroase unilaterale, însă durerea debutează şi dispare brusc, spre deosebire de cluster headache, în care durerea se instalează într-un anumit interval de timp şi diminuă treptat, până la dispariţie; atacurile din nevralgia de trigemen au o durată mult mai scurtă, caracterul este de "şoc electric", localizarea fiind, frecvent, diferită de cea din cluster headache (ramurile VII sau VIII).

Alte afecţiuni, cum sunt disecţia vaselor cervicale cu destinaţie cerebrală, tumorile cervicale, sinuzita, glaucomul, anevrismele intracraniene sau malformaţiile venose, pot determina atacuri dureroase unilaterale, dar lipsite de periodicitatea caracteristică atacurilor din cluster headache; datele de istoric, examenul neurologic şi explorările paraclinice ajută la stabilirea corectă a diagnosticului.

Celelalte tipuri de cefalei autonome trigeminale, deşi au aceleaşi caracteristici ale durerii, se diferenţiază prin durata mai scurtă a atacurilor şi frecvenţa lor mai mare.

Tratament

O serie de medicamente şi-au dovedit eficienţa la pacienţii cu cluster headache, fără, însă, ca mecanismul lor de acţiune să fie perfect elucidat, ceea ce reflectă cunoaşterea insuficientă a fiziopatologiei bolii. Tratamentul cluster headache grupează medicamente eficiente în atacul dureros, precum şi medicamente utile în perioada activă a afecţiunii.

Tratamentul poate fi medical (tratament preventiv de scurtă sau lungă durată; tratamentul atacului) sau chirurgical (recomandat, în special, în cazurile rezistente la tratamentul medical).

Tratament medical preventiv de scurtă durată24 (două-trei săptămâni), aplicat în forma episodică, în scopul prevenirii crizelor, în cursul perioadelor dureroase ("cluster"). Întreruperea tratamentului se face treptat, la sfârşitul perioadei "cluster". Medicamentele ce pot fi utilizate sunt: antiserotoninergice (methysergid, în doză maximă de 12 mg/zi, cu o fereastră terapeutică de o lună, la şase luni de tratament, pentru evitarea fibrozei retroperitoneale sau pulmonare; nu se asociază cu triptani); inhibitorii de calciu (verapamil 120 mg x 2/zi;24 se poate creşte la 720 mg/zi (în două-trei prize); se poate asocia cu triptani, se recomandă prudenţă în asocierea cu b-blocante sau carbamazepin); corticoizi (prednison 60 mg/zi, timp de trei zile, se scade apoi doza cu 10 mg la fiecare trei zile, timp de 18 zile; dexametazonă 4 mg x 2/zi, timp de două săptămâni, apoi 4 mg/zi, vreme de o săptămână); derivaţi de ergotamină (ergotamină (tartrat) 1-2 mg p.o., seara, cotidian poate preveni crizele cefalalgice nocturne; dihidroergotamina 1 mg/zi; nu se administrează concomitent cu sumatripta (interval liber de 24 de ore) sau cu methysergid).

Tratament medical preventiv de lungă durată24 - pentru formele cronice, trebuie să fie, practic, neîntrerupt. Este recomandabilă cercetarea periodică a dozei minime eficace. Medicamentele utilizate sunt: verapamil 120-1 200 mg/zi (ekg de control anterior iniţierii tratamentului şi la fiecare creştere a dozei ce depăşeşte 240 mg/zi; se poate asocia cu triptani/ergotamină/corticoizi); carbonat de litiu sau gluconat de litiu 600-1 000 mg/zi (litemia trebuie controlată şi menţinută la 0,8-1,2 mmol/l); methysergid 2 mg x 3/zi (maximum 12 mg/zi, timp de trei-şase luni, fereastră terapeutică de o lună); acid valproic 600-2 000 mg/zi (se începe cu 250 mg x 2/zi, se creşte cu 250 mg/zi, până la doza minimă eficientă); topiramat (50-125 mg/zi, în două prize); gabapentin (400-1 800 mg/zi); melatonină (10 mg/zi - în studiu); capsaicină (0,025% x 2/zi, în nara ipsilaterală, cu aplicator cu vârf de bumbac, timp de şapte zile).

Tratamentul atacului:24 triptanii; sumatriptan 6 mg s.c. (maximum două fiole/24 de ore, când frecvenţa crizelor este mare, fără a depăşi 10 zile consecutiv);25 sumatriptan spray 20 mg (pe cale nazală); zolmitriptan (2-10 mg p.o.); dihidroergotamina (parenteral 1mg i.m. şi intranazal); inhalarea de O2 100% (10-12 l/min, timp de 15 minute); lidocaină 4-6% (instilare în nara ipsilaterală)

Tratamentul chirurgical,24 necesar la pacienţii refractari pentru controlul durerii: 10% dezvoltă o cefalee în "ciorchine", cronică şi care nu răspunde la monoterapie; unii dezvoltă rezistenţă, intoleranţă sau au contraindicaţii pentru tratamentul medicamentos. Înainte de aplicarea tratamentului chirurgical trebuie încercate, pe o perioadă suficientă de timp, diverse scheme terapeutice, inclusiv combinaţii medicamentoase ce pot da rezultate mai bune decât monoterapia în doze maxime (de exemplu, litiu + verapamil, litiu + methysergid, litiu + verapamil + ergotamină). Tratmentul chirurgical trebuie rezervat bolnavilor care nu răspund la tratamentul medicamentos sau au contraindicaţii pentru el, precum şi celor la care cefaleea survine exclusiv unilateral. Se pot utiliza: (1) metode ce se adresează nervului trigemen (rizotomia trigeminală prin radiofrecvenţă;26 chirurgia cu gamma-knife; decompresia microvasculară (MVD) secţionarea sau MVD a nervului intermediar; secţionarea rădăcinii senzitive a nervului trigemen; injectare de glicerol retrogasserian; injectare de alcool în nervul supraorbitar sau infraorbitar, ganglionul gasserian); (2) proceduri ca se adresează căilor autonome (secţionarea marelui nerv pietros superficial sau nervului intermediar; secţionarea sau cocainizarea ganglionului sfeno-palatin).

Recomandări pentru pacient24

În perioada atacurilor se vor evita: consumul de alcool (inclusiv vin sau bere); somnul de după amiază; expunerea prelungită la substanţe volatile (solvenţi, benzină, vopsele pe bază de ulei); stresul, furia sau frustrarea, efortul fizic excesiv (perioada de relaxare care urmează poate favoriza atacul); hipoxemia de altitudine (în timpul călătoriilor cu avionul, prevenţia atacurilor se poate face cu acetazolamidă 25 mg x 2/zi, timp de patru zile, începând cu două zile înainte de zbor).

Schimbarea modului de viaţă, cu alterarea profilului somn-veghe, poate precipita apariţia unei perioade cluster.

Concluzii

Cluster headache, afecţiune relativ rar întâlnită, are o prevalenţă de 0,4%, semnificativ mai mică decât migrena, cu 6%. Ratele de prevalenţă sunt 0,05% în Anglia, 0,4% în Germania, 0,7% în San Marino şi 2,4% în SUA.18

În România, datele de epidemiologie lipsesc, diagnosticul fiind, de cele mai multe ori, ignorat sau întârziat de slaba cunoaştere a afecţiunii în cauză. Aducerea în atenţie a acestei entităţi se impune, însă, pe de-o parte, pentru că diagnosticul este posibil încă din interogatoriu, printr-o cunoaştere exactă a semiologiei şi, pe de altă parte, fiindcă există, astăzi, droguri capabile să influenţeze favorabil unul din cele mai severe sindroame dureroase la om. Utilizarea triptanilor, a corticoterapiei sau a noilor medicamente antiepileptice (valproat de sodiu, topiramat ori gabapentin) s-a dovedit a fi eficientă în cazurile tratate de noi.

Clinica I Neurologie Spitalul Clinic de Urgenţe "Sf. Treime" Iaşi Str. Ateneului nr. 2, Tel.:0232-477 210/165 UMF "Gr. T. Popa" Iaşi
Dr. Felicia Ştefanache medic primar neurolog profesor universitar
Dr. Diana Hodorog medic primar neurolog asistent universitar
Adresa pentru corespondenţă: Prof.dr. Felicia Ştefanache fstefanache@yahoo.co.uk

Bibliografie

1. The International Classification of Headache Society 2nd Ed. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):44-6.

2. Manzoni GC, Micieli G, Granella F, Tassonelli C, Zanferarri C, Cavallini A. Cluster headache - course over ten years in 189 patients. Cephalalgia 1991;11:169-74.

3. Sjostrand C, Waldenlind E, Ekbom K. A follow up study of 60 patients after an assumed first period of cluster headache. Cephalalgia 2000;20:653-7.

4. Watson P, Evans R. Cluster-tic syndrome. Headache 1985;25:123-6.

5. Mulleners WM, Verhagen WIM. Cluster-tic syndrome. Neurology 1996;47:302.

6. Manzoni GC. Gender ratio of cluster headache over the years: a possible role of changes in life style. Cephalalgia 1998;18:138-42.

7. Russel MB, Andersson PG, Thomsen LL, Iselius L. Cluster headache is an autosomal dominantly inherited disorder in some families: a complex segregation analasys. Journal of Medical Genetics 1995;32:954-6.

8. Dodick DW, Campbell JK. Cluster Headache: diagnosis, management and treatment. In: Wolff's Headache and Other Head Pain, 7th ed., edited by SD Silberstein, RB Lipton, DJ Dalessio, Oxford University Press, 2001:283-307.

9. Silberstein SD, Niknam R, Rosen TD et al. Cluster headache with aura. Neurology 2000;54:219-21.

10. Kudrow L. Cluster headache: diagnosis and management. Headache 1979;19:142-50.

11. Ekbom K. A clinical comparison of cluster headache and migraine. Acta Neurol Scand 1970;Suppl 41:1-48.

12. Lance JW, Anthony M. Migrainous neuralgia or cluster headache? J Neurol Sci 1971;4:401-14.

13. Russel D, Storstein L. Cluster headache: a computerized analysis of 24 h Holter ECG recordings and description of ECG rhythm disturbances. Cephalalgia 1983;3:83-107.

14. Nappi G, Micieli G, Cavallini A, Zanferrari C, Sandrini G, Manzoni GC. Accompanying symptoms of cluster attacks: their relevance to the diagnostic criteria. Cephalalgia 1992, 12:165-8.

15. Ekbom K. Patterns of cluster headache with a note on the relations to angina pectoris and peptide ulcer. Acta Neurol Scand 1970;46:225-37.

16. Ekbom K. Nitroglycerin as a provocative agent in cluster headache. Archives of Neurology 1968, 19: 487-493.

17. Moskowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, Linnik MD. Pain mechanisms underlying vascular headaches. Progress Report 1989. Rev Neurol 1989;145:181-93.

18. Tucker T. Diagnosis of cluster headache. In: AHS Headache Profiles 2001;vol.I:4.

19. Goadsby PJ, Edvinsson. Human in vivo evidence for trigeminovascular activation in cluster headache. Brain 1994;117:427-34.

20. May A, Goadsby PJ. The trigeminovascular system in humans: pathophysiological implications for primary headache syndromes of the neural influences on the cerebral circulation. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism 1999;19:115-27.

21. May A, Bahra A, Buchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;351:275-8.

22. Montagna P, Cortelli P, Barbiroli B. A case of cluster headache associated with mitochondrial DNA deletions. Muscle Nerve 1998;21:127-9.

23. Lodi R, Kemp GJ, Montagna P, Pierangeli G, Cortelli P, Iotti S, Radda GK, Barbiroli B. Quantitative analysis of skeletal muscle bioenergetics and proton efflux in migraine and cluster headache. J Neurol Sci 1997;146:73-80.

24. Dodick DW, Campbell JK. Cluster headache: diagnosis, management and treatment. In: Wolff's Headache and Other Head Pain, 7th ed, Oxford University Press, 2001:283-309.

25. Leone M, D'Amico D, Frediani F. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000;54:1382-5.

26. Gobel H, Lindner V, Heinze A, Ribbat M, Deuschl G. Acute therapy for cluster headache with sumatriptan: findings of a one year long-term study. Neurology 1998;51:908-11.

27. Mathew NT, Hurt W. Percutaneous radiofrequency trigeminal gangliorhizolysis in intractable cluster headache. Headache 1988;28:328-31.

Rate this article: 
Average: 3.7 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: