Poate învăţa sistemul de sănătate publică din Marea Britanie de la organizaţiile de management sanitar din SUA?

Un nou studiu al King's Fund identifică factorii asociaţi cu managementul eficient al bolilor cronice, în SUA

Organizaţiile de management sanitar din SUA au unele aspecte comune cu trusturile de asistenţă primară din cadrul NHS (National Health System - Sistemul Naţional de Sănătate).

Ambele au ca obiectiv fundamental îmbunătăţirea sănătăţii prin măsuri de reducere a serviciilor de asistenţă medicală care pot fi evitate. Organizaţiile de management sanitar prevăd acordarea de stimulente puternice pentru realizarea unui management proactiv al asistenţei pacienţilor înregistraţi (caseta 1).

Două studii recente au semnalat faptul că numărul consultaţiilor şi al spitalizărilor pentru populaţia arondată unei organizaţii americane de management sanitar, Kaiser Permanente North California, a fost mai mic decât cel înregistrat în rândul unei populaţii comparabile din cadrul NHS.2,3

Asemenea constatări au provocat dezbateri aprinse, iar studiul lui Feachem şi colab. a fost criticat în special datorită metodelor de comparare a populaţiilor deservite şi a costurilor din SUA şi NHS.4 Pornind de la premisa că reducerea numărului de consultaţii şi spitalizări a fost reală, am examinat factorii capabili s-o determine şi oportunitatea adoptării lor de către NHS.

Caseta 1: Funcţiile unei organizaţii tipice de management sanitar1

· Monitorizarea şi coordonarea asistenţei oferite populaţiei înregistrate, în schimbul unei rate fixe, anuale
· Monitorizarea şi coordonarea asistenţei cu ajutorul întregii game de servicii (de la asistenţa primară la cea terţiară)
· Sublinierea importanţei prevenţiei şi educaţiei pentru sănătate
· Încurajarea furnizării asistenţei în cea mai potrivită amplasare, de către cel mai potrivit furnizor
· Promovarea utilizării cost-eficiente a serviciilor, prin diverse metode

 

Cadrul

Ministerul Sănătăţii finanţează, în prezent, două proiecte pilot, desfăşurate în 18 trusturi de asistenţă primară din Anglia, având ca model Kaiser Permanente5 şi o altă organizaţie importantă de management sanitar, United Health Care.6 Se pare, însă, că nu există nici un consens în privinţa motivelor existenţei unor rate scăzute de consultaţii şi de internări.2-4 Am studiat modul în care cinci organizaţii de management sanitar, relativ înalt performante, organizează sistemul de asistenţă pentru persoanele cu afecţiuni cronice de tipul astmului, diabetului, bolii pulmonare obstructive cronice şi insuficienţei cardiace. Ne-am concentrat asupra maladiilor cronice întrucât ele beneficiază de cele mai costisitoare tratamente atât în cadrul NHS cât şi în SUA.7 Există dovezi care susţin faptul că asistenţa ambulatorie eficientă poate reduce riscul îngrijirii din spital, iar variaţiile mari ale ratelor de internare în trusturile de îngrijire primară sugerează posibilitatea îmbunătăţirii asistenţei pacienţilor în cadrul NHS.8 Prezentarea completă este furnizată de King's Fund.9

Metode de studiu

Am selectat cinci organizaţii de management sanitar care au deservit o populaţie de cel puţin 100 000 de indivizi, inclusiv persoanele deservite de Medicaid (în principal, familiile cu venituri minime) şi care au avut scoruri relativ mari ale indicatorilor de performanţă relevanţi pentru managementul bolilor cronice, utilizându-se Health Plan Employer Data and Information Set10 (un plan sanitar care centralizează date despre angajare şi alte informaţii). Din nefericire, nu am putut efectua comparaţii între organizaţiile de management sanitar, în ceea ce priveşte internările pentru afecţiuni cronice, întrucât datele respective nu sunt făcute publice. Organizaţiile selectate au fost Kaiser Permanente (Carolina de Nord), Group Health (statul Washington), Touchpoint Health Plan (Winsconsin), Anthem (Connecticut) şi Health Partners (Minnesota).

O echipă aparţinând King's Fund a vizitat fiecare organizaţie, în anul 2003, pentru a identifica factorii asociaţi cu un management performant al bolilor cronice. Echipele au strâns date din interviurile semistructurate pentru cadrele superioare, din vizitele organizate la centrele clinice şi din contactele cu clinicienii practicieni. Am adaptat structura realizată de Ferlie şi Shortell11 pentru a grupa factorii ce păreau a fi asociaţi cu succesul în trei domenii: contextul general, domeniul organizatoric şi procesul clinic.

Rezultate

Contextul general

În cadrul contextului general, am constatat că presiunea pieţei asupra organizaţiilor de management sanitar a creat un stimulent puternic pentru creşterea eficienţei şi calităţii asistenţei persoanelor cu afecţiuni cronice. Concurenţa dintre organizaţii pentru atragerea de noi membri (în special competiţia pentru contractele cu angajatorii majori, care sunt principalii investitori în domeniul asistenţei sanitare) a părut să aibă o influenţă mai mare asupra schimbării decât concurenţa dintre furnizorii interesaţi de obţinerea unor contracte cu organizaţiile de management sanitar. Nevoia de supravieţuire la nivelul pieţei a contribuit la alinierea obiectivelor între manageri şi clinicieni.

Atunci când a atins cote de maximă intensitate, însă, competiţia pentru membri a descurajat îmbunătăţirea managementului bolilor cronice şi a stimulat concentrarea asupra atragerii de membri mai tineri, mai sănătoşi şi mai ieftini. Astfel, piaţa a putut acţiona ca o forţă pozitivă şi negativă, iar valorile şi misiunea care guvernau respectiva organizaţie de management sanitar au constituit un factor important de mediere a calităţii asistenţei medicale.

Domeniul organizatoric

Libertatea pe care organizaţiile de management sanitar au avut-o pentru stabilirea propriilor priorităţi şi procesul de fixare a priorităţilor, prin negocieri între managerii corporaţiilor şi clinicieni, au contribuit la atingerea unei bune performanţe. Deosebit de importante au fost relaţiile pozitive, de durată, dintre managerii corporaţiilor şi liderii clinici - relaţii bazate pe adevăr, pe schimb de valori şi pe dorinţa unanimă de integrare a asistenţei primare şi de specialitate, prin utilizarea în comun a sistemelor de informare şi a protocoalelor clinice.

Când organizaţiile de management sanitar au lucrat exclusiv cu grupurile de medici afiliate, stimulentele financiare pentru îmbunătăţirea managementului bolilor cronice au fost foarte bine aliniate. Şansele de reuşită au fost mai mari atunci când clinicienii din organizaţiile furnizoare şi cele de management sanitar au stabilit, de comun acord, un set limitat de obiective. De asemenea, reţelele de medici cu un grad superior de organizare şi aderenţă au părut a avea o disponibilitate mai mare de a practica un management eficient al bolilor cronice, comparativ cu reţelele necoordonate de practicieni independenţi. Relaţiile dintre medici (în organizaţiile furnizoare sau de management sanitar) şi managerii fără pregătire medicală au fost puternice, cu toate că n-au existat decât puţine oportunităţi de conducere şi pentru alţi specialişti clinicieni. În sfârşit, o populaţie stabilă, cu o fluctuaţie anuală scăzută, a reprezentat, de asemenea, un factor critic pentru încurajarea investiţiilor în managementul bolilor cronice.

Procesul clinic

Am constatat existenţa unei răspândiri extinse a utilizării aspectelor modelului de asistenţă cronică, un model generic de îngrijire, cu şase elemente, care contribuie la îmbunătăţirea îngrijirii acordate persoanelor cu afecţiuni cronice.12 Patru dintre organizaţii au identificat pacienţii cu risc crescut de boală, pentru managementul cărora au definit măsuri intensive, în special prin asistenţa oferită de infirmiere în comunitate. Pacienţii cu risc scăzut au primit programe specifice de management al bolii: ghiduri clinice cu sugestii pentru pacienţi şi clinicieni; sisteme informative de suport decizional, bazate pe tehnologie; educarea pacientului şi predarea tehnicilor de autoîngrijire; registre de boală, cu suport electronic; feedback, către medici, al tabloului fidel de date clinice ale pacienţilor, susţinut şi verificat cu regularitate. S-a acordat foarte puţină atenţie asistenţei sociale. Cu o singură excepţie temporară, toate organizaţiile au făcut investiţii mari în managementul cazurilor (perceput sau indicat a fi foarte eficient din punct de vedere al costurilor) şi managementul bolii.

Limitele studiului

Nu am folosit un grup de comparaţie în studiul nostru, aşa încât nu putem fi siguri că factorii pe care i-am identificat sunt responsabili de succesul asistenţei persoanelor cu afecţiuni cronice. Putem pretinde doar că aceşti factori par a fi asociaţi cu succesul. Totuşi, descoperirile noastre sunt similare cu cele ale altor studii conduse în SUA.13-15 În plus, nu prea ne-am străduit să ne asigurăm că populaţiile deservite de cele cinci organizaţii erau compatibile între ele sau cu cele din NHS. N-am presupus că asistenţa era neapărat mai bună în SUA. Am dorit doar să identificăm factorii asociaţi cu o performanţă bună, care ar putea fi folositori pentru NHS.

Contextul mai larg al sistemului sanitar diferă în mod evident în SUA şi în NHS. Asistenţa sanitară din SUA este bine fundamentată, dar respinge accesul universal. Ea este competitivă, descentralizată şi modelată de o multitudine de factori decizionali. Presiunea pieţei exercită efecte puternice, manifestate printr-un proces constant de formare şi restructurare a organizaţiilor sanitare. NHS s-a dezvoltat pe baza unui contract social diferit. Echitatea, economia şi continuitatea sunt preţuite şi urmărite prin ierarhie şi control.

Stimulente pentru schimbare

Pe ansamblu, am fost convinşi că stimulentele produse de presiunea pieţei asupra organizaţiilor de management sanitar (între anumite limite) au contribuit la calitatea serviciilor şi au determinat concentrarea atenţiei asupra propriilor membri. Care sunt, aşadar, mesajele pentru NHS? Trusturile de asistenţă primară au unele avantaje mari faţă de organizaţiile de management sanitar, în privinţa eforturilor de îmbunătăţire a asistenţei cronice. Ele beneficiază de: strategii naţionale, programe de aplicare în practică, obiective şi investiţii - toate sub auspiciile cadrelor naţionale ale serviciilor;16,17 stimulente financiare, pentru îmbunătăţirea asistenţei persoanelor cu afecţiuni cronice, favorizate de noul contract pentru practicarea medicinii generale;18 o fluctuaţie în general scăzută a pacienţilor. Ele au, însă, şi potenţiale dezavantaje - stimulente minime pentru impulsionarea unui proces constant de înnoire şi de concentrare asupra consumatorului sau pentru armonizarea scopurilor managerilor şi ale clinicienilor. Va fi nevoie de stimulente mai puternice pentru determinarea unor schimbări susţinute.

În linii mari, ar putea fi urmate două căi. Prima este introducerea stimulentelor de piaţă pentru trusturi, cum ar fi încurajarea competiţiei pentru pacienţi ori, pentru contracte NHS, de acordare a asistenţei. O asemenea politică ar trebui să fie însoţită de reglementări menite a evita apariţia unor probleme de tipul selecţiei nefavorabile. În prezent, este riscantă încurajarea competiţiei pentru pacienţi, între trusturile de îngrijire primară: ele se află încă într-un stadiu timpuriu de dezvoltare, fluxurile de pacienţi de la un trust la altul ar putea fi insuficient de active pentru a genera o presiune competitivă şi există riscul pierderii beneficiilor determinate de actuala tendinţă de axare a trusturilor pe distribuirea geografică a populaţiei. Un prim pas poate fi făcut, totuşi, prin coordonarea atentă a concurenţei, pe baza comparării indicatorilor de performanţă şi a testării periodice a pieţei managementului trusturilor de asistenţă primară cu performanţe slabe.

O a doua cale ar fi ca, în cadrul NHS, să fie întărite stimulentele ce nu ţin de piaţă, pentru toate părţile relevante ale economiei sanitare (trusturi de asistenţă primară, cabinete de medicină generală, trusturi NHS, asistenţă socială). Se stimulează, astfel, creativitatea, acţiunile pilot şi schimbările locale. De exemplu, ar putea fi introduse stimulente financiare pentru a-i îndemna pe specialişti şi pe cei care lucrează în domeniul asistenţei primare să conlucreze pentru a reduce riscul internărilor inoportune. Un alt exemplu ar fi alocarea unui buget comun pentru asistenţa primară şi cea secundară, destinat persoanelor cu afecţiuni cronice şi creat pe baza experimentelor curente cu echipe multidisciplinare.19

Factori organizatorici şi clinici

Poate că nu erau deloc surprinzători factorii din domeniul organizatoric ce păreau să încurajeze un management eficient al bolilor cronice (caseta 2). Politica NHS are, în linii mari, aceleaşi coordonate. Noul contract pentru cabinetele de medicină generală oferă stimulente financiare pentru medicii generalişti, în scopul îmbunătăţirii asistenţei persoanelor cu afecţiuni cronice. Se fac investiţii în tehnologia informaţională20 şi se încearcă dezvoltarea conducerii clinice. Studiul a scos în evidenţă, însă, punctele slabe din cadrul NHS, cum sunt frecventa disonanţă a scopurilor, la nivelul personalului clinic şi a celui managerial, lipsa unei baze susţinute de dovezi a managementului bolilor cronice, axarea politicilor naţionale mai degrabă pe asistenţa selectivă decât pe cea acordată bolilor cronice.

Caseta 2: Factorii organizatorici ce încurajează un management eficient

Valori strategice care susţin investiţia pe termen lung în managementul bolilor cronice
Buna aliniere a scopurilor între medicii şi managerii corporaţiilor din organizaţiile de management sanitar şi cele furnizoare, cu un set limitat de obiective stabilite de comun acord
Investiţiile în sistemele de tehnologie a informaţiei, rigurozitatea datelor clinice
Folosirea stimulentelor financiare pentru modelarea comportamentului clinic
Dovezi ale cost-eficienţei asistenţei primare îmbunătăţite, prin reducerea spitalizărilor ce pot fi evitate

La acestea se adaugă lipsa stimulentelor (financiare) pentru specialişti (sau pentru trusturile NHS, în general), în vederea reducerii riscurilor internărilor.21

Cel mai clar mesaj clinic pentru NHS a fost perceperea beneficiilor determinate de identificarea pacienţilor cu risc crescut pentru managementul ţintit şi intens. Directorul executiv al unei organizaţii de management sanitar a afirmat foarte deschis: "Fără managementul cazurilor suntem scufundaţi la nivelul pieţei." Mulţi dintre pacienţii cu risc crescut au vârste peste 65 de ani şi prezintă afecţiuni cronice multiple. Trusturile de asistenţă primară trebuie să preia iniţiativa în managementul cazurilor, unele arătând deja rezultate bune, în special în parteneriat cu serviciile sociale.22,23 Raportul cost/eficienţă al programelor americane de management al bolilor este mai puţin clar şi se impune extinderea cercetărilor în Marea Britanie. Există, totuşi, dovezi ce confirmă eficienţa intervenţiilor complexe care urmează liniile modelului îngrijirii cronice.24 Managementul cazurilor trebuie să fie susţinut prin investirea în colectarea de informaţii corecte despre utilizarea serviciilor de îngrijire de către pacienţi şi prin încurajarea reevaluărilor regulate, de către clinicieni.

Concluzii

Cercetarea noastră sugerează că NHS poate învăţa de la organizaţiile de management sanitar din SUA în ceea ce priveşte îmbunătăţirea asistenţei pentru persoanele cu afecţiuni cronice. Trusturile de asistenţă primară, cabinetele de medicină generală şi trusturile NHS ar putea să se concentreze asupra reducerii ratei excesive de internări ale persoanelor cu afecţiuni cronice.

Este necesară o mai bună aliniere a scopurilor personalului de conducere clinic şi managerial.

De asemenea, se pot realiza programe pilot de evaluare a riscului şi de management al cazurilor, precum şi colectarea de informaţii corecte despre fiecare caz în parte ori încurajarea clinicienilor de a reevalua asistenţa acordată.

Idei principale

Presiunile exercitate de competiţia dintre organizaţiile de management sanitar stimulează schimbările la nivelul managementului bolilor cronice
Medicii din respectivele organizaţii au un important rol managerial
Scopurile sunt stabilite de comun acord, de către clinicieni şi manageri, iar stimulentele financiare vizează îmbunătăţirea asistenţei
Toate organizaţiile de management sanitar identifică pacienţii cu risc crescut şi orientează asistenţa oferită de infirmiere în comunitate în sensul reducerii ratei de internări în spital
Au fost utilizate programe complexe de management al bolilor cronice, axate cu precădere pe autoîngrijire şi pe educarea pacientului 

Pentru Ministerul Sănătăţii, lucrarea noastră sugerează necesitatea evaluării celei mai bune modalităţi de furnizare a unor stimulente mai puternice pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei persoanelor cu afecţiuni cronice. Trebuie luată în considerare şi crearea de noi oportunităţi pentru ca stabilirea obiectivelor să se facă pe plan local, între clinicieni şi manageri. Este nevoie de mai multe dovezi pentru găsirea celor mai eficiente căi de identificare a bolnavilor cu risc crescut, a costului şi efectelor managementului pentru respectiva categorie de pacienţi, precum şi a programelor de management specifice de boală pentru cei cu risc scăzut.

Mulţumim lui Stephen Gillam, lui Penny Banks şi lui Dominique Florin, pentru munca din teren şi sintetizarea datelor.

Contribuţii: JD a studiat diverse aspecte ale politicilor de sănătate şi a făcut numeroase prezentări pe această temă; are, de asemenea, o preocupare susţinută în domeniul cercetării internărilor evitabile şi al asistenţei sanitare din SUA. RL lucrează în sfera managementului serviciilor medicale, a studiat şi a ţinut comunicări despre politicile sanitare, în special cele legate de asistenţa primară. RR practică medicina generală, lucrează şi ca medic de sănătate publică, a studiat şi a scris despre politici sanitare, în special din asistenţa primară. BF a scris despre reglementările din asistenţa sanitară şi despre forţele de muncă din NHS. DG lucrează ca medic de sănătate publică, având ca interes particular managementul bolilor cronice.

Conflict de interese: O bursă educaţională oferită de Boehringer-Ingelheim a contribuit la acoperirea costurilor pentru transport şi cazare, la una dintre cele cinci vizite în teren.

Can the NHS learn from US managed care organisations?

BMJ 2004;328:223-6

Health Policy, King's Fund, London W1G 0AN
Jennifer Dixon director
Richard Lewis visiting fellow
Rebecca Rosen fellow
Belinda Finlayson research officer
Diane Gray visiting fellow
Correspondence to: J Dixon jdixon@kingsfund.org.uk

Bibliografie

1 Sehkri N. Managed care: the US experience. Bull World Health Org 2000;78:6.

2 Feachem R, Sekhri N, White K. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente şwith commentaries by Dixon J, Berwick D, and Enthoven Aţ. BMJ 2002;324:135-43.

3 Ham C, York N, Sutch S, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257.

4 Getting more for their dollar: Kaiser v the NHS şlettersţ. BMJ 2002;324:1332.

5 Department of Health. Press release: NHS working with US healthcare provider to help cut hospital admissions. http://www.info.doh.gov.uk/doh/%20intpress.nsf/page/2003-0404? OpenDocument (accessed 13 Jan 2004).

6 NHS Modernisation Agency. Chronic disease management. www.natpact.nhs.uk/cms/2.php (accessed 13 Jan 2004).

7 Druss BG, Marcus SC, Olfson M, Pincus HA. The most expensive medical conditions in America. Health Affairs 2002;21:105-11.

8 Department of Health. NHS performance ratings and indicators, July 2002. www.doh.gov.uk/performanceratings/2002/index.html (accessed 13 Jan 2004).

9 Managing chronic diseases: lessons from 5 US managed care organisations. London: King's Fund, 2004. http://www.kingsfund.org.uk/(accessed 13 Jan 2004).

10 National Committee for Quality Assurance. The health plan employer data and information set (HEDIS). http://www.ncqa.org/Programs/HEDIS/(accessed 13 Jan 2004).

11 Ferlie E, Shortell S. Improving the quality of health care in the United Kingdom and the United States: a framework for change. Millbank Q 2001;79:281-314.

12 Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Shaefer J, Boninio A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs 2001;20:64-78,

13 Felt Lisk S, Kleinman LC. Effective clinical practices in managed care: findings from 10 case studies. New York: Commonwealth Fund, 2000.

14 Budetti PB, Shortell SM,Waters TM, Alexander JA, Burns LR, Gillies RR, Zuckerman H. Physician and health service integration. Health Affairs 2002;21:203-10.

15 Casalino L, Robinson JC. Alternative models of hospital-physician affiliation as the US moves away from tight managed care. Millbank Q 2003;81:331-51.

16 Department of Health. The national service framework for coronary heart disease. London: DoH, 2000.

17 Department of Health. The national service framework for diabetes. London: DoH, 2002.

18 New GP contract. www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/__Hub+GPC+contract?OpenDocument&Highlight = 2,gp,contract (accessed 13 Jan 2004).

19 Richardson T, Roscoe A. PMS Plus-developing a new organisation and extending services. In: Lewis R, Gillam S, Jenkins C, eds. Personal medical services pilots-modernising primary care? London: King's Fund, 2001.

20 Department of Health. Information for health: an information strategy for the modern NHS 1998-2005. London: DoH, 1998.

21 Lewis R, Dixon J. Rethinking management of chronic diseases. BMJ 2004;328:220-2.

22 Audit Commission. Integrated services for older people. Building a whole system approach in England. London: Audit Commission, 2002:24.

23 Haggar T. Made to measure. Health Services J 2003 Aug:26-7.

24 Bodenheimer T, Wagner, EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, part 2. JAMA 2002;288:1909-14.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Mihăescu
Autor: