Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Recomandări privind explorările de laborator în diabetul zaharat tip 2

Stabilirea diagnosticului de diabet zaharat (DZ), precum şi îngrijirea medicală continuă a acestei afecţiuni se bazează pe efectuarea anumitor investigaţii de laborator. Rolul explorărilor în managementul DZ este, actualmente, bine definit,1 recomandările specialiştilor având la bază o bogată experienţă clinică, precum şi numeroase studii.

Analizele efectuate în mod curent vizează: (a) stabilirea diagnosticului de DZ: dozarea glicemiei bazale şi testul de toleranţă la glucoză (TTGO); (b) evaluarea controlului glicemic: dozarea glicemiei bazale, postprandiale şi a hemoglobinei glicate A1c; (c) screeningul şi monitorizarea complicaţiilor sau asociaţiilor morbide, caracteristice diabetului: nefropatia diabetică (microalbuminuria, proteinuria) şi dislipidemia prin dozarea colesterolului total, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, şi a trigliceridelor.

Dozarea glicemiei. Dozarea glucozei, în vederea stabilirii diagnosticului de DZ, se poate efectua în condiţii bazale (după un repaus alimentar de cel puţin opt ore), postprandiale (la două ore), aleator sau în cadrul unui TTGO cu 75 g glucoză. Acest test, deşi are o bună sensibilitate şi specificitate pentru diagnosticul DZ, este mai puţin utilizat; glicemia bazală este preferată datorită uşurinţei cu care se efectuează, acceptabilităţii mai bune din partea pacienţilor şi costului mai redus.1

Consideraţii preanalitice. Glucoza poate fi dozată în plasmă, ser sau sânge integral. Metoda recomandată pentru diagnostic este cea de dozare din plasmă venoasă. Concentraţia glucozei scade ex vivo, în sângele integral, datorită glicolizei din hematii; rata de consum a glucozei pe această cale metabolică este de aproximativ 5-7% pe oră. De aceea, recoltarea se efectuează pe un anticoagulant care este, totodată, şi inhibitor al glicolizei hematiilor - fluorura de sodiu, cel mai frecvent utilizată, sau, mai rar, iodoacetatul de litiu. În sângele integral, recoltat pe fluorură de sodiu, concentraţia glucozei este stabilă până la 72 de ore, la temperatura camerei. De remarcat că leucocitoza creşte glicoliza chiar şi în prezenţa inhibitorilor.2

Dozarea din ser (fără anticoagulant şi inhibitor) este posibilă, dar este obligatorie separarea serului de pe hematii în maximum o oră de la recoltare; în acest interval de timp, glicemiile recoltate pe fluorură sunt identice cu cele recoltate fără inhibitor.2 Procesarea tardivă a glicemiilor recoltate fără inhibitor (la peste o oră) atrage după sine obţinerea unor valori fals scăzute, rata de scădere a concentraţiilor fiind, aşa cum am amintit anterior, de 5-7% pe oră.

Dozarea din sângele integral nu se efectuează în mod curent în laboratoare, ea constituind, în mod obişnuit, metoda de dozare pe glucometre, respectiv pentru automonitorizare (sânge capilar). Concentraţiile glucozei în sângele integral sunt mai mici cu aproximativ 11% decât în plasma venoasă, dacă hematocritul este normal. Datorită faptului că rezultatele sunt mult influenţate de valoarea hematocritului, metodele de dozare din sângele integral nu sunt recomandate pentru diagnostic.2

Consideraţii analitice. Metodele de dozare a glucozei sunt, actualmente, bine standardizate; se utilizează exclusiv metodele enzimatice, cea cu glucozoxidază fiind cea mai răspândită. Nu există un consens general privind obiectivele legate de precizia analitică. Se consideră că imprecizia n-ar trebui să depăşească mai mult de jumătate din coeficientul de variaţie biologică intraindividuală; astfel, pentru glucoza plasmatică este recomandat un coeficient de variaţie <=2,2%, cu eroare 0%.2

Surse de eroare. Recoltarea glicemiilor fără utilizarea inhibitorilor de glicoliză constituie, în laboratoarele de la noi din ţară, cea mai frecventă sursă de rezultate fals scăzute, conducând la erori de diagnostic pentru valorile de graniţă. Instruirea neadecvată a pacienţilor în vederea prelevării probelor (diete excesiv de restrictive în hidraţi de carbon, în perioada premegătoare dozării, nerespectarea condiţiilor bazale), modificarea intervalului de două ore pentru postprandiale sau TTGO conduc la alte erori. Nerespectarea în laborator a cerinţelor de standardizare şi de control al calităţii pot furniza rezultate fals scăzute sau crescute.

Interpretarea rezultatelor în diagnosticul DZ. Concentraţia glucozei în plasma venoasă, la persoanele sănătoase, variază cu vârsta. Intervalul de referinţă pentru copii este de 60-100 mg/dl (3,3-5,6 mmol/L), iar la adulţi, de 74-106 mg/dl (4,1-5,9 mmol/L).2 Este important de ştiut că aceste intervalele de referinţă sunt stabilite de către producătorii de reactivi, pe loturi de subiecţi clinic sănătoşi (media ± 2DS), fără efectuarea unor investigaţii complementare.

Pentru diagnosticul DZ nu se utilizează intervalele de referinţă, ci criteriile Grupului de Experţi OMS: glicemie bazală >=126 mg/dl (7 mmol/l) sau glicemie >=200 mg/dl (11,1 mmol/l), decelată în orice moment al zilei, ori o concentraţie la două ore, în cursul efectuării TTGO >=200 mg/dl (11,1 mmol/l). Concentraţia glucozei de 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) este diagnosticată ca IFG (impaired fasting glucose) sau glicemie bazală modificată. Valoarea glicemiei de 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), depistată la două ore, în cursul unui TTGO, este considerată ca IGT (impaired glucose tolerance) sau scăderea toleranţei la glucoză.3

TTGO (cu 75 g glucoză) nu este recomandat ca explorare de rutină; testul este necesar în evaluarea pacienţilor cu IFG sau când DZ este încă suspectat, în ciuda unei glicemii bazale normale.1,4

Interpretarea rezultatelor în monitorizarea controlului glicemic. La persoanele cu DZ se recomandă, ca obiectiv terapeutic, o glicemie bazală de 90-130 mg/dl (5,0-7,2 mmol/l). Dozarea postprandială a glicemiilor la două ore este recomandată la pacienţii cu DZ la care glicemiile bazale au atins obiectivele terapeutice, dar hemoglobina glicată A1c este crescută. Există, actualmente, agenţi terapeutici care acţionează în mod specific asupra glicemiilor postprandiale şi care reduc, astfel, şi concentraţia A1c. Se recomandă ca glicemia postprandială să fie <180 mg/dl (<10,0 mmol/l).1, 4

Dozarea A1c

Terminologie. În prezent este unanim admis faptul că indicatorul cel mai bun pentru monitorizarea glicemiilor este fracţiunea glicată a hemoglobinei A1c, iar nomenclatura adecvată este cea de hemoglobină glicată A1c, test A1c sau, mai simplu, A1c.1,2

Semnificaţie. La concentraţii fiziologice ale glucozei, hemoglobina (dar şi alte proteine) suferă un proces de glicare, cu formarea unui compus intermediar - aldimină (sau bază Schiff) -, proces care este, însă, reversibil; la concentraţii persistent crescute ale glucozei, aldimina se transformă, printr-o reacţie ireversibilă, într-un compus ketoaminic, acesta constituind produsul final al dozării A1c. Studiile clinice şi experimentale au arătat că, dintre toate proteinele ce suferă procese de glicare, fracţiunea glicată a hemoglobinei A1c constituie cel mai bun indicator al controlului glicemic în DZ. Metodele de dozare a diferitelor fracţiuni glicate ale hemoglobinei au fost implementate în laboratoare încă din 1980; adevărata valoare a dozării A1c a fost, însă, clar stabilită doar după publicarea rezultatelor DCCT şi UKPDS.5, 6

Consideraţii preanalitice. Există anumite condiţii patologice care influenţează dozarea A1c.

Afecţiunile în care durata de viaţă a hematiilor este scurtată (anemiile hemolitice sau posthemoragice acute) dau rezultate fals scăzute. Hipertrigliceridemia, hiperbilirubinemia, uremia, alcoolismul cronic, ingestia cronică de salicilaţi pot da rezultate fals crescute, pe anumite metode de dozare. Hemo-globinopatiile pot da rezultate fals crescute sau fals scăzute.

Rezultatele dozării A1c nu sunt influenţate de ingestia alimentară, probele putând fi recoltate în orice moment al zilei. De asemenea, vârsta, sexul, rasa, afecţiunile acute intercurente nu exercită modificări semnificative asupra concentraţiei acesteia.

Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă pe anticoagulant (EDTA). A1c se poate doza şi din sânge capilar, dar aceasta presupune procesarea pe loc, după recoltarea probei din deget, sau sângele este recoltat pe un amestec stabilizator/hemolizant; un asemenea mod de recoltate este stabilit, de către laborator, în funcţie de metoda de lucru utilizată, după un protocol bine precizat.7

Probele de sânge pentru dozarea A1c pot fi conservate şi procesate la distanţă. Stabilitatea probelor, în timp, depinde de metoda de lucru. În general, sângele integral este stabil timp de o săptămână, la 4 grade C; pentru majoritatea metodelor, sângele poate fi stocat timp îndelungat (până la un an), la -70 grade C, dar probele nu sunt stabile la -20 grade C.

Consideraţii analitice. Există numeroase metode de dozare a A1c, dar cele care s-au impus, prin specificitate şi sensibilitate, sunt cele cromatografice şi cele imunologice. Criteriul cel mai important în alegerea metodei şi aparaturii este reprezentat de alinierea la standardele DCCT. În concordanţă cu programele naţionale de calitate, producătorii şi utilizatorii de reactivi pentru testarea A1c sunt obligaţi, actualmente, să se alinieze la aceste standarde.1,7

Coeficientul de variaţie interlaboratoare trebuie să fie <5%, iar cel intralaborator <3%. Este obligatoriu controlul de calitate intern, zilnic, pe materiale de control cu concentraţie joasă şi înaltă (control normal şi patologic).2

Intervalele de referinţă a metodelor aliniate DCCT sunt, în general, apropiate (4-6%). Chiar şi în condiţiile în care producătorul reactivilor furnizează intervalul de referinţă, se recomandă ca fiecare laborator să-şi stabilească propriul domeniu de referinţă (media ±2 DS, pe pacienţi non-obezi, cu glicemie bazală <110mg/dl).

Frecvenţa determinărilor. Deoarece A1c reflectă echilibrul glicemic pe ultimele două-- trei luni ce preced determinarea, ar fi necesară testarea la fiecare trei luni. Din motive de cost, se recomandă ca frecvenţa determinărilor să fie individualizată: cel puţin de două ori pe an, la pacienţii cu echilibru glicemic stabil, şi cu frecvenţă mai mare, la cei a căror terapie a fost modificată sau ale căror obiective glicemice nu au fost atinse.

Interpretare. Dozarea A1c nu este recomandată pentru diagnosticul DZ, ci pentru monitorizarea controlului glicemic. ADA recomandă ca obiectiv terapeutic o concentraţie a A1c <7%; peste valoarea menţionată, este necesară reevaluarea managementului clinic sau modificarea semnificativă a terapiei, dacă A1c este persistent crescută peste 8%. O asemenea recomandare este valabilă, însă, doar în cazurile în care evaluarea a fost efectuată printr-o metodă de lucru aliniată DCCT.

Microalbuminuria

Microalbuminuria constituie un valoros factor predictiv pentru nefropatia diabetică şi, totodată, un factor de risc cardiovascular. Excreţia urinară a albuminei poate fi apreciată în mg/24 de ore, mg/min sau ca raport albumină/creatinină în mg/mg creatinină.

Consideraţii preanalitice. Anumite condiţii fiziologice şi patologice sunt asociate cu o excreţie renală crescută de albumină: efortul fizic excesiv, în cele 24 de ore premergătoare prelevării probelor, febra, infecţiile intercurente, insuficienţa cardiacă congestivă, infecţiile tractului urinar, dezechilibrul glicemic marcat, precum şi valorile tensionale crescute. Asemenea situaţii contraindică determinarea microalbuminuriei şi impun amânarea momentului dozării.1,2 Screeningul pentru microalbuminurie poate fi efectuat prin trei metode: (1) determinarea raportului albumină-creatinină în probă aleatoare (random) - metoda recomandată; (2) recoltare pe 24 de ore, concomitent cu creatinina şi măsurarea clearance-ului; (3) determinarea minutată (pe patru ore sau de noapte).8

Dozarea microalbuminuriei trebuie precedată de efectuarea unui examen sumar de urină (pe bandeletă), pentru excluderea infecţiei urinare (leucociturie, reacţia la nitriţi pozitivă) sau a macroalbuminuriei (albumină >= 300 mg/l).

Consideraţii analitice. Pentru dozarea microalbuminuriei se utilizează metodele imunologice care oferă o mare specificitate şi sensibilitate. Aprecierea semicantitativă sau calitativă a microalbuminuriei este posibilă cu ajutorul bandeletelor urinare pentru microalbuminurii, dar acestea sunt recomandate doar pentru screening. Rezultatele pozitive trebuie confirmate de către laborator, printr-o determinare ulterioară.

Surse de eroare. În cazul dozărilor pe 24 de ore sau a celor minutate, una dintre sursele frecvente de erori o constituie recoltarea incorectă a probelor (neprecizarea corectă a timpului de recoltare - care se evaluează în minute; nerespectarea celor 24 de ore; recoltarea parţială a urinei; aprecierea volumului urinar în afara laboratorului, de către pacient). Lipsa controlului de calitate intralaborator poate conduce, de asemenea, la rezultate fals crescute sau scăzute.

Frecvenţa determinărilor. Screeningul pentru microalbuminurie în DZ tip 2 se face anual, începând cu momentul diagnosticării afecţiunii.1

Interpretarea rezultatelor. Concentraţiile albuminei urinare < 30 mg/24 de ore sau <20 mg/min ori un raport albumină creatinină <30 mg/mg creatinină sunt considerate normale.1,2

Microalbuminuria este confirmată la valori de 30-300 mg/dl sau 20-200 mg/min şi, respectiv, un raport albumină-creatinină 30-299 mg/mg creatinină. Peste valorile menţionate, diagnosticul este de macroalbuminurie, aceasta atestând nefropatia clinic manifestă.1,2

Datorită variabilităţii excreţiei renale a albuminei, pentru confirmarea microalbuminuriei sunt necesare cel puţin două teste pozitive din trei, efectuate într-un interval de şase luni.

Dozarea fracţiunilor lipidice

Dozarea fracţiunilor lipidice, la pacienţii cu DZ, este deplin argumentată de numeroasele trialuri clinice care le-au demonstrat riscul cardiovascular crescut.9

Consideraţii preanalitice. Profilul lipic trebuie efectuat bazal (a jeun) pentru că LDL-colesterolul şi, mai ales, trigliceridele sunt semnificativ influenţate de ingestia alimentară. Colesterolul total nu este influenţat de ingestia alimentară.

Consideraţii analitice. Unul dintre obiectivele managementului lipidic este un LDL-colesterol sub 100 mg/dl; deşi există metode directe pentru dozarea acestei fracţiuni lipidice, ele sunt puţin folosite, datorită costului mai ridicat. În mod uzual, din aceleaşi motive, LDL-colesterolul este calculat pornind de la concentraţia trigliceridelor şi a HDL-colesterolului. Aceasta presupune obligativitatea dozării colesterolului total, a HDL-colesterolului şi a trigliceridelor. Dezavantajul constă în faptul că formula dozării LDL-colesterolului poate fi aplicată doar în cazul în care trigliceridemia este sub 400 mg/dl.

Obiectivele terapeutice ce trebuie atinse la pacienţii cu DZ sunt reprezentate de următoarele valori: LDL-colesterol <100 mg/dl (2,6 mmol/l); HDL-colesterol >40 mg/dl (1,1 mmol/l); trigliceride <150 mg/dl (1,7 mmol/l). La femei, al căror HDL-colesterol este mai ridicat decât la bărbaţi, se consideră, însă, adecvată o valoare cu 10 mg/dl mai înaltă, respectiv 50 mg/dl.1

Frecvenţa determinărilor. Dozarea fracţiunilor lipidice se recomandă anual sau ori de câte ori este nevoie, la cei sub tratament, până la atingerea obiectivelor terapeutice. La persoanele cu risc scăzut (LDL <100 mg/dl; HDL >50 mg/dl; trigliceride <150 mg/dl), reevaluarea se face o dată la doi ani.

Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Cluj-Napoca
Dr. medic specialist laborator clinic doctor în ştiinţe medicale Mariana Cecilia Coca

Bibliografie

1. American Diabetes Association. Standards of medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2004;27:S15-S35.

2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25:750-81.

3. Alberti KGMM, Zimmet P. D.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, positional report of WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53.

4. American Diabetes Association. Postprandial blood glucose (Consensus Statement) Diabetes Care 2001;24:775-8.

5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatement of diabetes on the developement and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

6. The UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS). Lancet 1998;352:837-53.

7. Garry WJ. Monitoring glycemic control in the diabetic patient. Mosby International Ltd, Londra, 2001;79-151.

8. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, Herbert L, Levey AS, Parving HH. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: A position statement of the national kidney foundation (NKF) and the national institute of diabetes and digestive and kidney diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis 2003;42:617-22.

9. Hâncu N, Vereşiu I.A. Diabetul Zaharat, Nutriţia, Bolile Metabolice. Editura Naţional, 1999;Cap.V.4.3:258-81.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: