Disfuncţia asimptomatică a ventriculului stâng în hipertensiunea arterială: o nouă ţintă pentru diagnosticul precoce şi tratamentul preventiv?

Obiectivul principal al tratamentului hipertensiunii arteriale constă în prevenirea apariţiei complicaţiilor. Dintre acestea, o problemă majoră o reprezintă dezvoltarea insuficienţei cardiace.

Deşi sunt multe medicamente eficiente în scăderea tensiunii arteriale, tratamentul preventiv optim al progresiei spre insuficienţă cardiacă este încă neclar.1, 2

Până de curând, metodele de diagnostic au fost destul de imprecise pentru a putea surprinde disfuncţia ventriculară stângă, din hipertensiunea arterială în forma sa subclinică, asimptomatică, sau pentru a monitoriza funcţia cardiacă în timpul tratamentului.1 Simpla măsurare a tensiunii arteriale prin sfingomanometrie nu poate evalua cu acurateţe postsarcina ventriculului stâng. Pentru aceasta sunt necesare teste mai sensibile, care să permită urmărirea în detaliu a funcţiei cardiace, precum şi a rigidităţii arterelor periferice.

În continuare, vom parcurge dovezile experimentale şi clinice recente, care au permis precizarea mecanismelor progresiei de la hipertensiunea arterială la insuficienţa cardiacă. Vom prezenta noile teste neinvazive de diagnostic ale funcţiilor cardiace şi arteriale, care permit analiza acestor mecanisme în practica clinică, precum şi diagnosticul precoce al disfuncţiei ventriculare stângi. Scopul final este reprezentat de identificarea unor modalităţi terapeutice eficiente pentru tratamentul disfuncţiei ventriculare stângi hipertensive într-un stadiu cât mai incipient.

Mecanismele cardiopatiei hipertensive

Hipertrofia ventriculară stângă patologică reprezintă un proces maladaptativ. Deşi, iniţial, îngroşarea peretelui ventricular are rolul să compenseze creşterea postsarcinii, în cele din urmă, mecanismul de adaptare este depăşit şi apar disfuncţia contractilă a miocitelor şi fibroza interstiţială şi perivasculară.3 Aceste modificări structurale, localizate mai ales la nivelul straturilor miocardice situate în zona subendocardică, preced şi însoţesc tranziţia de la hipertrofie ventriculară stângă compensată la insuficienţă cardiacă.4, 5

Mecanismele majore ale disfuncţiei straturilor musculare subendocardice sunt fibroza şi ischemia, care se află în interrelaţie (fig. 1). Astfel, acumularea fibrelor de colagen în regiunea periarteriolară creşte rezistenţa coronariană şi scade fluxul coronarian,6 în timp ce ischemia dereglează echilibrul dintre mecanismele ce stimulează şi, respectiv, inhibă fibroza miocardică.7

Fig. 1. Mecanismele fiziopatologice ale progresiei de la hipertensiunea arterială la insuficienţa cardiacă
 

Fibroza miocardică excesivă, din cadrul hipertensiunii, este rezultatul atât al sintezei crescute de colagen, prin stimularea expresiei genei de procolagen, cât şi al scăderii degradării acestuia, prin diminuarea activităţii colagenazei.8 Sunt incriminaţi atât factori mecanici cât şi factori umorali.9 Suprasarcina cronică de presiune stimulează expresia genei de procolagen şi sinteza de colagen.10 În plus, fibroza poate fi indusă de un exces al factorilor umorali stimulatori (angiotensină II, aldosteron, catecolamine, factori de creştere etc.) sau de un deficit de factori inhibitori (bradichinină, oxid nitric, peptide natriuretice etc.).9

Perfuzia coronariană este afectată în hipertensiune, chiar în absenţa unei boli obstructive coronariene.11 Alterarea circulaţiei coronariene este determinată de modificări structurale (îngroşarea peretelui coronarian şi fibroza periarteriolară12) şi funcţionale (creşterea rigidităţii arterelor mari şi disfuncţia endotelia-lă13, 14).

Creşterea rigidităţii arterelor mari modifică momentul reflectării undei arteriale (fig. 2). Ejecţia ventriculară generează o undă primară de presiune (sau anterogradă), care se îndepărtează de inimă cu o anumită viteză standard, numită viteza undei pulsului ("pulse wave velocity", PWV). Această undă e reflectată de arborele arterial, generând o undă de întoarcere (retrogradă), care se îndreaptă înapoi, către inimă. La subiecţii tineri, deoarece arterele sunt elastice, viteza undei pulsului este mică (5-7 m/s), astfel încât unda reflectată ajunge la nivelul aortei tardiv, în diastolă, după închiderea valvei aortice. Astfel, presiunea arterială sistolică la nivelul aortei rămâne nemodificată, iar unda retrogradă determină creşterea presiunii arteriale diastolice, cu creşterea în consecinţă a perfuziei coronariene, aceasta reprezentând unul dintre mecanismele fiziologice principale de menţinere a fluxului coronarian în diastolă. La pacienţii hipertensivi, datorită creşterii rigidităţii arterelor periferice, viteza undei pulsului este crescută (12-20 m/s), determinând o întoarcere mai rapidă a undei retrograde, din periferie la aortă. Astfel, aceasta ajunge la aortă în sistolă, în timpul ejecţiei ventriculului stâng, determinând creşterea postsarcinii şi a presiunii arteriale sistolice de la nivelul aortei, cu scăderea presiunii diastolice şi a perfuziei coronariene.15, 16 Consecinţele sunt reprezentate de creşterea postsarcinii ventriculului stâng şi a consumului de oxigen al acestuia, asociate cu o scădere a fluxului coronarian subendocardic în timpul diastolei (fig. 2).13 S-a dovedit, recent, că creşterea rigidităţii arterelor mari reprezintă un predictor independent al mortalităţii globale şi cardiovasculare, la pacienţii hipertensivi.17

Fig. 2. Legătura fiziopatologică dintre creşterea rigidităţii arteriale, manifestată prin creşterea vitezei undei pulsului (PWV), şi apariţia ischemiei miocardice, la pacientul cu hipertensiune arterială
 

Disfuncţia endotelială în hipertensiune este determinată de factori genetici, dar şi de însăşi valoarea ridicată a tensiunii arteriale. Este încă discutabil dacă disfuncţia endotelială reprezintă o cauză sau o consecinţă a hipertensiunii arteriale, deoarece, uneori, poate să preceadă hipertensiunea.18 Disfuncţia endotelială determină reducerea sintezei locale a oxidului nitric şi producţia crescută a diverşi factori umorali, incluzând angiotensina II şi factorii de creştere. Aceştia determină ischemie şi fibroză miocardică (fig. 1).19

Diagnosticul precoce al cardiopatiei hipertensive

Diagnosticul clasic al cardiopatiei hipertensive se bazează, în prezent, pe creşterea masei ventriculului stâng, cuantificată, de obicei, prin ecocardiografie sau, mai recent, prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN).1, 2 Pentru evaluarea ecocardiografică, metoda cel mai des folosită este cea descrisă de Devereux, bazată pe măsurarea, în modul M, a grosimii pereţilor şi a diametrului cavităţii ventriculului stâng.20 Totuşi, ecocardiografia are limite importante în aprecierea gradului şi a extinderii hipertrofiei ventriculului stâng. Calcularea masei ventriculului stâng prin ecocardiografie este însoţită de frecvente supraestimări, în medie, cu circa 24 g, comparativ cu RMN.21, 22 Rezonanţa magnetică nucleară reprezintă "standardul de aur" pentru determinarea masei cardiace,1, 2 dar este şi în prezent costisitoare şi cu o accesibilitate restrânsă. Mai mult decât atât, hipertrofia ventriculară stângă ar putea fi doar un marker tardiv al efectelor hipertensiunii asupra inimii, modificările subclinice, asimptomatice, cum sunt cele prezentate în fig. 1, precedând cu câţiva ani hipertrofia.9, 23 De aceea, este importantă diagnosticarea lor pentru o mai bună abordare terapeutică (tabelul 1).

Tabelul 1. Diagnosticul neinvaziv al mecanismelor principale ale cardiopatiei hipertensive

Disfuncţia subendocardică Fibroza Ischemia microvasculară Rigiditatea arterială Disfuncţia  endotelială
Doppler tisular   
Ecocardiografie mod M RMN  
 
 
Tehnici speciale ecografice Markeri biochimici Ecocardiografia de contrast miocardic Ecocardiografia de stres, combinată cu
Doppler tisular
RMN
Tonometria de aplanaţie Determinarea vitezei undei pulsului Dilataţia mediată de flux

RMN = rezonanţă magnetică nucleară

Diagnosticul disfuncţiei subendocardice. Disfuncţia subendocardică, apărută în afectarea miocardică de cauză hipertensivă, poate rămâne fără expresie clinică pentru mulţi ani, funcţia sistolică globală a ventriculului stâng fiind, multă vreme, conservată prin hipertrofia compensatorie.24

Metodele principale de diagnostic ale disfuncţiei subendocardice se bazează pe evaluarea ecocardiografică a mişcării în axul lung (mişcarea longitudinală) a ventriculului stâng. Din punct de vedere anatomic şi funcţional, la nivelul miocardului ventricului stâng există două mari straturi musculare, fibrele din stratul subepicardic fiind orientate în direcţie circumferenţială, iar cele din stratul subendocardic fiind aliniate longitudinal, de la apex la bază. Fibrele subepicardice, circumferenţiale, sunt răspunzătoare de scurtarea în axul scurt, adică de mişcarea de "stoarcere" a ventriculului stâng. Fibrele subendocardice, longitudinale, determină mişcarea în axul lung, adică mişcarea "de piston" a ventriculului stâng;25 ele sunt conectate anatomic cu inelul mitral, iar contracţia lor în axul lung determină deplasarea apicală a acestuia.26

În consecinţă, evaluarea funcţiei fibrelor subendocardice, dispuse longitudinal, se poate face prin măsurarea mişcării inelului mitral, prin ecocardiografie modul M sau printr-o tehnică mai nouă, numită Doppler tisular. Ecocardiografia modul M măsoară excursia (amplitudinea) sistolică a mişcării inelului mitral (fig. 3).

Fig. 3. Evaluarea funcţiei subendocardice, determinată de fibrele longitudinale, prin măsurarea excursiei (Ex) inelului mitral, prin ecocardiografie modul M, în imaginea apical 4-camere
 

Doppler-ul tisular permite măsurarea vitezelor de mişcare ale inelului mitral.27, 28 Pacienţii cu hipertrofie ventriculară stângă hipertensivă, dar cu funcţie sistolică globală prezervată, au vitezele de contracţie sistolice şi vitezele diastolice precoce ale inelului mitral mai mici cu circa 25% decât subiecţii normali (fig. 4).29

Fig. 4. Pacienţii cu hipertrofie ventriculară stângă hipertensivă (A), dar cu funcţie sistolică globală prezervată, au vitezele de contracţie sistolice şi vitezele diastolice precoce ale inelului mitral mai mici cu circa 25% decât subiecţii normali (B). Vitezele inelului mitral au fost înregistrate cu ajutorul Doppler-ului tisular
 

Diagnosticul fibrozei miocardice. Deşi cea mai bună metodă de diagnostic a fibrozei subendocardice rămâne biopsia endomiocardică, aceasta este invazivă şi, evident, imposibil de utilizat la pacienţii hipertensivi. De aceea, metodele neinvazive de diagnostic ar putea fi foarte utile.

Analiza caracteristicilor ultrasonice ale ţesutului miocardic reprezintă o tehnică nouă de diagnostic, bazată pe prelucrarea computerizată a ecocardiografiei convenţionale, cu scopul obţinerii unor parametri ce reflectă structura miocardului.30 Studiile realizate la pacienţii hipertensivi au arătat o relaţie semnificativă între intensitatea ultrasonică miocardică şi conţinutul în colagen.31 Totuşi, tehnica nu este standardizată şi nu este disponibilă din punct de vedere comercial, pentru a putea fi aplicată clinic.

În ultimii ani au fost descrişi markeri biochimici ai sintezei de colagen. Colagenul este sintetizat, în fibroblaşti, ca procolagen, conţinând două propeptide, una amino-terminală şi cealaltă carboxiterminală. După ce procolagenul a fost secretat, propeptidele sunt îndepărtate de enzime specifice, permiţând integrarea colagenului în fibrila care se formează. Propeptidul carboxi-terminal al procolagenului (PIP) este eliberat în sânge şi eliminat de către ficat. Nivelurile serice ridicate ale PIP, măsurate prin tehnici specifice, radioimune, reflectă fibroza tisulară continuă, reprezentând un marker al sintezei de colagen.9 La pacienţii hipertensivi, concentraţia serică a PIP se corelează cu conţinutul în colagen al miocardului; astfel, o valoare de 127 mg/l are o sensibilitate de 75% şi o specificitate de 78% pentru diagnosticul fibrozei miocardice severe.32

Analiza structurii miocardice cu ajutorul RMN de înaltă rezoluţie va fi, probabil, metoda viitorului pentru diagnosticul gradului de fibroză miocardică.

Diagnosticul ischemiei microvasculare. Identificarea corectă a ischemiei difuze subendocardice, prin metode neinvazive, este dificilă. Ecocardiografia miocardică de contrast constă în injectarea intravenoasă a unei substanţe de contrast ultrasonic, care conţine mici bule de gaz dotate cu capacitatea de-a străbate circulaţia pulmonară şi de-a se distribui, prin arterele coronare, la nivel miocardic, unde sunt vizualizate prin ecocardiografie. Distribuţia microbulelor de gaz la nivel miocardic reflectă perfuzia coronariană. În consecinţă, metoda este promiţătoare pentru aprecierea perfuziei coronariene, cu toate că, la pacienţii hipertensivi, ea se află încă în stadiul de cercetare.33

Date recente, la pacienţii diabetici, sugerează că ischemia subendocardică asimptomatică poate fi diagnosticată utilizând ecocardiografia de stres cu dobutamină, combinată cu Doppler-ul tisular. Rezerva contractilă longitudinală, definită ca procentul cu care cresc vitezele sistolice ale inelului mitral la stres maximal cu dobutamină, faţă de valorile de repaus, se corelează cu ischemia subendocardică.34 În consecinţă, ecocardiografia de stres cu dobutamină, combinată cu măsurarea vitezelor inelului mitral cu ajutorul Doppler-ului tisular, ar putea fi o metodă utilă pentru diagnosticul precoce al ischemiei microvasculare, la pacienţii hipertensivi.

Din nou, RMN, cu sau fără agenţi de contrast, va fi, probabil, metoda de viitor pentru aprecierea integrităţii microvasculare, la pacienţii hipertensivi.35

Diagnosticul rigidităţii arteriale şi al disfuncţiei endoteliale. Curba de presiune arterială poate fi înregistrată, neinvaziv, prin tonometrie de aplanaţie ("applanation tonometry"). Acesta este un instrument - similar cu cel folosit în oftalmologie, pentru determinarea presiunii intraoculare - care măsoară presiunea sângelui, determinând forţa necesară turtirii arterei.16 De obicei, se înregistrează curba de presiune de la nivelul arterei radiale sau carotide, iar curba de presiune centrală, de la nivelul aortei, este generată prin extrapolare, de către computer. Aspectul curbei de presiune este redat în fig. 5.

Fig. 5. Curba de presiune de la nivelul arterei radiale, înregistrată prin tonometrie de aplanaţie, cu evaluarea rigidităţii arterelor periferice prin măsurarea creşterii presiunii centrale (de la vârful 1 la vârful 2)
 

Creşterea presiunii centrale aortice (de la vârful 1 la vârful 2, în fig. 5), secundar undei reflectate din periferie, datorită arterelor rigide (fig. 2) este, în consecinţă, direct proporţională cu rigiditatea arterelor periferice.

Alte metode ce evaluează rigiditatea arterelor periferice se bazează pe măsurarea vitezei undei pulsului (PWV). Aceasta este cuprinsă între 5-7 m/s, la subiecţii normali, şi creşte până la 12-20 m/s, la cei hipertensivi, fiind direct proporţională cu rigiditatea arterială.15 La pacienţii hipertensivi s-a demonstrat o relaţie directă între rigiditatea arterială şi disfuncţia subendocardică. Astfel, cu cât vasele sunt mai rigide, conform mecanismelor arătate în fig. 2, funcţia subendocardică, longitudinală, a ventriculului stâng, este mai redusă.36

Metoda standard pentru diagnosticul disfuncţiei endoteliale, la pacienţii hipertensivi, este aprecierea dilataţiei mediate de flux în artera brahială.37

Tratamentul preventiv al cardiopatiei hipertensive

Odată diagnosticată cardiopatia hipertensivă în stadiile sale precoce, principalele ei mecanisme pot fi atacate prin medicamente specifice (tabelul 2).

Tabelul 2. Tratamentul preventiv al cardiopatiei hipertensive prin atacarea mecanismelor ei principale.

Fibroza Ischemia microvasculară Rigiditatea arterială
IECA
Blocanţii de receptori AT II 
Antagoniştii de aldosteron  II
ALT-711
Moxonidina (?)
Blocantele canalelor  (?) de calciu
IECA
Blocanţii de receptori AT
Blocantele canalelor de calciu
 IECA
Blocantele canalelor de calciu
Donorii de NO (nebivolol)

IECA = inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; ATII = angiotensina II; NO = oxid de azot.

Tratamentul fibrozei miocardice. Regresia fibrozei miocardice prin administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi antagonişti ai receptorilor de angiotensină II a fost demonstrată în trei studii prospective recente. Schwartzkopff şi colab. au tratat cu perindopril, timp de 12 luni, 14 pacienţi cu hipertensiune arterială şi au evidenţiat regresia fibrozei periarteriolare, asociată cu îmbunătăţirea semnificativă a perfuziei coronariene.38 Brilla şi colab. au randomizat 35 de pacienţi hipertensivi, cărora le-au administrat lisinopril versus hidroclorotiazidă, pe o durată de şase luni. Numai cei care au primit lisinopril au avut o reducere semnificativă a fibrozei miocardice, alături de o îmbunătăţire a funcţiei diastolice.39 Lopez şi colab. au studiat 37 de pacienţi, randomizaţi pe losartan versus amlodipină, timp de 12 luni. Doar cei trataţi cu losartan au prezentat o scădere simultană a fibrozei miocardice şi a nivelurilor serice ale PIP, asociată cu îmbunătăţirea funcţiei diastolice.40 În ambele studii randomizate,39, 40 scăderea tensiunii arteriale a fost similară la toate grupurile tratate, capacitatea medicamentelor antihipertensive de a reduce fibroza miocardică nefiind, astfel, corelată exclusiv cu efectul lor hemodinamic. Ea pare să fie legată, în principal, de reducerea factorilor ce stimulează fibrogeneza.

În studii experimentale pe şoareci, inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril, lisinopril, zofenopril şi quinapril), antagoniştii receptorilor de angiotensină II (losartan, candesartan), antagoniştii aldosteronului (spironolactona), precum şi unii dintre inhibitorii adrenergici centrali (moxonidina) şi-au dovedit eficacitatea în regresia fibrozei miocardice, asociată cu îmbunătăţirea funcţiei miocardice şi reducerea aritmiilor ventriculare, independent de efectul lor antihipertensiv. Alte medicamente antihipertensive, cum ar fi unele b-blocante (atenolol, labetalol), a-metildopa, hidroclorotiazida, hidralazina nu au arătat nici un efect semnificativ pe regresia fibrozei miocardice sau chiar au accentuat-o, în ciuda controlului corect al tensiunii arteriale.41, 42

În ceea ce priveşte antagoniştii canalelor de calciu, există rezultate contradictorii între studiile experimentale şi cele clinice. Mecanismul prin care blocanţii canalelor de calciu ar diminua fibroza miocardică este, de asemenea, mediat prin sistemul renină-angiotensină-aldosteron, deoarece angiotensina II se pare că foloseşte calciul, ca mesager secundar, în fibroblaştii cardiaci, pentru a stimula sinteza colagenului. În studii experimentale pe şoareci, toţi antagoniştii canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina, nisoldipina, cilnidipina, benidipina, mibefradil şi verapamil) au prevenit fibroza miocardică mediată de angiotensina II.41, 43 Pe de altă parte, în studii clinice, comparând amlodipina cu losartanul, aceasta nu şi-a demonstrat nici un efect antifibrotic.40

Cea mai interesantă clasă de medicamente antifibrotice se bazează, probabil, pe un agent nou descoperit, ALT-711, care desface legăturile colagenului şi s-a dovedit a avea potenţial terapeutic în prevenirea fibrozei miocardice indusă de vârstă,44 fără a i se cunoaşte încă efectul în fibroza miocardică determinată de hipertensiune.

Tratamentul ischemiei microvasculare. Mai multe studii experimentale şi clinice au arătat că afectarea perfuziei coronariene, la pacienţii hipertensivi, poate fi îmbunătăţită de inhibitorii enzimei de conversie, de antagoniştii receptorilor de angiotensină II, de unii dintre blocanţii canalelor de calciu (amlodipina şi lacidipina) şi de donorii de oxid de azot (nebivololul). La şoareci, asocierea între inhibitorii enzimei de conversie şi antagoniştii receptorilor de angiotensină II pare să aibă ca rezultat creşterea perfuziei coronariene până la un nivel aproape de normal, cu o eficacitate mult mai mare decât ar avea fiecare agent în parte.45 Explicaţia ar putea să se bazeze pe faptul că enzima de conversie este responsabilă doar de 3% din producţia cardiacă de angiotensină II, 97% fiind mediată de o chimază, astfel încât angiotensina II cardiacă nu este blocată de inhibitorii enzimei de conversie. Dimpotrivă, antagoniştii de receptori de angiotensină II blochează angiotensina II, fie că este produsă cu ajutorul enzimei de conversie, fie că este mediată de o chimază.46 În consecinţă, asocierea între inhibitorii enzimei de conversie şi blocanţii receptorilor de angiotensină II ar putea avea un viitor în prevenirea cardiopatiei hipertensive, dar este necesară efectuarea de studii clinice care să utilizeze noile metode de diagnostic precoce al acesteia.

Tratamentul rigidităţii miocardice. Un alt scop al tratamentului hipertensiunii ar trebui să fie influenţarea rigidităţii arteriale, independent de reducerea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, sunt încă destul de neclare efectele agenţilor antihipertensivi asupra arterelor mari. Totuşi, studiile au arătat că inhibitorii enzimei de conversie (ramipril, quinapril, perindopril şi lisinopril) şi, într-o măsură mai mică, unii dintre blocanţii canalelor de calciu (felodipina, nicardipina şi nitrendipina) sunt capabili să reducă viteza undei pulsului, în timp ce b-blocantele şi diureticele nu au nici un efect pe aceşti parametri.47 Deosebit de promiţători par a fi agenţii ce stimulează producerea/eliberarea de oxid de azot, cum ar fi nebivololul, care au capacitatea de-a reduce rigiditatea arterială.48 Pentru evaluarea consecinţelor clinice ale reducerii rigidităţii arteriale sunt necesare, însă, mai multe studii clinice, pe termen lung, la pacienţii hipertensivi.

Concluzii

Fibroza miocardică şi ischemia microvasculară sunt principalele mecanisme fiziopatologice ale disfuncţiei subendocardice ventriculare, care reprezintă stadiul subclinic, asimptomatic, al tranziţiei de la hipertensiunea arterială la insuficienţa cardiacă. Este şi motivul pentru care evaluarea pacienţilor hipertensivi ar trebui să fie ţintă pe diagnosticul acestora. În consecinţă, protocolul de evaluare al unui pacient hipertensiv trebuie să includă aprecierea funcţiei longitudinale a ventriculului stâng prin ecocardiografie Doppler tisular (sau mod M). În viitorul apropiat, când tehnicile vor fi disponibile pe scară largă, evaluarea rigidităţii arteriale printr-una dintre metodele disponibile, precum şi măsurarea markerilor biochimici de fibroză vor fi utile pentru evaluarea precoce a pacientului hipertensiv.

Tratamentul preventiv al cardiopatiei hipertensive trebuie să se adreseze reducerii fibrozei miocardice, ameliorării perfuziei coronariene şi reducerii rigidităţii arteriale. În consecinţă, probabil că prima linie de tratament în această direcţie este constituită de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţii de receptori de angiotensină II şi donorii de oxid de azot de tipul nebivololului. Totuşi, pentru stabilirea tratamentului optim, este nevoie de mai multe studii clinice care să evalueze efectele diverselor medicamente asupra disfuncţiei subendocardice şi mecanismelor acesteia, utilizând unele dintre noile tehnici descrise în articolul de faţă.


Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti Secţia Cardiologie
Dr. conferenţiar, FESC Dragoş Vinereanu
Dr. Andrea Ciobanu
Dr. Carmen Gherghinescu
Adresa pentru corespondenţă: Conf. dr. Dragoş Vinereanu
Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă, Cardiologie Splaiul Independenţei 169 Sector 5, Bucureşti
Tel: 021-411 30 40/0722 670 013 Fax: 021-411 30 40 Email: dvinereanu@yahoo.com

Bibliografie

1. Guidelines Committee. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21: 1011-53.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-72.

3. Lip GYH, Felmeden DC, Li-Saw-Hee FL, Beevers DG. Hypertensive heart disease. A complex syndrome or a hypertensive "cardiomyopathy"? Eur Heart J 2000;21:1653-65.

4. Pearlman ES, Weber KT, Janicki JS, Pietra G, Fishman H. Muscle fiber orientation and connective tissue content in the hypertrophied human heart. Lab Invest 1982;46:158-64.

5. Huysman JA, Vliegen HW, Van der Laarse A, Eulderink F. Changes in nonmyocyte tissue composition associated with pressure overload of hypertrophic human hearts. Pathol Res Pract 1989;184:577-81.

6. Schwartzkopff B, Motz W, Frenzel H, Vogt M, Knauer S, Strauer BE. Structural and functional alterations of the intramyocardial coronary arterioles in patients with arterial hypertension. Circulation 1993;88:993-1003.

7. Weber KT. Targeting pathological remodeling. Concepts of cardioprotection and reparation. Circulation 2000;102:1342-5.

8. Varo N, Iraburu MJ, Varela M, Lopez B, Etayo JC, Diez J. Chronic AT(1) blockade stimulates extracellular collagen type I degradation and reverses myocardial fibrosis in spontaneously hypertensive rats. Hypertension 2000;35:1197-202.

9. Diez J, Lopez B, Gonzales A, Querejeta R. Clinical aspects of hypertensive myocardial fibrosis. Curr Opin Cardiol 2001;16:328-35.

10. Bishop JE, Lindhal G. Regulation of cardiovascular collagen synthesis by mechanical load. Cardiovasc Res 1999;42:27-44.

11. Hamasaki S, Al Suwaidi J, Higano ST, Miyauchi K, Holmes DR Jr, Lerman A. Attenuated coronary flow reserve and vascular remodeling in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2000;35:1654-60.

12. Weber KT, Sun Y, Guarda E. Structural remodeling in hypertensive heart disease and the role of hormones. Hypertension 1994;23:869-77.

13. Ohtsuka S, Kakihana M, Watanabe H, Enomoto T, Ajisaka R, Sugishita Y. Alterations in left ventricular wall stress and coronary circulation in patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1996;14:1349-55.

14. Frohlich ED. Renin-angiotensin system inhibition improves coronary flow reserve in hypertension. J Cardivasc Pharmacol 2001;37(suppl 1):S35-9.

15. London GM, Guerin A. Influence of arterial pulse and reflective waves on systolic blood pressure and cardiac function. J Hypertens 1999;17(suppl 2):S3-6.

16. O'Rourke MF. Wave travel and reflection in the arterial system. J Hypertens 1999;17(suppl 5):S45-7.

17. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, Ducimetiere P, Benetos A. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;37:1236-41.

18. Cardillo C, Kilcoyne CM, Cannon RO 3rd, Panza JA. Racial differences in nitric oxide-mediated vasodilator response to mental stress in the forearm circulation. Hypertension 1998;31:1235-9.

19. Ono Y, Ono H, Matsuoka H, Fujimori T, Frohlich ED. Apoptosis, coronary arterial remodeling, and myocardial infarction after nitric oxide inhibition in SHR. Hypertension 1999;34:609-16.

20. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography. Anatomic validation, standardization, and comparison to other methods. Hypertension 1987;9:II9-26.

21. Kuhl HP, Bucker A, Franke A, Maul S, Nolte-Ernsting C, Reineke T, Hoffmann R, Gunther RW, Hanrath P. Transesophageal 3-dimensional echocardiography: in vivo determination of left ventricular mass in comparison with magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:205-15.

22. Missouris CG, Forbat SM, Singer DR, Markandu ND, Underwood R, MacGregor GA. Echocardiography overestimates left ventricular mass: a comparative study with magnetic resonance imaging in patients with hypertension. J Hypertens 1996;14:1005-10.

23. Van Bortel LMAB, Struijker-Boudier HAJ, Safar ME. Pulse pressure, arterial stiffness, and drug treatment of hypertension. Hypertension 2001;38:914-21.

24. Henein MY, Gibson DG. Abnormal subendocardial function in restrictive left ventricular disease. Br Heart J 1994;72:237-42.

25. Greenbaum RA, Ho SY, Gibson DG, Becker AE, Anderson RH. Left ventricular fibre architecture in man. Br Heart J 1981;45:248-63.

26. Jones CJH, Raposo L, Gibson DG. Functional importance of the long-axis dynamics of the human left ventricle. Br Heart J 1990;63:215-20.

27. Vinereanu D, Khokhar A, Tweddel AC, Cinteza M, Fraser AG. Estimation of global left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. Echocardiography 2002;19:1-8.

28. Vinereanu D, Khokhar A, Fraser AG. Reproducibility of pulsed-wave tissue Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:492-9.

29. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, Tweddel AC, Stephens MR, Fraser AG. Differentiation between physiological and pathological left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis function. Am J Cardiol 2001;88:53-8.

30. Di Bello V, Pedrinelli R, Giorgi D, Bertini A, Bianchi M, Paterni M, Romano MF, Dell'Omo G, Giusti C. Ultrasonic myocardial texture versus Doppler analysis in hypertensive heart: a preliminary study. Hypertension 1999;33:66-73.

31. Ciulla M, Paliotti R, Hess DB, Tjahja E, Campbell SE, Magrini F, Weber KT. Echocardiographic patterns of myocardial fibrosis in hypertensive patients: endomyocardial biopsy versus ultrasonic tissue characterization. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:657-64.

32. Querejeta R, Varo N, Lopez B, Larman M, Artinano E, Etayo JC, Martinez Ubago JL, Gutierrez-Stampa M, Emparanza JI, Gil MJ, Monreal I, Mindan JP, Diez J. Serum carboxy-terminal propeptide of procollagen type I is a marker of myocardial fibrosis in hypertensive heart disease. Circulation 2000:101:1729-35.

33. Wei K, Ragosta M, Thorpe J, Coggins M, Moos S, Kaul S. Noninvasive quantification of coronary blood flow reserve in humans using myocardial contrast echocardiography. Circulation 2001;103:2560-5.

34. Vinereanu D, Nicolaides E, Tweddel AC, Madler CF, Holst B, Boden LE, Cinteza M, Rees A, Fraser AG. Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus, related to serum lipids and glycated haemoglobin. Clin Sci 2003;105:591-9.

35. Waller C, Hiller KH, Kahler E, Hu K, Nahrendorf M, Voll S, Haase A, Ertl G, Bauer WR. Serial magnetic resonance imaging of microvascular remodeling in the infarcted rat heart. Circulation 2001;103:1564-9.

36. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, Payne N, Jones CJH, Fraser AG. Conduit arterial stiffness is associated with impaired left ventricular subendocardial function. Heart 2003;89:449-50.

37. Li J, Zhao SP, Li XP, Zhuo QC, Gao M, Lu SK. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in patients with essential hypertension. Int J Cardiol 1997;61:165-9.

38. Schwartzkopff B, Brehm M, Mundhenke M, Strauer BE. Repair of coronary arterioles after treatment with perindopril in hypertensive heart disease. Hypertension 2000;36:220-5.

39. Brilla CG, Funck RC, Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation 2000;102:1342-5.

40. Lopez B, Querejeta R, Varo N, Gonzalez A, Larman M, Martinez Ubago JL, Diez J. Usefulness of serum carboxy-terminal propeptide of procollagen type I in assessment of the cardioreparative ability of antihypertensive treatment in hypertensive patients. Circulation 2001;104:286-91.

41. Brilla CG. Regression of myocardial fibrosis in hypertensive heart disease: diverse effects of various antihypertensive drugs. Cardiovasc Res 2000;46:324-31.

42. Hara K, Kobayashi N, Watanabe S, Tsubokou Y, Matsuoka H. Effects of quinapril on expression of eNOS, ACE, and AT1 receptor in deoxycorticosterone acetate-salt hypertensive rats. Am J Hypertens 2001;14:312-30.

43. Kobayashi N, Mori Y, Mita S, Nakano S, Kobayashi T, Tsubokou Y, Matsuoka H. Effects of cilnidipine on nitric oxide and endothelin-1 expression and extracellular signal-regulated kinase in hypertensive rats. Eur J Pharmacol 2001;422:149-57.

44. Asif M, Egan J, Vasan S, Jyothirmayi GN, Masurekar MR, Lopez S, Williams C, Torres RL, Wagle D, Ulrich P, Cerami A, Brines M, Regan TJ. An advanced glycation endproduct cross-link breaker can reverse age-related increases in myocardial stiffness. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:2809-13.

45. Frohlich ED. Renin-angiotensin system inhibition improves coronary flow reserve in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2001;37 (suppl 1):S35-9.

46. Balcells E, Meng QC, Johnson WH Jr, Oparil S, Dell'Italia LJ. Angiotensin II formation from ACE and chymase in human and animal hearts: methods and species considerations. Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-74.

47. Dart AM, Kingwell BA. Pulse pressure-a review of mechanisms and clinical relevance. J Am Coll Cardiol 2001;37:975-84.

48. Cockcroft JR, Chowienczyk PJ, Brett SE, Chen CP, Dupont AG, Van Nueten L, Wooding SJ, Ritter JM. Nebivolol vasodilates human forearm vasculature: evidence for an L-arginine/NO-dependent mechanism. J Pharmacol Exp Ther 1995;274:1067-71.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: