Învăţământul prin internet va îmbunătăţi opinia clinică?

La începutul secolului 20, când educaţia medicală modernă era abia la început, s-a decretat diminuarea supraîncărcării programei universitare. "Cadrele didactice din învăţământul medical al sfârşitului veacului 19 au fost primii doctori din istorie care au resimţit şocul real al exploziei informaţiilor".1

Se pare, însă, că lucrurile stau la fel şi în prezent; aşa a fost şi în anii '80, cum o arată faimosul raport despre "educaţia profesională generală a doctorului", dar şi în anii '60, când fusese publicat un studiu despre educaţia medicală din SUA.2, 3 Problema în speţă, pusă în discuţie de către cadrele universitare medicale şi studenţii lor, pare să fie constantă şi ar putea reflecta, mai degrabă, o tendinţă de nemulţumire decât apariţia bruscă a unui volum de date foarte greu de absorbit, care ar trebui "ingurgitate". Problema reală este selecţionarea, iar tenacitatea nemulţumirilor le reaminteşte profesorilor cât de modestă este capacitatea noastră de-a ne îndeplini primul şi, probabil, cel mai dificil rol care-i revine dascălului - acela de a-i ajuta pe studenţi cum să "separe grâul de neghină".

Problema devine şi mai dificilă atunci când "elevul" este un doctor practician. La prima vedere, pentru acesta, selectarea materialului ar trebui să fie mai uşoară. În mod normal, pentru studenţii la medicină, natura "practicii" lor este un aspect teoretic, dar practica este, prin definiţie, un atribut al doctorului, astfel încât programele lor educaţionale ar trebui să fie uşor de urmat. Dacă medicii ar păstra documente corecte despre activitatea lor, de pildă, prin introducerea datelor într-un computer, ar fi normal ca "geniile" care au realizat Amazon.com sau GroceryGateway.com să fie capabile să adune informaţiile într-un sistem de date "inteligente", care să realizeze o descriere corectă a activităţii oricărui doctor, în acelaşi ritm rapid în care Amazon.com le poate reaminti cumpărătorilor de cărţi despre apariţia noutăţilor. Un alt pas s-ar putea dovedi ceva mai complex, dar odată stabilit un model empiric, ar putea fi realizate cercetări inteligente (de exemplu, Google sau Inktomi) pentru a direcţiona cel mai relevant material disponibil direct la masa de lucru, pentru a ne putea asigura că nu va fi scăpată din vedere nici o noutate importantă.

Dificultatea este reprezentată, însă, de faptul că întregul volum de informaţii, aşa, utile, cum ar putea părea la început, nu va face decât să exacerbeze problema supraîncărcării. Doctorii vor fi copleşiţi nu numai de disponibilitatea informaţiilor în general, ci şi de disponibilitatea unui exces de date care ar putea fi realmente utile pentru practica lor. Apare, din nou, problema selecţiei.

Informaţia însăşi, chiar suficient integrată în ceea ce ar putea fi denumită "cunoaştere", este necesară, dar nu suficientă, pentru o acţiune corectă. Ingredientul obligatoriu este acea "judecată" dificil de obţinut, ceea ce sociologii denumesc "cunoaşterea acţiunii".4 În ciuda disponibilităţii publice, tot mai mari, a informaţiilor despre sănătate, se pare că nu există o diminuare paralelă a necesităţii aflării opiniei clinicianului. Chiar dacă vin înarmaţi cu date, pacienţii caută, în continuare, să-şi înţeleagă corect situaţia şi să aibă parte de servicii adecvate. Ei se prezintă la medic pentru a pune întrebări dificile, de genul: "Cum o să mă descurc acum, de când programul meu normal a fost dat peste cap, ce sugeraţi să fac în această privinţă şi ce consecinţe generale ar putea avea, asupra vieţii mele, situaţia actuală şi soluţiile pe care le propuneţi?" Aşa cum afirma Erving Goffman, doctorii au sarcina specială de a-şi informa pacienţii "asupra a ceea ce ar trebui să devină".5 Deşi pot depinde de evenimente, răspunsurile la asemenea întrebări existenţiale sunt determinate, în esenţă, de context şi de raţionamentul clinic.

Care este legătura cu învăţarea electronică? Simplu. Forţa ei este, în aceeaşi măsură, şi slăbiciunea sa. Ceea ce am ajuns să recunoaştem ca revoluţie a informaţiei este doar o altă modalitate, fie ea şi extrem de eficientă, de-a oferi date noi, a căror selecţie, însă, devine şi mai dificilă. Facem confuzii între informaţii şi cunoaştere, precum şi între cunoaştere şi raţionament. Există, indubitabil, corelaţii între cele trei noţiuni, dar legăturile dintre ele sunt neclare şi variabile. De exemplu, simpla cunoaştere a datelor teoretice despre b-blocante nu este suficientă. Cheia succesului terapeutic constă în administrarea lor în momentul şi pentru afecţiunea potrivite. Aşadar, pentru adepţii studiului prin internet este cel mai dificil să determine stimularea raţionamentului clinic al practicienilor, găsirea modalităţilor care să garanteze că acea "opinie competentă" poate fi transferată medicilor din domeniu.

Există puţine exemple despre felul în care se poate realiza un asemenea deziderat. Problema este că, în dorinţa noastră de-a încuraja măsurile adecvate, de obicei nu facem altceva decât să emitem date şi reguli, în loc să oferim îndrumări utile pentru raţionamentul clinic. Entuziasmul cu care priveam, odinioară, ghidurile practice, ar trebui să ne înveţe că practica medicală este mult prea complexă pentru a depinde de reguli bazate pe presupunerea că atât contextul cât şi conţinutul pot fi încadrate în proceduri simple de operare. Aşa cum afirma Eric Erikson, "fiecare pacient este un univers unic".6

Cheia demersului pe care este bine să-l urmăm nu depinde numai de tehnologia modernă, ci şi de instrumentul nostru de lucru cel mai vechi - interacţiunea umană. Indiferent cum s-ar numi, detaliere, iniţiere, îndrumare sau discuţii de grup, toate sunt răspunsuri diferite la necesitatea aplicării raţionamentului clinic în practică. Pentru că, aşa cum afirma grupul Beatles, "Supravieţuiesc cu puţin ajutor din partea prietenilor mei".

Educaţia medicală a conferit stagiaturii statutul unuia dintre instrumentele sale cele mai critice. De aici, cerinţa, aproape universală, a efectuării stagiilor supravegheate, cu grade ale responsabilităţii, ca o componentă a procesului de instruire şi a licenţierii, şi retorica pe care o folosim când asigurăm publicul că studiul are un rol egal în menţinerea unor standarde înalte în practică. Ubicuitatea unor astfel de cerinţe este, cel puţin parţial, explicată prin admiterea tacită că, spre deosebire de informaţie şi cunoaştere, transferul raţionamentului necesită o colaborare lucrativă. Îmi amintesc orele petrecute cu studenţii, rezidenţii şi colegii, în discuţii ce s-ar fi putut foarte bine baza pe cartea lui Schon despre practicianul care meditează.4

Studentul (părăsind sala de examen împreună cu îndrumătorul): "De ce-aţi formulat aşa întrebarea despre acea chestiune?"

Profesorul: "Ei bine, nu sunt sigur, dar în acel moment, în situaţia respectivă, credeam că Doamna B simţea nevoia să audă acele cuvinte înainte de-a accepta intervenţia chirurgicală."

Atunci când tehnologia va putea imita o astfel de relaţie interumană, voi fi gata s-o cumpăr.

Conflict de interese: DJK şi organizaţia care l-a angajat sunt foarte interesaţi de îmbunătăţirea relaţiilor colegiale printre doctorii din Ontario.

Will e-learning improve clinical judgement?
Not until doctors build collegial learning into practice

BMJ 2004;328:1147-8

College of Physicians and Surgeons of Ontario, 80 College Street, Toronto, Ontario, Canada M5G 2E2 (dklass@cpso.on.ca)
Daniel J Klass
director of the quality management division

Bibliografie

1 Ludmerer K. Learning to heal. New York: Basic Books, 1985:66.

2 Muller S. Physicians for the twenty-first century: report of the project panel on the general professional education of the physician and college preparation for medicine. J Med Educ 1984;59:part 2.

3 Coggeshall L. Planning for medical progress through education. Evanston, Il, Association of American Medical Colleges, 1966.

4 Schon D. The reflective practitioner. New York: Basic Books, 1983.

5 Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. New York: Simon and Schuster, 1963.

6 Erikson E. The nature of clinical evidence. In: Lerner D, ed. Evidence and inference. Glencoe, Il: Free Press of Glencoe, 1958.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: