Melanom malign cutanat cu metastaze gastrice si hepatice

Rezumat

Se prezintă observaţia clinică a unui bolnav în vârstă de 64 ani, ce se internează pentru anorexie, greţuri, vărsături, dureri în hipocondrul drept, astenie, scădere treptată în greutate.

La examenul obiectiv se constată o tumoară cutanată de culoare neagră-albăstruie în regiunea parietală a capului şi o bombare abdominală asimetrică la nivelul hipocondrului drept datorită hepatomegaliei.

Testele biochimice evidenţiază hepatocitoliză, colestază şi hipoproteinemie cu hipoalbuminemie.

Endoscopia superioară a tubului digestiv relevă un ulcer gastric antral cu caracter de malignitate şi 4 -5 depozite negricioase tot în zona antrului cu diametru de aproximativ 0,5 cm.

Examenul histopatologic de la acest nivel a pus în evidenţă metastaze gastrice de melanom malign cutanat.

La ecografia abdominală se confirmă o hepatomegalie cu multiple metastaze. Examenul histologic al fragementului hepatic biopsiat confirmă metastazele hepatice de melanom malign.

Cuvinte cheie: melanom malign, metastaze gastrice şi hepatice

Introducere

Melanomul malign poate apărea atât la nivelul pielii cât şi la nivelul mucoaselor 1.

Melanomul malign cutanat reprezintă doar 2-7% din cancerul de piele 2.

Mai frecvent melanomul malign cutanat interesează femeile caucaziene în a patra sau a cincea decadă, cu o profesie de conducere şi un status socio-economic înalt 3.

Există mai mulţi factori de risc în producerea melanomului cutanat: genetic, actinic, hormonal, imunodeficienţă 2. Melanomul este o boală potenţial letală care pote fi diagnosticată clinic în majoritatea cazurilor fără tehnici sofisticate.

Melanomul mucoaselor este extrem de rar, nu are aceiaşi factori de risc şi evoluţia diferită. Apare în ariile neexpuse la soare şi nu s-au putut identifica factorii de risc. Bogăţia vasculară si limfatică ce înconjoară aceste leziuni poate fii responsabilă de agresivitatea tumorii 1.

Melanomul malign metastazează în multiple locuri, abdomenul reprezintă un loc comun pentru metastazele acestei boli.

În 1820 William Norris (cit de 4), un medic englez, a făcut primul raport in limba engleză despre melanomul malign 4. În 1857 a raportat opt cazuri , inclusiv o recurenţă locala dupa o minimă excizie. El a fost primul care a efectuat excizia tumorii şi a ţesuturilor din jur, şi a raportat o supravieţuire de opt ani cu acest tratament.

În continuare vă prezentăm cazul unui pacient internat în Clinica Medicală III pentru anorexie, greţuri, dureri în hipocondrul drept şi scădere progresivă în greutate.

Prezentare de caz

Pacientul LC, bărbat de 64 ani, din mediu rural a fost internat în Clinica Medicală III, Cluj-Napoca (FO: 3417/2002), pentru anorexie, greţuri, vărsături, dureri în hipocondrul drept şi scădere progresivă în greutate.

Pacientul consumă de aproximativ 30 ani în medie 50g de alcool pur pe săptămână şi fumează 5-7 ţigări pe zi de 25 ani. Lucrează în agricultură. Fără antecedente heredocolaterale şi personale patologice.

Pacientul a fost internat în Clinica Medicală III (septembrie 2002) pentru dureri epigastrice, greţuri, vărsături şi scăderea progresivă în greutate. Manifestările au apărut progresiv cu 3 săptămâni înainte de internare. În acest interval de timp bolnavul a scăzut în greutate 5 kg.

La examenul obiectiv se pune în evidenţă o paloare moderată tegumentară, iar la nivelul pielii păroase a capului în regiunea parietală s-a evidenţiat o formaţiune tumorală ovarală de 1/0,5 cm de culoare neagră albăstruie cu suprafaţa netedă. Fără modificări patologice la nivelul aparatului respirator şi cardio-vascular. Se evidenţiază o hepatomegalie pâna la 17 cm sub rebordul costal de consistenţă crescută şi suprafaţă neregulată, sensibilitate la percuţia coloanei lombare. La tuşeul rectal nu decelează modificari patologice.

Biochimic se constată: glicemia 107 mg/dl, ureea serică 47 mg%, ASAT 207 U/l, ALAT 129 U/l, bilirubina totală 1,14 mg%, fosfataza alcalină 1102 U/l, gama GT 345 U/l, TQ 17,3 s, L 11300/m3, Hb 12,5 g%, Ht 37%, Tr 394000/mm3, proteine totale 5,9 g% (A 3,1 g%, alfa1 0,4 g%, alfa2 0,9 g%, beta 0,8 g%, gama 0,7 g%), VSH 34-70 mm, melanuria negativă.

La examenul ecografic al abdomenului s-a evidenţiat: hepatomegalie cu multiple imagini sugestive pentru determinări secundare (fig. 1).

Fig. 1. Ecografie hepatică. Ficat cu numeroase imagini hiperecogene cu caracter de determinări secundare
 

Gastroscopia a relevat un ulcer gastric antral cu caractere maligne (fig. 2), din marginile leziunii, s-au recoltat multiple biopsii.

Fig. 2. Ulcer gastric antral cu marginile neregulate, friabile şi zone negricioase în jur.

La examenul histologic al fragmentelor gastrice biopsiate aspectul este de leziune benignă, motiv pentru care pacientul este internat din nou în clinica noastră după 2 săptămâni (FO: 3727/2002).

La reinternare starea generală era alterată, greutatea 80 kg la 1,78 m înălţime. Tegumentele şi mucoasele sunt palide, iar formaţiunea tumorală din regiunea parietală are aceleaşi caractere ca la internarea anterioară.

Sistemul ganglionar superficial nepalpabil. Ţesutul celular subcutanat normal reprezentat. La nivelul sistemul osteo-articular pacientul a prezentat sensibilitate la percuţia coloanei lombare. Cavitatea bucală fără modificări.

Aparatului respirator clinic normal.

Aparatul cardiovascular: alura ventriculară 70/min, TA: 120/70 mmHg.

Abdomenul asimetric mărit de volum, cu o bombare la nivelul hipocondrului drept datorită hepatomegaliei. Hepatomegalia, până la 17 cm sub rebordul costal, era de consistenţă crescută cu suprafaţă neregulată, uşor sensibilă. Splina nepalpabilă.

Interpretarea clinică a formaţiunii tumorale cutanate a fost în aceste moment de: nev melanocitic? angiom sclerozant?, cheratoză seboreică?, melanom nodular malign?, carcinom bazocelular pigmentat?, carcinom scuamos pigmentat?

Hepatomegalia am interpretat-o în cadrul determinărilor secundare iar sensibilitatea lombară ca posibil secundară unor metastaze osoase.

Explorările paraclinice la reinternare: melanuria negativă, VSH 66-97 mm, Examenul de urină: Ubg-negativ, pigm-negativ, P-negativ, A-negativ, melanuria negativă.

H=4.260000/cmc, Hb: 12,5g/dl, Ht: 34%, Tr: 362000/mm3, L: 9200/mm3, glicemia: 75mg/dl, ureea: 65 mg %, creatinina: 0,8 mg%. ASAT: 44 U/l, ALAT 52 U/l. BT: 0,71 mg/dl, BD: 0,3 mg/dl, fosfataza alcalină: 1014 U/l, gamma GT: 413 U/l. TQ: 25,7s, INR: 1,83

Explorările de laborator arată că se menţine citoliza (dar moderată), colestaza şi alterarea sintezei hepatice.

La examenul endoscopic a tubului digestiv superior se pune în evidenţă în zona antrului gastric aceleaşi leziuni (4-5 depozite negricioase de 1/0,5 cm diametru şi ulcerul gastric). Din zona de culoare modificată s-au recoltat multiple biopsii.

Examenul histopatologic al fragmentelor biopsiat relevă leziuni de melanom (fig. 3). Bulbul duodenal şi duodenul fără modificări.

Fig. 3. Mucoasă gastrică antrală. Coloraţia H-E. 200x. Fragmentul cuprinde o porţiune profundă de mucoasă în care se găsesc celule maligne încărcate cu pigment melanic, dispersate (vezi săgeata)

Colonoscopia a fost normală.

Ecografia abdominală confirmă hepatomegalia cu aspect de determinări secundare unele cu necroză centrală (fig. 4). Există o minimă cantitate de lichid în peritoneu.

Fig. 4. Ecografie hepatică. Metastaze hepatice multiple cu zone centrale transonice corespunzând focarelor de necroză.

La biopsia hepatică, aspectul macroscopic al fragmentului recoltat (de culoare neagră) sugera aspectul de melanom. Examenul histologic confirmă această ipoteză (fig. 5).

Fig. 5. Fragment hepatic obţinut prin biopsie ghidată ecografic. Coloraţia H-E. 200x. Celule maligne încărcate cu pigment melanic situate la nivelul sinusoidelor (izolate şi în cuiburi - vezi săgeata)

Radiografia toracică a fost normală, iar cea de coloană lombară a pus în evidenţă doar modificări degenerative.

În urma examenului obiectiv şi a explorărilor paraclinice s-a ajuns la diagnosticul final de melanom cutanat malign cu determinări secundare gastrice şi hepatice.

Discuţii:

Melanomul malign se poate dezvolta în orice parte a pielii şi la nivelul mucoaselor. Metastazează în toate organele, evoluţia este impredictibilă, astfel încât s-au descris cazuri de metastazare la peste zece ani de la diagnostic şi tratament 5, 6. Metastazează rapid la distanţă, pe cale limfatică şi sanguină în: plămâni, creier, ficat, tubul digestiv, limbă, peritoneu, retroperitoneu, rinichi, măduva osoasă, etc 7.

Alături de alte tumori maligne, există posibilitatea agregării familiale a melanomului cutanat malign 8.

Pe studii clinice, prevalenţa metastazelor abdominale (ficat, tractul gastro-intestinal, pancreas şi splină) a fost raportată ca prim sediu de metastazare de 2%, iar ca al doilea sediu de 5%, iar la autopsie prevalenţa a fost de 30-60% 4.

Melanomul malign primar de tub digestiv poate avea punct de plecare la nivelul esofagului şi a zonei anorectale. Acesta metastazează de obicei în stomac şi intestinul subţire 9. Sunt mai agresive decât melanoamele maligne cutanate. Este foarte greu de făcut diferenţierea între o metastază şi melanomul primar de tub digestiv 9. Noi considerăm că formaţiunea tumorală din regiunea parietală a fost leziunea primară, metastazarea fiind favorizată de mici traumatisme realizate în cursul îngrijirii părului.

La nivelul tubului digestiv melanomul cutanat metastazează mai frecvent în intestinul subţire, colon şi stomac 10. Morfopatologic, metastazele gastrice sunt similare cu leziunea primară, în schimb la nivelul intestinului subţire şi colonului acestea sunt variabile (stenoze, infiltraţie, ulceraţii etc) 10.

Melanomul esofagian primar este rar, aproximativ 0,1% 11. Există posibilitatea dezvoltării melanomului primar pe esofagul Barrett 11.

Metastazele la nivelul esofagului sunt rare. Principalul simptom este disfagia. Se pot evidenţia radiologic sau endoscopic ca mase protruzive. Majoritatea pacienţilor decedeaza la un an de la diagnostic 12.

Stomacul, intestinul şi ficatul sunt cele mai frecvente sedii de metastazere a melanomului 1.

Din toate tumorile ce metastazează în stomac, melanomul malign cutanat este cel mai frecvent 13.

Cele mai multe metastaze gastrice şi de intestin subţire evoluează asimptomatic şi sunt diagnosticate tardiv, când deja prezintă micrometastaze şi în alte organe 14. Diagnosticarea tardivă a metastazelor intestinale se datorează lipsei simptomelor digestive datorită distensibilităţii peretelui intestinal şi a chimului intestinal care este semifluid 15, 16. De obicei leziunile submucoase pot rămâne asimptomatice 17. Când aceste tumori submucoase devin mari se invaginează şi pot apărea simptome de tipul ocluziei intestinale 17.

Metastazele de la nivelul intestinului subţire pot determina hemoragie (cu anemie secundară), tablou clinic de apendicită, pierdere în greutate, ocluzie şi malabsorbţie. Prin necroza tumorală pot apare perforaţii 18.

Metastazele de la nivelul intestinului subţire şi cele gastrice sunt diagnosticate prin examen endoscopic şi radiologic (enteroclismă) 19.

În caz de ocluzie intestinală, rezecţia segmentară este tratamentul de elecţie 14, 20.

O'Rourke (cit. de 4) a efectuat la două cazuri anastomoză ileo-transversă pentru leziuni multiple la nivelul ileonului terminal, responsabile de episoade repetate de invaginaţie 4.

Jorge şi colab. (1984) (cit. de 4), au arătat o supravieţuire medie de opt luni după rezecţii segmentare ale intestinului 4.

Metastazele gastrice pot fi asimptomatice, pot sângera sau perfora 1. Pacienţii prezintă greaţă, vărsături, disconfort abdominal, dureri care să mimeze ulcerul peptic, scădere în greutate 18. Tratamentul chirurgical pentru leziunile simptomatice îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi chiar speranţa de viaţă.

În leziunile care nu se pot rezeca şi sângerează se încearcă fotocoagularea laser 21.

O'Rourke a raportat două cazuri cu metastaze gastrice ce au necesitat rezecţie gastrică pentru hemoragie severă 17. Aceştia au supravieţuit 5, respectiv 7 luni postoperator 17.

Metastazele gastrice ale pacientului nostru au fost mult timp asimptomatice mai probabil datorită dimensiunilor reduse şi localizării la distanţă de orificiul piloric. Nu am investigat intestinul subţire.

Metastazele de colon sunt mult mai rare, iar cele de rect excepţionale 22. Un studiu retrospectiv făcut la Clinica Mayo din 1960 pâna în 2000 arată că intervalul de timp între diagnosticul melanomului primar şi cel metastazat a fost de 7,47 ani 23.

Cea mai frecventă formă de manirestare a fost hemoragia 23. Uneori se palpează mase intrabdominale.

Metastazele colonice de melanom sunt puse în evidenţă prin colonoscopie.

Ca tratament, rezecţia segmentară este justificată. S-a observat că rata de supravieţuire post-rezecţie este de 3-4 ori mai mare faţă de pacienţii la care nu s-a efectuat acest tratament. Supravieţuirea pacienţilor sub zece luni este determinată direct de complicaţiile ce pot apare: ocluzia, perforaţia, hemoragia 23.

Colonoscopia la pacientul nostru era în limite normale.

Metastazele vezicii biliare sunt rare, reprezintă 15% dintre metastazele gastro-intestinale al melanomului malign post-mortem 24.

Ecografia şi CT pot pune în evidenţă leziunile asimptomatice. Colecistectomia în aceste cazuri este efectuată ca măsură paleativă 25.

Icterul se datorează de obicei metastazelor hepatice, uneori datorită compresiunii căilor biliare date de metastazele ganglionare, excepţional icterul obstructiv poate fii rezultatul metastazelor intraductale 26.

Metastazele hepatice sunt rar palpabile, ele se manifestă doar prin dureri în umărul drept, în hipocondrul drept sau în axila dreaptă. Pacientul nostru prezintă o hepatomegalie importantă cu suprafaţa neregulată datorită metastazelor. Sindromul clasic cu "ochi de sticlă" şi un nodul hepatic voluminos este rar întâlnit 4.

Testele funcţionale hepatice evidenţiază frecvent creşteri al FA sau LDH, de obicei cu transaminaze şi bilirubină normală 17. La bolnavul nostru s-a constatat şi citoliză apărută probabil în cadrul colestazei.

Metastazele hepatice sunt cel mai bine evidenţiate prin ecografie, scintigrafie, CT şi RMN 27. În cazul observaţiei noastre au fost puse în evidenţă metastaze hepatice cu necroză centrală.

Pentru metastazele hepatice nu se recomandă alt tratament decât cel simptomatic, deoarece acestea sunt de regulă difuze. Rar au fost raportate cazuri cu metastaze unice ce au putut fi excizat 27.

Afectarea splinei este rară simptomatică. O'Rourke (cit de 27) a avut un singur pacient cu o splenomegalie dureroasă 27. Majoritatea pacienţilor cu metastaze splenice sunt trataţi simptomatic, splenectomia se efectuează la cei cu disconfort abdominal, ruptură de splină sau la cei cu metastază unică. Într-un studiu retrospectiv făcut la Sydney Melanom Unit din 1990 până în 2001 s-a observat că supravieţuirea pacienţilor post splenectomie este mai mare decât a celor trataţi simptomatic 28.

În cazul unui pacient cu splenomegalie dureroasă, extirpată chirurgical s-au decelat metastaze în baza mezenterului, pacientul a supravieţuit 7 luni postoperator 18.

Tumora cutanată trebuie rezecată cu respectarea marginilor de siguranţă oncologică. Se indică, de asemenea, îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor de vecinătate 27.

Grefa cutanată poate acompania sau urma radio, chimio, sau imunoterapiei 27.

Pentru melanomul metastatic au fost testate chimioterapice noi ca Fotemustina, Tenozolomida, Tazanii şi care au efecte remarcabile pe culturile celulare de melanom 29.

Interferonul alfa-2b administrat în doze mari i.v. sau s.c. timp de un an a fost primul tratament adjuvant, şi s-a dovedit benefic semnificativ asupra recidivelor şi supravieţuirii pe un lot de pacienţi cu melanom 3.

Într-un alt studiu, făcut pe 13 pacienţi cu melanom metastatic care nu au răspuns la tratamentul clasic, s-a urmărit efectul limfocitelor sensibilizate asupra celulelor tumorale. S-a observat că la cel puţin 50% dintre ei tumorile s-au redus în dimensiuni. La patru pacienţi tumorile au dispărut 30.

Tratamentul chirurgical în cazurile cu metastaze la nivelul tubului digestiv, chiar dacă sunt multiple, este recomandat pentru a preveni complicaţiile şi îmbunătăţirea calităţii vieţii 31.

Pentru bolnavul prezentat de noi având pe lângă metastazele gastrice şi determinări hepatice multiple s-a opiniat doar pentru un tratament simptomatic.

Particularităţile cazului nostru a fost melanuria constant negativă. Melanuria este prezentă timpuriu în urină şi reprezintă un parametru pentru diagnostic. Sunt citate şi cazuri de melanoame acrome care nu secretă melanină.

Clinica Medicală III,Universitatea de Medicină şi Farmacie, Cluj-Napoca
V. Andreica, O. Pascu, Alina Onica, R. Badea, Z. Spîrchez, T. Zaharie, Dana Paşca, Carmen Cruciat, Liliana Dina, Claudia Hagiu, Al. Şerban


Bibliografie

1. Tomicic J , Wanebo HJ. Mucosal melanoma. Surg. Clin North Am. 2003; 83(2): 237-52.

2. Maier N. Melanomul Malign. Curs de Dermatologie. Litografia UMF Cluj, 2000

3. Kirkwood. Advances in the Adjuvant Therapy of Melanoma. Skin Cancer and UV Radiation 1996; 1198-1199.

4. Anthonx JJEmmett, Michael GE. Malignant Melanoma. Longman Singapore Publishers Ltd. 1991; 71:101

5. Lee EY, Heiken JI, Hettner PC. Late Recurrence of Maliganat Melanoma Presenting as Peritoneal Carcinomatosis. Abdom. Imaging 2003; 28(2): 284-286.

6. Vettoretto N, De Cesare V, Cervi E et al. Gastric metastasis from melanoma. Report of 2 surgically treated cases. Minerva Chir, 2000, 55 (11): 787-791.

7. Rădulescu D, Melanomul malign cutanat. Ed Medicală Bucureşti, 1996; 5-6.

8. Weston B, Grufferman S, Kostyu D et al. Familial aggregation of melanoma, basal cell carcinoma, and gastric adenocarcinoma. Cancer, 1986; 57 (11): 2230-2234.

9. Nakamura T, Ide H. Gan To Kagaku Ryoho 2003; 30(5): 619-625.

10. Plavsic B, Robinson AE. Variations in gastrointestinal melanoma metastases. Acta Radiol, 1990, 31 (5): 493-495.

11. Cuesta-Mejias T, de Leon-Borjorge B, Arias-Gutierrez A et al. Primary melanoma of the esophagus. Unusual case with Barrett's esophagus. Rev Gastroenterol Mex, 2000, 66(3): 146-149.

12. Butler ML, Van Heertum RL, Teplick SK. Metastetic Malignant Melanoma of the Esophagus. Am J Dig Dis 1975; 20:786-789

13. Oda, Kondo H, Yamao T, Saito D et al. Metastatic tumors to the stomach: analysis of 54 patients diagnoses at endoscopy and 347 autopsy cases. Endoscopy, 2001, 33(6): 507-510.

14. Hao XS, Li Q, Chen H. Small Bowel Metastasis on Malignant Melanoma. Palliative Effect of Surgical Resection. J. Clinic Oncol 1999; 29: 442-444

15. Raymond AR, Rovet E, Goldstein D. An Unusual Case of Malignant Melanoma of the Small Intestin. Am J. Gastroenterol 1984; 79: 689-692

16. Berger AC, Buell JF, Venzon D, Baker AR, Libutti SK. Management of Symptomatic Malignant Melanoma of the Gastrointestinal Tract. Surg Oncol 1999; 6: 155-160

17. O?Rourke MGE, Louise AE. Metastatic Melanoma. Australia and New Zealand of Surgery 1982; 52-126

18. O?Rourke MGE, Pyke C. Metastases in Malignant Melanoma. În: Text Books of Dermatology. A. Rook, DS Wilkinson, FJG Ebliy, RH Clampion, JL Buton (eds). 1996; 2439-2440.

19. Reintgen DS, Thompson W, Garbutt J. Radiologic, Endoscopic and Surgical Consideration of Melanoma Metastatic to the Gastrointestinal Tract 1984; 95: 635-639

20. Blecker D, Abraham S, Furth E, Kochman ML. Melanoma in the gastrointestinal tract. J. Gastroenterol 1999; 94: 3427-3433

21. Colombel JF, Cortot A, Deloziere V et al. Metastase gastrique d?un melanome malign de la choroide. Gastroenterol Clin Biol 1984; 8: 754-757

22. McClenathan JH. Metastatic melanoma involving the colon. Report of a case. Dis Colon Rectum 1989; 32: 70-72

23. Tessier DJ, Mc Connell EJ. Metastatic nelanoma to the Colon: case series and review of the literature with outcome analysis. Dis Colon Rectum , 2003; 46(4): 441-447.

24. Guida M, Cranarossa A. Metasstatic Malignant Melanoma of the Gallblader. Melanoma Res. 2002; 12(6): 619-625

25. Mc Fadden PM, Drementz ET, McKinnon WMP, Pararo LL, Ryan RF. Metastatic Melanoma of the Gallbladder. Cancer 1979; 44: 1802-1808

26. Bowdler DA, Leach RD. Metastatic Intrabiliary Melanoma. Clin Oncol 1982; 8: 251-255

27. O'Rourke MGE. Treatment of malignant melanoma. In: Textbooks of Dermatology 1996; 2445-2459.

28. Wilt JH, McCarthy WH. Surgical Treatment of Splenic Metastases in Patients with Melanoma. J. Am. Coll Surg. 2003; 197(1): 38-43

29. Hauschied A. New Aspects in the Chemotherapy of malignant Melanoma. Skin Cancer and UV Radiation, 1996; 1182-1187

30. Rosenberg S. New Approch to Replacing Immun Cells Shrinks Tumours in Patients with Melanoma. J. Science, 2002.

31. Klaase JM, Kroon BBR. Surgery for Melanoma Metastatic to the Gastrointestinal Tract. Br J Surg 1990; 77: 60-61

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: