Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Reconstrucţia ventriculului stâng, la pacienţii cu anevrism ventricular postinfarct miocardic

Definiţie

Anevrismul de ventricul stâng (VS) postinfarct miocardic (postIM) reprezintă o cicatrice fibroasă, bine delimitată şi transmurală, achinetică în sistolă sau, cel mai adesea, dischinetică, care şi-a pierdut, progresiv, componenţa musculară.

De obicei, peretele ventricular în această zonă este subţire, iar porţiunea interesată proemină, în grade variabile, către exteriorul cavităţii ventriculare.

Premise. Aspecte de ordin fiziopatologic

Incidenţa anevrismului postinfarct, evaluată la un interval de circa 18 luni după evenimentul acut, este apreciată între 10 şi 30%.1 Mecanismul responsabil este un proces de expansiune a infarctului, cu reducerea rezistenţei peretelui VS la nivelul cicatricei postinfarct, dilatarea cavităţii ventriculare şi pierderea ulterioară a rezervei cardiace. Definim ca remodelare ventriculară stângă postinfarct ansamblul modificărilor de formă şi dimensiune ale VS, de regulă, cu pierderea concomitentă a funcţiei sistolice.2

În practică se recunosc două tipuri clinice de evoluţie anevrismatică a VS: una acută şi, cel mai adesea, o progresie lentă/cronică a anevrismului. În cazul anevrismului acut, la câteva zile sau săptămâni după IM, ca prim pas în evoluţia acestuia, bolnavii prezintă o remodelare rapidă a peretelui ventricular, cu subţierea şi, ulterior, protruzia lui. Forţa motrice a remodelării parietale şi, ulterior, cavitare este reprezentată de restul de ţesut miocardic ventricular sănătos care "împinge", prin intermediul masei de sânge în sistolă, asupra cicatricei proaspete (sau vechi, în cazul anevrismului cronic) şi determină ceea ce a fost numită expansiunea infarctului. În clinică, localizarea cea mai frecventă a anevrismului este, aşa cum se ştie, cea de la nivelul apexului şi peretelui anterior, dezvoltată în urma ocluziei arterei intraventriculare anterioare (fig. 1).

Fig. 1. Bolnav cu cardiomiopatie dilatativă post infarctuală şi istoric de IMA anterior întins. Bolnavul este, simptomatic, în clasa II-III de insuficienţă ventriculară stângă. Imagine ecocardiografică transesofagiană reprezentând un anevrism de ventricul stâng extrem de voluminos, cu un tromb mural gigant (săgeţile) care ocupă peste jumatăte din cavitatea ventriculară. Calcularea volumului telediastolic arată o cavitate ventriculară stângă de circa 450 ml, (faţă de un normal estimat de aprox. 120 ml), iar fracţia de ejecţie este de 20%.
 

Prezenţa şi gradul circulaţiei coronariene colaterale joacă un rol important în dezvoltarea şi progresia anevrismului postinfarct, iar repermeabilizarea farmacologică sau intervenţională a arterei coronare incriminate în producerea infarctului s-a demonstrat că reduce incidenţa remodelării VS şi a insuficienţei VS postIM.

Din punct de vedere al fiziologiei cardiace, formarea unei cicatrice postinfarct de tip dischinetic poate fi considerată ca o distrugere a echilibrului forţelor parietale şi exprimă pierderea unei cantităţi semnificative de miocard contractil, ceea ce implică, ulterior, dilatarea cavităţii ventriculare şi disfuncţia sistolică de VS. Se consideră3, 4 că, atunci când zona de dischinezie depăşeşte 20% din circumferinţa ventriculară, pentru a se putea menţine volumul- -bătaie se produce dilatarea cavităţii VS. Atunci, însă, când este infarctat peste 50% din miocardul ventriculular, datorită creşterii stresului parietal (legea La Place), apare şi se dezvoltă progresiv insuficienţa VS, prin activarea genetică miocitară de tip fetal şi declanşarea apoptozei. Pe măsura progresiei dilatării cavităţii ventriculare, o zonă tot mai mare de miocard devine ischemică cronic, crescând cantitatea de miocard hibernant. Miocardul hibernant este, după cum ştim, un substrat instabil, favorabil aritmiilor postinfarct şi mortalităţii.

Apariţia anevrismului antrenează, în timp, pierderea geometriei şi a formei normale a cavităţii VS, cu accentuarea progresivă a sfericităţii cavitare şi dezvoltarea unui ventricul stâng globulos. Ulterior, datorită complexităţii remodelării ventriculare, prin interesarea muşchilor papilari, apare regurgitarea mitrală, care completează tabloul clinic, umbrind prognosticul. Prin aceste modificări complexe, implicând modificarea geometriei ventriculare a aparatului mitral, cu instalarea insuficienţei mitrale, alterări de genetică miocitară şi de circulaţie colaterală, bolnavii evoluează, în timp, spre cardiomiopatia dilatativă de tip ischemic, cu prognosticul ei infaust.

Tratamentul bolnavilor cu anevrism de VS

Repermeabilizarea arterei coronariene responsabile de infarct prin tromboliză sau angioplastie coronariană, datorită ameliorării procesului de cicatrizare, s-a demonstrat a fi un mijloc eficient de reducere a remodelării postIM şi de scădere a incidenţei şi gravităţii anevrismului.

Ca tratament medical, diureticele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi b-blocantele s-au dovedit a fi benefice la pacienţii cu dilatare şi remodelare de VS şi cu insuficienţă cardiacă de origine ischemică. Se consideră că terapia medicamentoasă actuală modifică prognosticul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă ischemică, de la o supravieţuire de 50% la cinci ani, la 50% la opt ani.5

Totuşi, bypass-ul coronarian rămâne tehnica operatorie convenţională, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă ischemică şi vase graftbile, în pofida riscului chirurgical crescut: mortalitate de 5-15%, la pacienţii cu fracţie de ejecţie a VS <20%. Prin metode de revascularizare farmacologice, intervenţionale sau chirurgicale se reduce cantitatea de miocard hibernant, ceea ce se traduce prin ameliorarea rezervei cardiace. Se ştie, însă, că intervenţia de bypass coronarian, efectuată ca singură metodă terapeutică (fără anevrismectomie, deci), ameliorează fracţia de ejecţie a VS (FEVS) doar la pacienţii cu un index al volumului telesistolic (VTS) al VS preoperator de sub 100 ml/m2.6

De asemenea, este de subliniat faptul că toate aceste strategii terapeutice sunt focalizate pe ţesutul miocardic neafectat direct de necroză şi cicatrizare, deşi zona necrotică şi cicatricea fibrotică a anevrismului reprezintă, de fapt, veriga slabă din punct de vedere fiziopatologic şi punctul de plecare al remodelării cavităţii ventriculare. Rămâne spaţiu strategic, din acest punct de vedere, pentru o abordare chirurgicală nu numai prin revascularizare, ci şi printr-o sancţiune adresată direct cicatricei şi cavităţii anevrismatice.

Reconstrucţia chirurgicală a VS la bolnavul cu anevrism

La bolnavii cu anevrisme întinse de VS, se obţine ameliorare simptomatică prin simpla anevrismectomie liniară (fig. 2).

Fig. 2. Imagine intraoperatorie la un bolnav cu IMA anterior şi evoluţie anevrismatică antero-apicală. Imaginea, efectuată după incizia cicatricei infarctuale de la nivelul apexului şi înlăturarea trombilor murali, demonstrează remodelarea cavităţii ventriculare stângi. Se remarcă dilatarea ventriculară, peretele VS subţire la nivelul apexului, ca şi ştergerea şi dispariţia trabeculelor musculare la acelaşi nivel. S-a efectuat anevrismectomie, cu rezecţia cicatricei apicale şi reconstrucţia apexului cu patch.
 

Tehnica amputării liniare a cicatricei dischinetice, utilizată în trecut, a fost, ulterior, înlocuită de tehnica de reconstrucţie intracavitară a lui Cooley şi Jatene.7, 8 Din 1984, Dor9 a aplicat şi adaptat aceste tehnici operatorii şi a introdus conceptul aşa-numitei "restaurări ventriculare", extinzând indicaţia operatorie de la bolnavii cu cicatrici dischinetice şi anevrism adevărat la cei care prezintă doar segmente miocardice achinetice extinse, fără o evoluţie anevrismatică clară.

Pentru obţinerea reversibilităţii procesului de remodelare VS, obiectivul tratamentului chirurgical îl constituie reducerea dimensiunilor cavităţii, prin excluderea septului şi a peretelui liber infarctizate (evitând, însă o reducere critică a volumului cavitar) şi reconstruirea formei cavităţii VS, din globulară în elipsoidală.

Din punct de vedere tehnic, procedura Dor constă în deschiderea VS la nivelul cicatricei, cu excizarea cicatricei fibrotice, urmată de reconstruirea cavităţii. În ultimii ani, pentru redimensionarea noii cavităţi VS se foloseşte un balon de control (sizer), umflat în interiorul cavităţii ventriculare (fig. 3).

Fig. 3. Index reproductibil, extrem de simplu de calculat şi din ce în ce mai larg folosit în cuantificarea funcţiei sistolice a ventriculului drept. Se obţine prin măsurarea în M-mode a amplitudinii mişcării sistolo-diastolice a inelului tricuspidian. Valorile normale sunt considerate ca fiind >20 mm; la tineri, datorită elasticităţii mai mari a ţesuturilor, valorile normale pot depăşi adeseori cifra de 20 mm. La bolnavii cu anevrism de ventricul stâng post IMA, valori ale TAPSE <14mm selectează un grup de bolnavi cu rezerva cardiacă compromisă, inclusiv la nivelul ventriculului drept şi care evoluează cu mortalitate operatorie mult crescută, ceea ce contraindică intervenţia de anevrismectomie.
 

Analiza curbelor de supravieţuire postoperatorie, la bolnavii cu anvrismectomie, sugerează calcularea, pentru reconstruirea cavităţii ventriculare, a unui volum diastolic de circa 50-70 ml/m2. Refacerea şi închiderea cavităţii se face cu un petec oval de Dacron, de preferinţă de dimensiuni reduse, aplicat peste sutura circumferenţiară endoventriculară, de aşa manieră încât să depăşească limita ţesutului muscular sănătos. În aceeaşi intervenţie chirurgicală, pe lângă revascularizare, sunt abordate şi aritmiile ventriculare şi se efectuează şi corecţia insuficienţei mitrale.

Relativ recent, grupul de lucru cooperativ RESTORE, autor al unui registru multicentric cuprinzând 11 centre, a publicat rezultatele tehnicii operatorii de reconstrucţie ventriculară anterioară (SAVER), pe 439 de subiecţi, folosind tehnica Dor.10 Rezultatele au arătat o mortalitate intraspitalicească de 12-18%, la bolnavii cu hipertensiune pulmonară şi FEVS foarte scăzută (<20%); la cei cu FEVS >30%, mortalitatea intraspitalicească a fost de 3%; mortalitatea medie intraspitalicească a fost de 6,6%. Procedura reduce cavitatea VS, reface forma elipsoidală a VS şi ameliorează funcţia sistolică a VS. Ecografia cardiacă intraoperatorie a arătat o creştere a FEVS de la 29% la 41% (p=0,003) şi o reducere a indexului VTS al VS de la o medie de 109 ml/m2 la 69 ml/m2 (p=0,005). La 18 luni de urmărire, rata supravieţuirii a fost de 89%.

Abordarea chirurgicală a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă ischemică şi anevrism de VS include, de asemenea, tehnica Batista de reconstruire ventriculară, care reduce volumul VS printr-o înlăturare nediscriminatorie a unei porţiuni din peretele liber al VS.11, 12 Procedura a fost adoptată, pe scară largă, ca alternativă la transplantul cardiac şi constă într-o excizie de miocard ventricular în plin ţesut, nerespectând distribuţia coronariană, efectuată, de obicei, la nivelul ramurilor marginale ale arterei circumflexe.

Comparativ cu tehnica Dor, rezultatele acestui procedeu par să fie mai puţin favorabile, cu o mai mare mortalitate intraspitalicească, mai ales în absenţa utilizării mijloacelor mecanice de asistare ventriculară stângă. De aceea, majoritatea centrelor specializate în reconstrucţia ventriculară au adoptat tehnica Dor. De altfel, şi bibliografia disponibilă în literatură face referire, în mai toate cazurile, la experienţa achiziţionată prin tehnica Dor.

Rolul ecocardiografiei la bolnavii cu anevrism de VS

Ecocardiografia permite, de cele mai multe ori, o apreciere exactă a prezenţei anevrismului de VS, o bună evaluare a anatomiei acestuia, estimarea gradului remodelării VS, precum şi a rezervei cardiace.

În evaluarea ecografică, medicul cardiolog va ţine seama, însă, de unele concepte de bază privind funcţia sistolică a cordului. Trebuie subliniat, astfel, că VS reprezintă un sistem contractil, dinamic şi elastic, care funcţionează optimal la anumite dimensiuni, stabilite şi definite în perioada de creştere a individului. Din acest punct de vedere, creşterea dimensiunilor cavităţii VS semnifică, de regulă, scăderea rezervei cardiace. Cuantificând amplitudinea dilatării ventriculare, ecocardiografia (ca şi alte tehnice imagistice similare) permite estimarea severităţii disfuncţiei sistolice a VS şi, în consecinţă, a prognosticului pacienţilor cu CMD ischemică. S-a demonstrat, de exemplu,13, 14 că, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă ischemică, VTS este un indice de prognostic mai fidel, comparativ cu fracţia de ejecţie, deşi FEVS este parametrul cel mai "popular", folosit pentru a exprima funcţia sistolică a VS.

Ecocardiografia permite studierea pertinentă a caracteristicilor anatomice ale anevrismului: dimensiuni, localizare, prezenţa coletului, grosimea pereţilor, prezenţa şi extensia fibrozei şi a trombozei intracavitare, precizarea tipului de anevrism (achinetic sau dischinetic).

De asemenea, ecocardiografia este un instrument fiabil de evaluare a funcţiei sistolice a VS, utilizând diametrele şi volumele telesistolice, FEVS, MAPSE (excursia sistolică a planului inelului mitral) şi dP/dt.

Aprecierea funcţiei sistolice a ventriculului drept, deseori ignorată, are o importanţă crucială pentru indicaţia chirurgicală. Se pot utiliza: estimare vizuală "pe ecran" a contractilităţii, calcularea FE a ventriculului drept şi, în mod foarte simplu şi fiabil, măsurarea TAPSE (excursia sistolică a planului inelului tricuspidian măsurată în M-mode) (fig. 4).15

Fig. 4. Balonaş folosit în ultimii ani în intervenţia de anevrismectomie pentru remodelarea formei noii cavităţi ventriculare, ca şi pentru calcularea dimensiunilor neo-cavităţii ventriculare stângi. Pentru reconstruirea unui neo-ventricul de dimensiuni adecvate, la bolnavii cu anevrism de ventricul stâng se recomandă umflarea balonaşului, pentru a se obţine, în final, un volum diastolic de circa 50-70 ml/mp.
 

În experienţa noastră, ca şi a altor centre de referinţă italiene - mă refer la cea de peste 1 000 de anevrismectomii după tehnica Dor, efectuate la Spitalul San Donato, Milano, atunci când TAPSE este <12 mm -, bolnavul este considerat ca având contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală, datorită imposibilităţii de a fi deconectat, de la pompă, de circulaţia extracorporeală.

Un alt element de importanţă esenţială, la bolnavii cu anevrism de VS, îl reprezintă asocierea insuficienţei mitrale, datorită prognosticului rezervat, asociat acesteia: mortalitate la un an de 54-70%.6 Ecocardiografia este, aşa cum s-a demonstrat, o metodă foarte puternică de cuantificare a insuficienţei mitrale, de selectare a pacienţilor candidaţi pentru plastie şi de precizare a mecanismului regurgitării (dilatare anulară, restricţie sistolică a foiţei posterioare şi/sau anterioare şi alterarea geometriei ventriculare cu apoziţie asimetrică a cuspelor).

Ecocardiografia perioperatorie, prin analiza mecanismelor responsabile de producerea insuficienţei mitrale, intervine în alegerea tehnicii sau tehnicilor chirurgicale necesare reparării - tehnica edge-to-edge, utilizarea de inel mitralic, anuloplastia posterioară etc.

În experienţa noastră, tehnica de plastie cel mai frecvent utilizată este anuloplastia mitrală posterioară (tehnica Radovanovic' modificată sau Panneth), realizată, însă, prin abord chirurgical, de la nivelul apexului VS, şi nu prin atriotomie stângă.16-18 Ecocardiografia intraoperatorie îi permite chirurgului să aprecieze rezultatul imediat al plastiei. De asemenea, examinarea eco intraoperatorie permite explorarea remodelării VS (indicele de sfericitate), studiul formei cavităţii VS şi aprecierea rezultatului intervenţiei chirurgicale.

Indicaţii operatorii

Referitor la indicaţiile de tratament chirurgical sunt de luat în considerare două circumstanţe: bolnavii cu infarct acut care dezvoltă, în paralel cu IMA, un anevrism, de obicei anterior, şi cei cu IMA vechi şi anevrism bine definit.

La bolnavii cu IMA acut/recent şi anevrism incomplet definit anatomic, este bine ca revascularizarea chirurgicală să fie întârziată, dacă situaţia clinică o permite. Din experienţa noastră, o perioadă de aşteptare de circa o lună este suficientă pentru definirea anatomică a anevrismului. Nu sunt criterii precise privind indicaţia de rezecţie a anevrismului acut (dimensiuni, funcţia sistolică VS, gradul remodelării etc.), dar simpla sa prezenţă în perioada acută a IMA reprezintă, în sine, un argument pentru corecţia chirurgicală; există, altfel, riscul, real şi demonstrat de clinică, de a se dezvolta şi a creşte, ca dimensiuni, în timp, după ce bolnavul a fost operat de bypass.

Pentru pacienţii cu IMA vechi şi evoluţie anevrismatică bine definită, Westaby considera, într-un editorial referitor la acest subiect,6 că au indicaţie operatorie bolnavii ce prezintă evidente semne ale remodelării exprimate de: FEVS < 30%; presiune medie pulmonară > 25 mmHg; zone de achinezie/dischinezie > 60% din circumferinţa VSx; dilatarea VS exprimată prin Volum End Diastolic > 250 ml sau EDV indexat > 140ml.

Consideraţii finale

În cazul bolnavilor cu insuficienţă cardiacă de cauză ischemică, lumea medicală este pusă, astăzi, în faţa alegerii între două strategii terapeutice: terapia medicamentoasă agresivă versus revascularizare chirurgicală prin bypass, izolată sau combinată cu reconstrucţia ventriculară.

Nu există, în afară de rezultatele grupului RESTORE, studii care să dea răspuns acestei dileme. Se aşteaptă răspunsul de la trialul STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart failure), studiu multicentric randomizat, iniţiat de acelaşi grup.19 Studiul va testa două ipoteze cheie privind strategia terapeutică chirurgicală la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, disfuncţie de VS şi boală coronariană ischemică, eligibili pentru revascularizare miocardică: (1) Ipoteza revascularizării coronariene: ameliorarea perfuziei miocardice prin bypass, combinat cu terapie medicală agresivă, creşte supravieţuirea pe termen lung, comparativ cu terapia medicamentoasă singură; (2) Ipoteza reconstrucţiei VS: refacerea formei şi dimensiunilor optime ale cavităţii VS, împreună cu intervenţia de bypass şi terapia medicală agresivă, cresc supravieţuirea pe termen lung şi scad morbiditatea cardiacă, în comparaţie cu terapia medicamentoasă asociată cu bypass şi, respectiv, cu terapia medicamentoasă izolată. Rezultatele trialului vor face disponibilă o nouă strategie terapeutică pentru milioane de pacienţi ce suferă, actualmente, de insuficienţă cardiacă ischemică.

Analiza situaţiei actuale în România

La momentul actual, în România sunt operaţi, anual, pe cord deschis, aproximativ 3 500 de bolnavi, faţă de un necesar estimat de circa 15 - 18 000 de intervenţii/an, raportat la numărul de locuitori al ţării. Evident că principala limitare privind numărul de intervenţii efectuate în cele şapte centre naţionale este reprezentată de costul ridicat al unei intervenţii pe cord deschis - apreciat, în medie, în lume, ca fiind în jurul a 10-15 000 ¤; sunt calcule estimative, pentru că materialele şi plata personalului diferă de la un sistem sanitar la altul. În România, asistăm, în ultimii ani, la o schimbare progresivă în privinţa tipului de intervenţii efectuate, deoarece bolnavii coronarieni au înlocuit progresiv valvulării şi ocupă circa 40-45% din numărul de operaţii pe cord deschis.

Dintre coronarieni, pacienţii cu anevrism reprezintă, desigur, grupul cel mai dificil de operat, mai ales dacă, în afară de revascularizare şi anevrismectomie, este de luat în considerare şi repararea mitralei. Nu există statistici centralizate, dar experienţa pe fiecare centru este în continuă creştere, iar rezultatele sunt încurajatoare.

Pentru realitatea românească ar fi nevoie de o selecţie atentă, raţională şi, mai ales, precoce a bolnavilor, care nu trebuie îndrumaţi spre chirurgie atunci când ventriculul stâng a devenit globular şi s-a instalat şi insuficienţa mitrală. Operat în această fază, bolnavul are beneficiu redus şi mortalitate mare. Atâta timp cât bolnavul 'ideal' pentru chirurg rămâne separat de acesta şi în afara zonei sale de acţiune, rezultatele la nivel global ale cardiochirurgiei româneşti vor continua să rămână discutabile. Este, aşadar, rolul cardiologului ecocardiografist de a selecta şi îndruma această categorie de bolnavi spre chirurg, mai ales la vârsta tânără, pentru reconstrucţie ventriculară precoce; altfel, bolnavul va deveni, în timp, un invalid, cu forma gravă de cardiomiopatie dilatativă ischemică.


Clinica San Gaudenzio Via Bottini 3 28100 Novara, Italia Departamentul de Cardiologie şi Cardiochirurgie
Adresa pt. corespondenţă: Gheorghe Cerin MD, PhD e-mail: cerin@tiscali.it cerin@tiscali.it

Bibliografie

1. Kirkiln JW, Barratt-Boyes BG. In: Cardiac Surgery, second edition, Churchill Livingstone 1993;Cap 8: Left ventricular aneurysm.

2. V Dor, M Di Donato; Ventricular remodeling in coronary artery disease. Curr Opinion in Card 1997;12:533-37.

3. Klein M, Herman M, Gorlin R; A haemodynamic study of left ventricular aneurysm. Circ 1967;35:614-30.

4. Olivetti G, Rakesh A, Quaini F, Kajstura J, Cheng W, Nitahara JA, Quaini E, Di Loreto C, Beltrami CA, Krajewski S, Reed JC, and Anversa P. Apoptosis in the failig human heart. NEJM 1997;336:1131-41.

5. Buckberg GD. Congestive heart failure: treat the disease, not the symptom - return to normalcy. J Thor Cardiovasc Surg 2001;121:628-37.

6. S Westaby. Non-transplant sugery for heart failure. Heart 2000;83:603-10.

7. Cooley DA, Frazier OH, Duncan JM, Reul GJ, Krajcer Z. Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia. Ann Surg 1992;215:417-23.

8. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy: resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321-31.

9. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:11-9.

10. Athanasuleas CL, Stanley AWJ, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH. Surgical Anterior Ventricular Endocardial Restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle following anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;37:417-23.

11. Batista RJ, Verde J, Nery P. Partial left ventriculotomy to treat end stage heart disease. Am Thorac Surg 1997;64:634-8.

12. Starling RC, McCarthy PM, Buda T, Wong J, Goormastic M, Smedira NG, Thomas JD, Blackstone EH, Young JB. Results of partial left ventriculectomy for dilated cardiomyopathies. JACC 2000;36:2098-103.

13. Hamer AW, Takayama M, Abraham KA, Roche AHG, Kerr AR, Williams BF, Ramage MC, White HD. End-systolic volume and long-term survival after coronary artery bypass graft surgery in patients with impaired left ventricular function. Circulation 1994;90:2899-904.

14. White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PW, Whitlock RM, Wild CJ. Left ventricular end-systolic volume as major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation 1987;76:44-51.

15. Ghio S, Recusani F, Klersy C, Sebastiani R, Laudisa ML, Campana C, Gavazzi A, Tavazzi L. Prognostic usefulness of the tricuspid annular plane systolic excurtion in patients with congestive heart failure secondary to idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathies. Am J Cardiol 2000;85:837-42.

16. Radovanovic' N Jakovljevic' D. Operative technique and tactics in valvular surgery. In: New approach and methods for evaluation of results in cardiac surgery. University Clinic of Cardiovascular Surgery, Novi Sad, Yugoslavia; p 33-42.

17. von Oppell UO, Stemmet F, Brink J, Commerford PJ, Heijke SA. Ischemic mitral repair surgery. J Heart Valve Dis 2000;9:64-74.

18. Hausmann H, Siniawski H, Hetzer R. Mitral valve reconstruction and replacement for ischemic mitral insufficiency: seven years follow up. J Heart Valve Dis 1999;8:536-42.

19. Jones RH. Is it time for a randomised trial of surgical treatment of ischemic heart failure? JACC 2001;37:1210-3.

Rate this article: 
Average: 5 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: