Hiperglicemia în faza acută a infarctului cerebral. Consideraţii cu privire la managementul acesteia în unităţile de urgenţe neurovasculare din România

Înfiinţarea Unităţilor de Stroke (a "Unităţilor de Urgenţe Neurovasculare") a condus la reducerea mortalităţii şi a invalidării bolilor cerebrovasculare. Aprobarea, în anul 2003 şi, respectiv, în 2004, a înfiinţării, în România, a acestor unităţi, sub denumirea de "Unităţi de Urgenţe Neurovasculare", ne obligă la aplicarea regulilor de consens, stabilite pe plan internaţional, cu privire la aceste unităţi.

În articolul de faţă abordăm doar problema hiperglicemiei în stroke, urmând ca, în alte articole, să se discute întreaga problematică a urgenţelor cerebrovasculare, în România.

Odată cu procesul de îmbătrânire şi cu frecvenţa crescută a obezităţii în populaţia generală, incidenţa diabetului de tip 2 este în continuă creştere. Astfel, 10-20% dintre accidentele ischemice cerebrale (AIC) survin la diabetici. Ele sunt, în acelaşi timp, mai frecvente şi mai grave în această populaţie. Aproximativ 40% dintre pacienţii admişi în urgenţă pentru un AVC sunt hiperglicemici. Printre aceştia, mai mult de jumătate sunt diabetici (fie un diabet deja cunoscut, fie descoperit cu ocazia infarctului cerebral), dar o importantă proporţie nu are diabet, după definiţia actuală a diabetului. Se vorbeşte de hiperglicemia de stres, secundară eliberării de catecolamine şi de cortizol, în momentul producerii AIC. De mai mulţi ani, este clar demonstrat faptul că hiperglicemia iniţială, independent de statusul diabetic al pacientului, are un efect negativ în termeni de mortalitate şi de prognostic funcţional.1 Mecanismele ce explică acest prognostic grav sunt, în prezent, mai bine cunoscute. Într-adevăr, rezultatele studiilor pe animale sugerează că hiperglicemia favorizează evoluţia zonei de penumbră către ischemie definitivă. Aceasta se confirmă şi la om, graţie, în special, lucrărilor în IRM şi în spectroscopie. Pe de altă parte, studiile pe animale aduc elemente în sensul creşterii riscului de transformare hemoragică în cazul hiperlicemiei. Aceasta este o noţiune importantă, la ora actuală, ţinând seama de tratamentul fibrinolitic, deşi datele obţinute din studiile clinice sunt divergente.

Hiperglicemia şi ischemia cerebrală

În faza acută a infarctului cerebral, majoritatea studiilor concluzionează asupra unui mare risc de mortalitate şi asupra unui prognostic defavorabil în prezenţa unei hiperglicemii.2, 3 În metaanaliza Capes, riscul relativ de deces în populaţia pacienţilor hiperglicemici non-diabetici este egal cu 3,28 (IC 95%: 2,32-4,64). Hiperglicemia iniţială pare să influenţeze mai puţin prognosticul, la pacienţii diabetici, în cazul lacunelor.1 Ipoteza după care hiperglicemia nu ar fi decât un marker al severităţii şi întinderii AIC, a fost infirmată în serii recente: după ajustări în funcţie de vârstă, sex, factorii de risc vasculari, severitatea clinică şi volumul iniţial al leziunii, hiperglicemia rămâne asociată unui prognostic grav.2-4

Este stabilit, de peste 20 de ani, pornind de la studiile pe animale cu ischemie permanentă, că hiperglicemia creşte producţia locală de lactat şi acidoză celulară.5

În modelele animale de ischemie reversibilă, aceasta este acompaniată de o creştere a întinderii leziunilor cerebrale.6 Studii mai recente, în particular în IRM, la animale, dar şi la om,4 au permis precizarea mecanismului fiziopatologic probabil, ajungându-se la o extensie a zonei de necroză, în caz de hiperglicemie. Efectul distructiv al hiperglicemiei se produce în zona de penumbră ischemică, micşorând timpul viabilităţii tisulare. În această zonă, metabolismul energetic celular evoluează, mai mult sau mai puţin rapid, către glicoliza anaerobă, ceea ce creşte producţia de lactat şi aciditatea celulară, conducând, suplimentar, la moartea celulară. În caz de hiperglicemie, în ţesutul cerebral hipoperfuzat, rata glucozei rămâne crescută, ceea ce favorizează calea glicolizei anaerobe şi consecinţele sale tisulare. Studiul lui Parsons în IRM de difuzie/perfuzie şi spectroscopie sugerează că această fiziopatologie se aplică la om. În caz de mismatch, hiperglicemia iniţială este corelată cu o reducere a zonei de penumbră salvatoare, o modificare a volumului infarctului şi un prognostic funcţional nefavorabil. O astfel de corelaţie este independentă de severitatea AIC, de talia iniţială a leziunii şi antecedentele de diabet. În plus, hiperglicemia este asociată unei producţii crescute de lactat în spectroscopie.4

Hiperglicemia şi transformarea hemoragică

Trebuie reamintit faptul că efectul distructiv al diabetului şi al hiperglicemiei în faza acută nu este demonstrat decât pentru infarctele cerebrale. Frecvenţa şi prognosticul hematoamelor cerebrale sau ale hemoragiilor subarahnoidiene par a fi independente de starea diabetică sau de hiperglicemia iniţială.1, 7

Odată cu utilizarea pe scară largă a tratamentelor fibrinolitice, în faza acută a AIC, problema existenţei unei relaţii între hiperglicemie şi riscul transformării hemoragice a căpătat o mare importanţă. Această relaţie a fost regăsită pe modele experimentale pe animale şi ar fi în raport cu o alterare a barierei hematoencefalice.8 În serii clinice, rezultatele nu sunt concordante. Într-o analiză recentă a datelor pacienţilor incluşi în studiul NINDS (grupul placebo şi grupul tratat cu rt-PA), în afara efectului negativ asupra prognosticului, hiperglicemia în faza acută creşte semnificativ riscul transformării hemoragice simptomatice, independent de tratamentul fibrinolitic.9 În seria lui Demchuk (138 de pacienţi trataţi cu rt-PA), riscul transformării hemoragice este, de asemenea, crescut, în cazul hiperglicemiei.10 Totuşi, o asemenea asociaţie nu este regăsită în alte studii efectuate pe un mare număr de bolnavi (ECASS II, ATLANTIS).11 La fel, în studiul TOAST, care evaluează eficacitatea unui heparinoid, în faza acută, la 1 259 de pacienţi, hiperglicemia nu este asociată cu o creştere a riscului de transformare hemoragică.3 În momentul actual al cunoaşterii, nu este justificată contraindicarea unui tratament cu rt-PA din cauza existenţei unei hiperglicemii. Această recomandare nu se aplică decât la cazurile de hiperglicemie moderată, deoarece pacienţii cu hiperglicemie peste 400 mg/dl sunt excluşi din studiile clinice.

Perspective terapeutice

Descoperirea unei hiperglicemii în faza acută a unui AIC este, deci, foarte frecventă. Este vorba de un parametru biologic uşor modificabil printr-un tratament medical simplu şi aplicabil la toţi pacienţii.

Deşi este demonstrat că hiperglicemia în faza acută agravează prognosticul unui infarct cerebral, nu există probe directe de a normaliza glicemia la aceşti pacienţi. Trebuie să ne mulţumim cu probe indirecte. Pe de altă parte, în modelele animale, utilizarea de insulină reduce întinderea necrozei ischemice, fără ca mecanismul să fie perfect elucidat (normalizarea glicemiei sau efectul neuroprotector direct al insulinei).

Pe de altă parte, în cazul infarctului de miocard (studiul DIGAMI),12 sau al pacienţilor spitalizaţi în reanimare, este clar demonstrat beneficiul normalizării glicemiei prin utilizarea de insulină pe cale venoasă. În studiul DIGAMI, reducerea mortalităţii era de 29% pe an. În cazul infarctelor cerebrale, este în curs de desfăşurare studiul GIST, însă nu a fost încă publicat nici un rezultat semnificativ.13

Toate aceste studii au demonstrat o bună toleranţă la insulină intravenoasă, inclusiv în cazul infarctului cerebral. Astfel, există numeroase argumente clinice şi experimentale, precum şi un consens în zona neurovasculară, pentru un tratament activ al hiperglicemiei cu insulinoterapie.14 Modalităţile acestui tratament nu sunt definite. Utilizarea protocoalelor cu insulină intravenoasă, cum este cazul în studiul DIGAMI, pentru ansamblul pacienţilor, pare dificil în afara îngrijirilor intensive de neurologie vasculară. Rămân a fi determinate nivelul glicemiei de la care aceasta trebuie tratată şi glicemia ideală pe care trebuie să o obţinem. În studiul DIGAMI, deschiderea ideală este relativ mare (între 7 şi 10,9 mmol/l), în timp ce scopul pe care îl urmărim este euglicemia, în studiul pacienţilor internaţi în serviciile de urgenţe neurovasculare (4,4 - 6,1 mmol/l) şi în studiul GIST (4-7 mmol/l). În starea actuală, este recomandat tratamentul cu insulină, în modalităţi la alegerea fiecărui centru, atunci când glicemia este peste 10 mmol/l.

Un studiu recent arată că, chiar într-un serviciu de neurologie, cvasitotalitatea pacienţilor admişi cu hiperglicemie rămâne la fel pe timpul spitalizării şi că, în aproape jumătate din cazuri, nu este întreprins nici un tratament.15 Este, deci, primordial, indiferent de modul şi locul de internare al pacientului, de a folosi protocoale de supraveghere şi de tratament ale hiperglicemiei.

Directorul Institutului de Boli Cerebrovasculare (IBCV) "Prof. dr. Vlad Voiculescu" Bucureşti
Şos. Berceni nr. 10-12, sect. 4, Bucureşti Tel.: 021-6840574 E-mail: ibcv_cp@hotmail.com
Acad. prof. dr. Constantin Popa medic primar neurolog

Bibliografie

1. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in non-diabetic and diabetic patients - a systematic review. Stroke 2001;32:2426-32.

2. Weir JC, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Result of a long-term follow-up study. BMJ 1997;314:1303-9.

3. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr et al. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) investigators. Neurology 1999;52:280-4.

4. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol 2002;52:20-8.

5. Pulsinelli WA, Waldman S, Rawlinson D, Plum F. Moderate hyperglycemia augments ischaemic brain damage: a neuropathologic study in the rats. Neurology 1982;32:1239-46.

6. Anderson RE, Tan WK, Martin HS, Meyer FB. Effects of glucose and PaO2 modulation on cortical intracellular acidosis, NADH redox state, and infarction in the ischemic penombra. Stroke 1999;30:160-70.

7. Jorgensen HS, Nakayama H, Rasschou HO, Olsen TS. Stroke in patients with diabetes: The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1995;25:1977-84.

8. De Courten Myers GM, Kleinholz M, Warner KR, Myers RE. Fatal strokes in hyperglycemic cats. Stroke 1989;20:1707-15.

9. Bruno A, Levine SR, Frankel ME et al. Admission glucose level and clinical outcome in the NINDS rt-PA stroke trial. Neurology 2002;59:669-74.

10. Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke 1999;30:34-9.

11. Larrue V, von Kummer RR, Muller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with rt-PA: a secondary analysis of ECASS II. Stroke 2001;32:438-41.

12. Malmberg K, Ryden L, Efendic S et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effect on mortality at one year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.

13. Scott JF, Robinson GM, French JM et al. Glucose potassium insulin infusion in the treatment of acute stroke patients with mild to moderate hyperglycemia: the Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST). Stroke 1999;30:793-9.

14. Hacke W, Kaste M, Olsen TS et al for the EUSI Executive Committee. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10(Suppl): 22-33.

15. Williams LS, Rotich J, Qi R et al. Effect of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. Neurology 2002;59:67-71.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: