O nouă abordare a managementului bolilor cronice

Recentele modificări organizatorice din cadrul NHS afectează asistenţa pacienţilor cu boli cronice. Vor fi ele de ajutor sau vor constitui un obstacol?

În Marea Britanie, afecţiunile cronice au o pondere covârşitoare în contextul general al bolilor şi implică cheltuieli enorme pentru NHS (National Health System - Sistemul Naţional de Sănătate). Cu toate acestea, politica guvernului s-a axat, multă vreme, asupra îmbunătăţirii accesului la asistenţa medicală facultativă. Recent, s-au încercat diverse variante de îmbunătăţire a managementului afecţiunilor cronice selecţionate, prin introducerea cadrelor naţionale de servicii de sănătate, împreună cu activitatea asociată a NHS modernisation Agency (Agenţia de Modernizare a NHS) şi a directorilor de clinici naţionale. NHS nu are încă un model stabilit pentru toate bolile cronice. Noi intenţionăm să stimulăm dezbaterea subiectului sugerând câteva ingrediente de bază ale unui management eficient al maladiilor cronice şi examinând modul în care noile politici de sănătate le-ar putea influenţa dezvoltarea şi aplicarea în cadrul NHS din Anglia.  

Ingrediente de bază ale managementului bolilor cronice

Cei ce lucrează în domeniul asistenţei cronice au încercat să stabilească un consens în privinţa ingredientelor de bază ale unui management eficient al bolilor cronice.

Un model care a câştigat o largă credibilitate este cel al asistenţei cronice.1,2

Construit după trecerea în revistă a literaturii şi după evaluarea dovezilor obţinute de la un număr mare de experţi naţionali,3 modelul recunoaşte că asistenţa cronică se desfăşoară în trei "galaxii" ce se întrepătrund: comunitatea extinsă, sistemul sanitar şi organizaţia furnizoare. Caseta 1 ilustrează cele şase componente principale ale modelului.

Fiecare dintre componente pare să aibă un rol uşor de recunoscut; interesantă este, însă, aranjarea lor într-un model coerent.

Modelul îngrijirii cronice este utilizat în peste 500 de organizaţii sanitare din SUA,4 unde s-a demonstrat că are efecte pozitive.

De exemplu, o evaluare a studiilor despre managementul diabetului a arătat că intervenţiile compatibile cu modelul îngrijirii cronice au îmbunătăţit cel puţin o variabilă a unui proces sau rezultat (în 32 din 39 de studii evaluate).5

O analiză a aplicării lui în variate organizaţii sanitare americane a arătat că noul model a îmbunătăţit calitatea asistenţei.6 Totuşi, au fost identificate şi bariere în calea transpunerii lui în practică.7 8

Caseta 1: Componentele modelului asistenţei cronice3

Comunitatea
Mobilizează resursele publice pentru a răspunde nevoilor pacienţilor - de exemplu, încurajează pacienţii să participe la programele comunitare eficiente

Organizarea asistenţei medicale
Creează o cultură, organizare şi mecanisme ce promovează o asistenţă sigură, de înaltă calitate - de pildă, promovează strategii eficiente de îmbunătăţire, în scopul schimbării complete a sistemelor

Sprijinirea autoîngrijirii
Autorizează şi pregăteşte pacienţii să-şi controleze sănătatea şi îngrijirea ei - de exemplu, utilizează strategii eficiente de sprijinire a autoîngrijirii, ce includ evaluare, fixare a scopurilor, planificare, rezolvarea problemelor şi urmărire

Designul sistemului de livrare
Asigură livrarea asistenţei clinice eficiente şi sprijină autoîngrijirea - de pildă, defineşte rolurile şi distribuie sarcinile către membrii echipei

Suportul decizional
Promovează asistenţa clinică ce este în acord cu dovezile ştiinţifice şi cu preferinţele pacienţilor - de exemplu, introduce ghidurile bazate pe dovezi în practica clinică zilnică

Sistemele de informare clinică
Organizează datele populaţionale şi despre pacienţi pentru a facilita asistenţa eficientă - de exemplu, furnizează rapoarte actualizate pentru furnizori şi pacienţi

Efectul politicilor curente ale NHS

Piesa centrală a politicii guvernului britanic în direcţia îmbunătăţirii managementului bolilor cronice este reprezentată de cadrele naţionale ale serviciilor de sănătate. Ele sunt axate pe boli individuale sau pe grupe de boli şi se sprijină pe cele mai bune dovezi internaţionale disponibile. Aplicarea lor este susţinută de resurse suplimentare, de obiective planificate şi de activitatea de dezvoltare a NHS Modernisation Agency. Fiecare cadru promovează majoritatea componentelor modelului de îngrijire cronică. Abordarea bazată pe boală nu recunoaşte, însă, importanţa dezvoltării unui model generic al managementului maladiilor cronice, aplicabil pacienţilor cu afecţiuni multiple sau singulare, neincluse încă în cadrul serviciilor naţionale. În plus, cadrul ignoră, în mare parte, influenţa contextului politic general9 asupra NHS. Diferite elemente ale politicii (cum ar fi modalităţile de plată ale spitalelor şi amplificarea mişcărilor consumatorilor) vor afecta încercările furnizorilor de a îmbunătăţi managementul bolilor cronice.

De asemenea, modelul asistenţei cronice nu înfăţişează integral efectul contextual al politicii. El oferă, în schimb, un cadru util pentru analiza efectului iniţiativelor naţionale, legate de managementul bolilor cronice.
Politicile cheie (caseta 2) sunt discutate mai jos, din perspectiva efectului pe care-l exercită asupra celor şase componente ale modelului asistenţei cronice.

Resursele publice

Resurse publice mai largi pot fi integrate în programul de management al bolilor cronice prin decizia guvernului de utilizare a economiei mixte pentru asistenţa medicală. Astfel, organizaţiilor voluntare le sunt oferite mai multe oportunităţi de-a obţine contracte cu NHS pentru managementul bolilor şi este permisă o integrare mai bună a resurselor oficiale şi neoficiale pentru sănătate.

Apariţia trusturilor cu proprietate şi guvernare mutuală va permite grupărilor publice să influenţeze strategiile furnizorilor şi să le solicite un atestat de competenţă profesională. Va fi ideal ca plasarea grupărilor publice organizate în jurul unei boli particulare să asigure o reprezentare puternică în consiliul de conducere al trusturilor.

Caseta 2: Politici ce ar putea afecta managementul bolilor cronice în NHS

De natură să ajute
· Investiţii mai mari în servicii şi personal
· Cadre de servicii naţionale
· Dezvoltarea autorizării trusturilor de asistenţă primară
· Trusturi de bază (din perspectiva implicării publice)
· Munca agenţiei de modernizare (dezvoltarea liderilor, colaboratorilor)
· Programe pentru pacienţi realizate de experţi
· Un contract nou pentru medicina generală
· Dezvoltarea sistemelor informative tehnologice
· Servicii medicale personale pilot
· Scheme de servicii farmaceutice locale
· Dezvoltarea unor noi roluri profesionale
· Programe de opţiuni pentru pacienţi (din perspectiva pacienţilor autorizaţi)

De natură să împiedice
· Trusturi de bază (din perspectiva creşterii autonomiei)
· Noi variaţii financiare (rambursarea costurilor per caz)
· Centre de diagnostic şi tratament
· Fixarea atenţiei asupra ţintelor, în special listele de aşteptare
· Programe de opţiuni pentru pacienţi (din perspectiva atenţiei acordate asistenţei spitaliceşti)

Organizarea sistemului sanitar

Multe dintre politicile actuale sunt relevante pentru organizarea sistemelor sanitare. Oferirea unor stimulente financiare sau de altă natură, pentru angajaţi şi pentru instituţii, va atrage atenţia liderilor din NHS. De exemplu, se vor intensifica eforturile de îmbunătăţire a asistenţei persoanelor cu afecţiuni cronice, prin introducerea, în contractul pentru medicina generală, a stimulentelor financiare specifice.10 Până în 2005-6, 15% din totalul resurselor plătite prin contract, în Anglia, va fi legat de măsuri calitative definite într-un nou cadru.11 Dintre cele 1 050 de puncte disponibile în acest cadru, 550 sunt legate de indicatorii asistenţei clinice, cu o pondere covârşitoare în managementul bolilor cronice.

Dimpotrivă, noile politici de extindere a drepturilor pacientului în alegerea furnizorului de asistenţă facultativă12 şi un nou sistem de cursuri financiare în cadrul NHS (bazat pe contracte cu plata pe număr de cazuri) vor răsplăti trusturile NHS în funcţie de numărul episoadelor de asistenţă oferite.13 Asemenea stimulente, împreună cu concurenţa cu noile centre de diagnostic şi tratament, pot determina spitalele să-şi concentreze eforturile în direcţia asigurării internărilor, pentru a fi sigure că pot supravieţui. Aşadar, stimulentele pentru asistenţa primară şi secundară nu sunt reunite eficient.

Indicatorii de performanţă au concentrat atenţia managerilor spre un număr limitat de domenii de acţiune, deseori legate de timpii de acces.14 Noile priorităţi şi planuri ale NHS subliniază, însă, importanţa bolilor cronice şi stabilesc câteva ţinte clare legate, printre altele, de diabet, boala vasculară coronariană, sănătatea mentală şi îngrijirea persoanelor vârstnice.15 Astfel de ţinte acoperă atât procesele (cum ar fi stabilirea registrelor de boli în asistenţa primară) cât şi rezultatele (cum ar fi reducerea mortalităţii prin boală vasculară coronariană).

Politica dezvoltării trusturilor de bază poate avea efecte variate. O autonomie crescută afectează negativ, uneori, integrarea eficientă a asistenţei necesare pentru pacienţii cu afecţiuni cronice complexe. Acţiunile trusturilor de bază vor fi supuse unui număr mai mic de verificări şi constrângeri. De exemplu, contabilizarea directă, de către autorităţile sanitare strategice, va fi înlocuită de supravegherea condusă de un reglementator independent şi de contractele legale cu trusturile de asistenţă primară. Raportul de forţe poate să treacă decisiv de la delegaţii trusturilor de asistenţă primară la trusturile de bază, întrucât acestea din urmă vor stabili un mandat democratic mai puternic, prin conducători aleşi, decât trusturile de asistenţă primară, care sunt conduse de un consiliu desemnat, informat, în viitor, de forumurile pacienţilor.16, 17 Desigur, conducerea trusturilor de bază mai poate considera integrarea asistenţei ca pe o prioritate importantă şi are posibilităţi mai mari de-a o realiza.

Autoîngrijirea

Programul naţional pentru pacienţi, realizat de experţi, sprijină autoîngrijirea pacienţilor,18 aceasta fiind o trăsătură centrală a majorităţii cadrelor naţionale de servicii. Dorinţa bolnavilor de a-şi asuma o responsabilitate sporită faţă de propria sănătate poate fi întărită şi de politicile care le oferă posibilitatea alegerii furnizorului şi a tratamentelor. Aceasta poate fi sprijinită de creşterea disponibilităţii informaţiilor către pacienţi, prin programe locale ale NHS, internet, şi alte resurse de sfaturi medicale (inclusiv NHD Direct). Asemenea iniţiative sunt abia la început de drum, iar dezvoltarea unei culturi pentru sprijinirea autoîngrijirii, în cadrul NHS şi în rândul pacienţilor, este o mare provocare.

Designul sistemelor de livrare

Modelul îngrijirii cronice sugerează necesitatea refacerii structurii practicii medicale. Sunt necesare roluri clar definite, folosirea completă a personalului fără pregătire medicală şi diviziunea muncii între echipele clinice. Trebuie acordată o atenţie specială asistenţei pentru managementul cazurilor de pacienţi cu probleme complexe.

În această privinţă, pot fi detectate iniţiative pozitive în cadrul NHS. Servicii pilot de asistenţă medicală au creat organizaţii mai flexibile, prin introducerea integrării orizontale şi verticale a echipelor clinice.

În unele cazuri, noile echipe au încorporat opinia specialiştilor şi serviciile diagnostice într-un contract unic, integrat, de asistenţă, în care stimulentele pentru membrii echipelor primare şi specialişti sunt mai bine aliniate.19

Este încurajată asumarea unor roluri noi de către profesioniştii din asistenţa primară, multe acordând o atenţie specială bolilor cronice. Apariţia infirmierelor specializate, a medicilor generalişti cu interese particulare şi a farmaciştilor foarte bine pregătiţi reprezintă o bază pentru reorientarea managementului persoanelor cu afecţiuni cronice. Se lărgeşte, astfel, capacitatea asistenţei primare şi creşte pragul trimiterilor către spital.

Idei principale

Bolile cronice sunt o povară grea pentru NHS din perspectiva costurilor pentru tratament

O mare parte din politica guvernamentală este dirijată de nevoia de a îmbunătăţi asistenţa facultativă

Deşi au fost realizate cadre de servicii naţionale pentru unele boli cronice, NHS nu are un model generic pentru managementul bolilor cronice

Un asemenea model ar putea ajuta la coordonarea asistenţei pentru pacienţii cu afecţiuni cronice multiple sau pentru cei ce nu sunt încă incluşi în cadru

Un model ar putea alerta coordonatorii de politici asupra efectelor politicilor extinse ale NHS asupra eforturilor de îmbunătăţire a managementului bolilor cronice

Sistemele de suport decizional şi de informare clinică

Sistemele de suport decizional şi de informare clinică au beneficiat, în ultimii ani, de investiţii substanţiale. Vor fi create registre integrate, ce vor permite difuzarea informaţiilor despre caz către toţi furnizorii.20 În mod similar, a crescut suportul decizional pentru clinicieni, prin apariţia multor iniţiative, cum sunt investiţia în informatica medicală pentru medicina generală (cu modele de management de boală) şi sursele on-line de dovezi clinice (precum biblioteca electronică naţională pentru sănătate). Sub noul contract pentru medicina generală, trusturile de asistenţă primară vor prelua responsabilitatea pentru deţinerea, dezvoltarea şi întreţinerea sistemelor de informare clinică, precum şi pentru pregătirea personalului din sectorul de asistenţă primară. Printre altele, trusturile vor fi responsabile de realizarea registrelor pentru boală în asistenţa primară, precum şi de dezvoltarea de măsuri eficiente de extragere şi analizare a datelor. Stipularea prin contract de stimulente va încuraja o asemenea activitate.

Care sunt direcţiile de urmat?

Dezvoltarea cadrelor de servicii naţionale este binevenită, însă NHS are nevoie de un model generic clar pentru managementul bolilor. Nu trebuie să fie neapărat modelul asistenţei cronice descris aici, dar este bine ca noul model să recunoască interacţiunea dintre cadrul general al politicilor, stimulentele ce conduc organizaţiile pentru sănătate şi organizarea serviciilor clinice de primă linie. Acestea sunt atât de importante pentru că NHS evoluează rapid. Coordonatorii politicilor locale şi naţionale vor avea nevoie de ajutor pentru ca succesele din asistenţa facultativă să nu fie în detrimentul progresului asistenţei cronice.

Contribuţii şi surse: RL şi JD au studiat modelul asistenţei cronice în cadrul cercetării managementului bolilor cronice din SUA, în organizaţiile de management sanitar selectate. Ei au realizat analize cuprinzătoare ale politicilor guvernamentale curente. JD a făcut cercetare în cadrul doctoratului privind evitarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice.

Conflict de interese: King's Fund şi Richard Lewis au primit un ajutor din partea Boehringer Ingelheim pentru cheltuielile de transport legate de o vizită în SUA, ca parte a proiectului de cercetare a managementului bolilor cronice.

Rethinking management of chronic diseases

BMJ 2003;328:220-2

Health Policy, King's Fund, London W1G 0AN
Richard Lewis visiting fellow
Jennifer Dixon director
Correspondence to: R Lewis mailto:rlewis@kingsfund.org.uk

Bibliografie

1 Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clin Pract 1998;1:2-4.

2 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002;288:1775-9.

3 Robert Wood Johnson Foundation. Chronic care model. www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html (accessed 4 Jul 2003).

4 National Coalition on Health Care, Institute for Health Improvement. Curing the system. http://www.improvingchroniccare.org/ACT_Report_May_%202002_Curing_The_System.pdf (accessed 5 Aug 2003).

5 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, part 2. JAMA 2002;288:1909-14.

6 Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs 2001;20(6):64-78.

7 Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, Casalino L, Bodenheimer T, Gillies RR, et al. As good as it gets? Chronic care management in nine leading US physician organisations. BMJ 2002;325:958-61.

8 Casalino L,Gillies RR, Shortell SM, Schmittdiel JA, Bodenheimer T, Robinson JC, et al. External incentives, information technology and organised processes to improve health care quality for patients with chronic diseases. JAMA 2003;289:434-41.

9 Collins C, Green A, Hunter D. Health sector reform and the interpretation of policy context. Health Policy 1999;47:69-83.

10 British Medical Association, NHS Confederation. Investing in general practice-the new general medical services contract. London: BMA, 2003.

11 NHS Confederation. GMS contract negotiations fact sheet-funding streams. London: NHS Confederation, 2003.

12 Department of Health. Delivering the NHS plan: next steps on investment, next steps on reform. London: DoH, 2002.

13 Department of Health. Reforming NHS financial flows: introducing payment by results. London: DoH, 2002.

14 Smith PC. Performance management in British health care: will it deliver? Health Affairs 2002;21(3):103-15.

15 Department of Health. Improvement, expansion, reform: the next three years-priorities and planning framework 2003-2006. London: DoH, 2002.

16 Lewis R,Dixon J, Gillam S. Future directions for primary care trusts. London: King's Fund, 2003.

17 Department of Health. The government's response to the health select committee's second report of session 2002-03 into NHS foundation trusts. Section 10. London: Stationery Office, 2003:11.

18 Department of Health. The expert patient-a new approach to chronic disease management for the 21st century. London: DoH, 2001.

19 Richardson T, Roscoe A. PMS plus: developing a new organisation and extending services. In Lewis, R, Gillam S, Jenkins C, eds. Personal medical services pilots-modernising primary care? London: King's Fund, 2001.

20 Department of Health. Information for health: an information strategy for the modern NHS 1998-2005. London: DoH, 1998.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Mihăescu
Autor: