Retinopatia diabetică în România. Fenomenul de revenire la normoglicemie

Retinopatia diabetică reprezintă, în continuare, principala cauză de orbire în cadrul populaţiei de vârstă activă din întreaga lume. Un echilibru metabolic corect poate îmbunătăţi prognosticul vizual, cu condiţia depistării diabetului zaharat (DZ) înaintea apariţiei complicaţiilor oculare.

Fenomenul de revenire la normoglicemie descrie înrăutăţirea rapidă a retinopatiei diabetice, în ciuda îmbunătăţirii controlului metabolic, la pacienţii la care leziunile retiniene preexistă diagnosticării DZ. În evidenţa Departamentului de Oftalmologie Diabetică din cadrul Institutului de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice (IDNBM) "Prof. N. Paulescu" există 18 pacienţi aflaţi într-o astfel de situaţie, dintre care am selectat un caz clinic semnificativ .

Diabetul zaharat rămâne, în ciuda eforturilor susţinute ale medicilor diabetologi şi oftalmologi, principala cauză de orbire în rândul populaţiei de vârstă activă din întreaga lume, prin cea mai redutabilă complicaţie oculară a sa: retinopatia diabetică. Afecţiunea menţionată se încadrează în categoria complicaţiilor microvasculare ale DZ, alături de afectarea renală şi de cea a sistemului nervos periferic, în timp ce, în cadrul complicaţiilor macrovasculare sunt incluse boala coronariană ischemică, afecţiunile cerebrovasculare şi arteriopatia periferică.

Fenomenul de revenire la normoglicemie; 18 cazuri clinice
 

Lanţul patogenic al retinopatiei începe la nivelul capilarului retinian, unde se produc alterări structurale şi tulburări reologice, care duc la creşterea permeabilităţii capilare şi la apariţia edemului retinian, cu consecinţe imediate asupra acuităţii vizuale, atunci când este localizat în aria maculară, precum şi la închiderea capilarelor, rezultanta finală, ischemia, fiind cea care declanşează neovascularizaţia retiniană. Ritmul în care se produce această cascadă patogenică este variabil, dar factorul major îl reprezintă prezenţa hiperglicemiei, persistente sau intermitente. Într-un studiu epidemiologic, desfăşurat în Wisconsin, pe un număr de 900 de pacienţi diabetici, s-a arătat că, pentru fiecare procent cu care creşte HbA1c, pentru fiecare 10 mmHg cu care creşte tensiunea arterială şi cu fiecare trei ani de vechime a diabetului, riscul apariţiei retinopatiei diabetice sporeşte cu 50%.1 Efectul benefic al controlului metabolic pe termen lung a fost demonstrat, de asemenea, de Studiul Oslo şi de Studiul Controlul Diabetului şi al Complicaţiilor sale (DCCT), care au confirmat suspiciunea că expunerea la hiperglicemie accelerează evoluţia retinopatiei diabetice şi au accentuat rolul echilibrului metabolic ca factor major pentru limitarea riscului evolutiv. Excepţia de la regulă o reprezintă "fenomenul de revenire la normoglicemie". El defineşte înrăutăţirea retinopatiei diabetice apărute după scăderea rapidă a unei hiperglicemii severe, prelungite, la pacienţii cu retinopatie diabetică preexistentă momentului depistării DZ. Acelaşi fenomen apare şi în cazul în care se intensifică tratamentul cu insulină sau se îmbunătăţeşte controlul metabolic prin înlocuirea terapiei orale cu insulinoterapie, la pacienţii cu DZ tip 2 insulinonecesitant, după un dezechilibru metabolic de lungă durată.

În patogenia evoluţiei accelerate a retinopatiei diabetice, un rol important îl joacă factorii endocrini de creştere: hormonul de creştere (GH), factorul de creştere insulin-like (IGF-1), factorul de creştere fibroblastic (FGF), factorul de creştere derivat din trombocite (PDGF), factorul de creştere al endoteliului vascular (VEGF).

Dovezi ale implicării glandei hipofize, prin hormonul de creştere, în evoluţia retinopatiei diabetice au fost aduse, pentru prima dată, de Poulsen,2 care, în urmă cu 40 de ani, a descris regresia retinopatiei diabetice la o femeie cu necroză hipofizară post-partum şi a propus hipofizectomia ca metodă de tratament pentru afecţiunea în cauză.

Ulterior, s-au adunat şi alte dovezi în sprijinul acestei teorii. S-au observat următoarele: retinopatia diabetică se agravează la pubertate, atunci când sensibilitatea ţesuturilor la hormonul de creştere este mărită; pacienţii diabetici cu hemocromatoză şi distrucţie pituitară fac forme uşoare de retinopatie; diabeticii nu fac retinopatie şi nici alte complicaţii microvasculare;3 în plus, au fost descrise leziuni retiniene mimând retinopatia diabetică, la pacienţi nediabetici, trataţi cu hormon de creştere exogen.4

Multe dintre efectele mitogenice ale hormonului de creştere sunt mediate, la nivelul capilarului retinian, de IGF-1 şi de VEGF.

În fenomenul de revenire la normoglicemie a fost evidenţiată o creştere rapidă a concentraţiei serice de IGF-1, acompaniind agravarea retinopatiei diabetice, la pacienţii cu DZ nou descoperit, în timp ce, pentru cei cu DZ tip 2 insulinonecesitant, datele din literatură, referitoare la nivelul IGF-1 şi la progresia retinopatiei diabetice în momentul trecerii la insulinoterapie, sunt încă disputate.5 În schimb, este unanim acceptată relaţia dintre nivelul HbA1c iniţiale, ca marker al dezechilibrului metabolic, magnitudinea scăderii sale prin terapie şi evoluţia retinopatiei diabetice.

În Departamentul de Oftalmologie Diabetică al IDNBM "Prof. N. Paulescu" din Bucureşti au fost identificate, în perioada ianuarie 2000 - ianuarie 2002, numeroase cazuri ce susţin existenţa acestui fenomen,18 dintre ele beneficiind de o completă monitorizare clinică şi paraclinică.

Toţi cei 18 pacienţi aparţin tipului 2 de DZ, 16 dintre ei beneficiind de terapie orală, doi aparţinând tipului 2 insulinonecesitant. Şaptesprezece pacienţi sunt diabetici nou depistaţi, iar în cazul pacientei diabetice din 1994, agravarea retinopatiei diabetice s-a produs la scurt timp după îmbunătăţirea controlului metabolic prin insulinoterapie. Surprinzătoare şi, deocamdată, fără o explicaţie ştiinţifică, este dominaţia sexului masculin, în cazuistica noastră.

Pentru pacienţii la care evaluarea iniţială nu s-a efectuat în cabinetul nostru, am notat stadiul retinopatiei diabetice stabilit de medicul oftalmolog din teritoriu, iar pentru cei la care nu s-a efectuat HbA1c la depistare, am notat valoarea glicemiei la debut.

Pentru stadializarea retinopatiei diabetice am folosit fotografii retiniene gradate după scala ETDRS.6

Se poate observa, pentru fiecare pacient, progresia retinopatiei diabetice, pe măsura îmbunătăţirii controlului metabolic, şi intervalul foarte scurt în care se produce agravarea.

Pentru exemplificare, am ales cazul unui pacient de sex masculin, cu vârsta de 51 de ani, din mediul urban, cu DZ depistat întâmplător, în iunie 2001, cu glicemie la debut 345 mg/dl, HbA1c = 9,5% şi retinopatie diabetică neproliferativă, moderată, cu maculopatie exudativă difuză, motiv pentru care a fost îndrumat spre departamentul nostru, pentru iniţierea terapiei Laser. Pacientul a fost examinat pe 25 septembrie 2001. Din anamneză, exceptând DZ depistat cu trei luni în urmă, nu am reţinut nimic semnificativ. Antecedentele patologice oculare au fost negative.

La momentul examinării, pacientul prezenta: VOD (vederea ochiului drept) = 6/10, cu + 1,50 Dsf convexe, VOS (vederea ochiului stâng) = 5/10, cu + 1,50 Dsf convexe, TOD (tensiunea intraoculară ochi drept) = 18 mmHg, TOS (tensiunea intraoculară ochi stâng) = 17 mmHg prin aplanotonometrie, anexe şi motilitate oculară normale la ambii ochi (AO), examen biomicroscopic al polului anterior normal, cu excepţia unor fine opacităţi cristaliniene la AO, aspectul de "fulgi de zăpadă" confirmând etiologia diabetică a cataractei.

Oftalmoscopia fundului de ochi (FO) cu lentilă Volk de 78 D arăta: AO - papilă rotundă, cu contur net, normal colorată, cu excavaţie fiziologică, artere cu reflex parietal crescut, vene dilatate, microanevrisme, hemoragii punctiforme şi peteşiale predominant temporal, exudate dure, dispuse în coroane circinate perimacular, IRMA incipiente, temporal superior, aspect oftalmoscopic caracteristic stadiului 47C (ETDRS) de retinopatie diabetică.

Evaluarea efectuată în Secţia de Nutriţie a precizat existenţa celorlalte două complicaţii microangiopatice: neuropatia diabetică şi nefropatia diabetică (microalbuminuria = 0,198 g/l) şi următorul profil paraclinic: HbA1c = 8,3%, colesterol = 137 mg/dl, trigliceride = 85 mg/dl, uree = 43,4 mg/dl, creatinină = 0,7 mg/dl. S-a instituit dieta cu 200 g hidraţi şi tratament oral cu glicazidă două tablete pe zi şi s-a practicat laser focal pentru edemul macular clinic semnificativ.

Fig. 1. Ochiul stâng - Retinopatie diabetică neproliferativă severă. Maculopatie exsudativă difuză.
 

Examinarea următoare, din 18 decembrie 2001, a evidenţiat conservarea acuităţii vizuale, dar înrăutăţirea aspectului oftalmoscopic: AO - papilă plană, net conturată, normal colorată, artere cu reflex parietal crescut, vene cu calibru neuniform, aspect de "beading" venos, microanevrisme şi hemoragii severe în toate cele patru cadrane, edem macular clinic semnificativ, IRMA şi neovase retiniene (stadiul 61 ETDRS) şi, în plus, fine neovase pe discul optic la ochiul stâng (OS), în contextul unei HbA1c de 6,1%. Se decide iniţierea panfotocoagulării Laser, dar pacientul solicită o amânare, ferm convins că un echilibru metabolic atât de bun reprezintă o garanţie şi pentru stabilizarea complicaţiei oculare.

Fig. 2. Ochiul stâng - Retinopatie diabetică proliferativă (NVD). Maculopatie exsudativă difuză.
 

În dimineaţa zilei de 25 aprilie 2002, pacientul remarcă scăderea acuităţii vizuale a OS, însoţită de apariţia unor opacităţi mobile în câmpul vizual. Examenul oftalmologic arăta VOD = 6/10, cu + 1,50 Dsf convexe, VOS = 1/12 fc (nu corectează), TOD = 16 mmHg, TOS = 17 mmHG, biomicroscopia fundului de ochi cu lentilă Volk stabileşte diagnosticul de retinopatie diabetică proliferativă cu hemoragie vitreană la OS. Se începe panfotocoagularea retiniană în şedinţe succesive, lunare, cu o medie de 800-900 de impulsuri pe şedinţă, cu diametrul spotului de 200 microni în polul posterior şi 300 microni periferic. Evoluţia a fost favorabilă pentru ochiul drept (OD), remarcându-se dispariţia rapidă a neovaselor retiniene şi dificilă pentru OS, la care resorbţia hemoragiei vitreene a permis evidenţierea neovaselor de pe papilă, care au continuat să prolifereze şi să sângereze în următoarele luni, în ciuda terapiei Laser şi a unui echilibru metabolic foarte bun.

Fig. 3. Ochiul stâng - Boală oculară diabetică avansată. Hemoragie vitreană. Membrana fibrovasculară papilară.
 

Ultima examinare, în martie 2004, arăta: VOD - 6/10 ccp, VOS - 3/10 ccp, TAO = 16 mmHg prin aplanotonometrie, OD retinopatie diabetică proliferativă cu panfotocoagulare completă şi neovase fibrozate, OS boală oculară diabetică avansată, cu membrana fibroasă papilară cu extensie temporală şi dezlipire de retină tracţională temporal superior, sechele hemoragie vitreană, panfotocoagulare retiniană, AO maculopatie exudativă difuză, cu Laser macular.

Fig. 4. Ochiul drept - Retinopatie diabetică proliferativă. Panfotocoagulare Laser. Laser macular.
 

Fig. 5. Ochiul stâng - Retinopatie diabetică proliferativă. Membrana fibroasă papilară. PFC Laser.
 

Fig. 6. Ochiul stâng - Retinopatie diabetică proliferativă. Laser macular, exsudate dure în resorbţie.
 

Examenul clinic evidenţiază paloarea tegumentelor şi mucoaselor, extremităţi reci, valori tensionale crescute (TA = 180/100 mmHg), edeme gambiere.

Investigaţiile paraclinice: HbA1c - 6,9%, uree - 79 mg/dl, creatinină - 1,4 mg/dl, Hb - 10,3 mg/dl, Ht - 30%, microalbuminurie prezentă, indică agravarea afectării renale.

În acel moment, scopurile terapiei Laser, de a conserva o acuitate vizuală utilă şi de a reduce riscul complicaţiilor hemoragice, sunt atinse, dar prognosticul vizual pe termen lung rămâne rezervat, deoarece celelalte complicaţii vasculare se vor răsfrânge asupra ochilor, direct sau prin tratamentele pe care le necesită (hipoglicemiile şi puseele de HTA, terapia vasodilatatoare şi anticoagulantă cresc riscul hemoragiilor vitreene, anemia, dislipidemia şi insuficienţa renală cronică agravează afectarea maculară), dovedind că, în cazul retinopatiei diabetice, există, totuşi, un moment dincolo de care nu mai există cale de întoarcere,7 şi acesta este "fenomenul de revenire la normoglicemie".

În condiţiile în care depistarea precoce a DZ este dificilă, în ţara noastră, acest fenomen devine din ce în ce mai frecvent întâlnit în serviciile de diabet, nutriţie şi oftalmologie, ca o piatră de încercare pentru cele două specialităţi. Această categorie de pacienţi face excepţie de la toate regulile unui screening corect, necesitând controale oftalmologice mai frecvente, la intervalele dictate de nivelul iniţial al HbA1c şi de stadiul retinopatiei diabetice la depistare. Panfotocoagularea Laser trebuie iniţiată precoce, deoarece, uneori, între primele modificări venoase şi apariţia neovaselor retiniene pot fi mai puţin de două luni, iar diferenţa dintre lumină şi întuneric, în cazul respectivilor pacienţi, o face acţiunea hotărâtă din acest interval.

Institutul de Diabet,Nutriţie şi Boli Metabolice "Prof. N. Paulescu" Str. Ion Movilă 5-7, sect 2, Bucureşti, Tel: 021-210 84 99
Dr. Aura-Daniela Ocrain medic primar oftalmolog

Bibliografie

1. Zachary T, Bloomgarden MD. Nephropathy and Retinopathy. American Diabetes Association Annual Meeting 1998;22:640-2.

2. Poulsen J. The Houssay phenomenon in man recovery from retinopathy in a case of diabetes with Simmonds disease. Diabetes 1953;2:7-12.

3. Sonksen PH, Russel-Jones D, Jones RH. Growth hormone and diabetes mellitus, a review of sixty-three years of medical research and a glimpse into the future? Horm Res 1993;40:68-79.

4. Koller EA, Green L, Gertner JM. Retinal changes mimicking diabetic retinopathy in two nondiabetic, growth hormone-treated patients. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2380-3.

5. Dills DG, Moss SE, Klein R: Association of elevated IGF-1 levels with increased retinopathy in late-onset diabetes. Diabetes 1991;40:1725-30.

6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report number 10 1991;98:786-805.

7. Hamilton AMP, Ulbig MW, Polkinghorne P. In: Management of Diabetic Retinopathy. BMJ Publishing Group, 1996:4-5.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: