Strategia tratamentului antibiotic în infecţiile chirurgicale cu germeni Gram pozitivi multirezistenţi

Creşterea, cu o frecvenţă alarmantă, a infecţiilor chirurgicale grave, produse de bacterii Gram pozitive multirezistente la antibioticele clasice, constituie o provocare continuă în diversificarea şi utilizarea de noi antibiotice.

Rezistenţa la meticilină a stafilococului auriu, conferă, deseori, rezistenţă şi la alte b-lactamine, precum şi la macrolide, tetracicline, lincozamide şi aminoglicozide, făcând ca alegerea unui antibiotic pentru tratamentul acestor infecţii să fie din ce în ce mai dificilă.

Rapoarte recente din literatura de specialitate care studiază stafilococul auriu multirezistent arată că frecvenţa lui este în creştere.1,2,3 Astfel, programul SENTRY,1 realizat în SUA, pe o perioadă de doi ani (1997-1999), arată o rată a rezistenţei stafilococului auriu la meticilină de circa 34,2%, atunci când a fost izolat din piele şi ţesuturi moi. De asemenea, infecţiile nozocomiale din comunităţile de copii cu stafilococ multirezistent sunt în continuă creştere.4,5

În ultimii ani, cercetările efectuate pentru descoperirea unui antibiotic eficient în lupta cu aceşti germeni s-au concretizat prin apariţia linezolidului - un produs de sinteză, ce aparţine unei noi clase de antibiotice, oxazolidinone, activ in vitro împotriva bacteriilor aerobe Gram pozitive, unor bacterii Gram negative şi unor microorganisme anaerobe; mecanismul de acţiune este unic, prin inhibiţia selectivă a sintezei proteice bacteriene, ceea ce face improbabilă apariţia rezistenţei încrucişate între linezolid şi alte clase de antibiotice.

Studiul s-a desfăşurat pe o perioadă de un an (martie 2003 - martie 2004) şi a cuprins 10 bolnavi cu infecţii chirurgicale severe, complicate, la care schemele de antibioterapie aplicate, ca terapie de primă intenţie, au fost ineficiente.

Criteriile care au stat la baza alegerii bolnavilor pentru tratamentul cu linezolid au fost: (a) severitatea infecţiilor care a condiţionat frecvent tratament în serviciul de terapie intensivă; (b) infecţiile polimicrobiene cu germeni Gram pozitivi; (c) culturile cu antibiograme la toţi bolnavii care au evidenţiat bacterii Gram pozitive - MRSA, dar şi S. aureus, S. haemolyticus, S. pyogenes, streptococi de grup C şi G etc. multirezistente (la b-lactamine, aminoglicozide, macrolide etc.); (d) vârsta înaintată şi bolile asociate (diabet zaharat, arteriopatii cronice obstructive, boli hematologice, imunodepresia);6 (e) schemele terapeutice iniţiale, fără rezultate clinice optime, cu prelungirea perioadei critice şi creşterea alarmantă a resurselor terapeutice implicate deci, şi a costurilor.7

S-au constituit două grupe de pacienţi. În prima au fost încadraţi cinci bolnavi, dintre care doi cu supuraţii prelungite ale cavităţilor restante după chisturi hidatice hepatice gigante şi/sau multiple operate; doi cu supuraţii parietale, abcese şi colecţii favorizate de necroze, sechestre pancreatice în pancreatite acute grave; un bolnav cu hematom infectat, cu limfom malign şi splenomegalie. Media de vârstă a pacienţilor a fost de 63,2 ani, iar a bolilor asociate, de 3,7 ani. În cea de-a doua grupă au fost încadraţi cinci bolnavi cu infecţii severe ale pielii şi ţesuturilor moi, cu următoarele localizări: doi pacienţi cu gangrene ale degetelor membrelor pelvine (două degete) cu celulită de antepicior şi/sau ulceraţii infectate, pe fond de diabet zaharat decompensat; doi bolnavi cu celulite de antepicior, cu interesare de fascie şi/sau tendoane, pe fond de sindrom de ischemie cronică a membrelor pelvine stadiul II şi, respectiv, III, Leriche; un pacient cu flegmon axilar şi artrită septică scapulo-humerală, pe fond de sindrom mieloproliferativ, tratat cu imunosupresoare. Media de vârstă a pacienţilor din a doua grupă a fost de 55,6 ani, iar media afecţiunilor grave asociate de 4,5 ani.

Toţi bolnavii din prima grupă au necesitat condiţii de tratament în serviciul de terapie intensivă, având semne evidente de sepsis (febră, deshidratare, stare generală alterată) şi constante biologice modificate, iar în cea de-a doua grupă, doar un bolnav a necesitat condiţii de reanimare, din cauza unui sindrom mieloproliferativ cu imunodepresie severă.

Tuturor pacienţilor li s-a administrat linezolid intravenos, în soluţie perfuzabilă, cu conţinut de 600 mg substanţă activă în 300 ml, de două ori pe zi. Tratamentul a fost, în medie de 7,6 zile, până la negativarea culturilor la MRSA, dar şi în funcţie de evoluţia clinică.

În prima grupă, ameliorarea clinică a survenit la doi bolnavi, după cinci zile tratament, la alţi doi după şase zile, iar la al cincilea, după opt zile. Primii patru pacienţi au efectuat tratamentul cu linezolid timp de şapte zile, iar al cincilea 10 zile. În grupa a doua, în care patru bolnavi au fost trataţi în condiţii standard, evoluţia favorabilă a leziunilor tegumentare şi de ţesuturi moi a survenit între două şi şase zile de tratament, durata de administrare, în medie, fiind echivalentă cu cea din prima grupă (de 7,6 zile). La un bolnav s-a oprit administrarea după şase zile, la doi după şapte zile, iar alţi doi au efectuat tratamentul timp de nouă zile, delimitarea leziunilor fiind mai lentă.

Discuţii

În infecţiile chirurgicale severe din studiul nostru, antibioterapia şi chimioterapia iniţială, deşi acopereau un spectru larg, nu au avut efectul clinic favorabil scontat. Strategia iniţială a fost justificată de lipsa rezultatelor bacteriologice şi, cu atât mai mult, a rezultatelor hemoculturilor, recoltate în două cazuri.

După identificarea în culturi a bacteriilor sensibile (G+ şi, în special, a MRSA), sensibilitatea la linezolid a fost stabilită, iar în urma tratamentului aplicat cu acest antibiotic s-a îmbunătăţit semnificativ evoluţia clinică.

Concluzii

Terapia cu linezolid a infecţiilor cu germeni gram pozitivi poate reprezenta, la ora actuală, o soluţie optimă din punct de vedere al beneficiului terapeutic, dar şi al celui economic.

Spitalul Clinic Colţea Clinica de Chirurgie Str. Ion Brătianu, nr. 1 Sector 3, Bucureşti
Conferenţiar dr. Traean Burcoş
Şef lucrări dr. Mihai Bărbulescu
Şef lucrări dr. Ştefan Voiculescu
Tel.: 021-314 27 44

Bibliografie

1. Diekema DI, Pfaller MA, Schmitz FJ, et al. Survey of infections due to Staphylococcus species : Frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe and the Western Pacific region for the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin Infect DIS 2001;32 (Suppl 2):S114-S132.

2. Leyis RT. Soft tissue infections. Word J Surg 1998;22:146-51.

3. Cars O. Colonisation and infection with rezistant gram-positive cocci. Epidemiology and risk factors. Drugs 1997;54(Suppl 6):4-10.

4. Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, et al. Cmmunity-acquired MRSA in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279;593-8.

5. Charlebois ED, Bangsberg DR, Moss NJ, et al. Population based community prevalence of MRSA in the urban poor of San Francisco. Clin Infect Dis 2002;34:424-33.

6. Falages ME, Barefoot L, Griffith J, et. al. Riskfactors leading to clinical failure in the treatment of intra-abdominal or skin/soft tissue infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:913-21.

7. Nichols RL. Optimal treatment of complicated skin and skin structure infections. J Antimicrob Chemother 1999;44(Suppl A):19-23.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: