Noile ghiduri pentru hipertensiunea arterială - ghiduri flexibile pentru o ţintă în mişcare

După publicarea, în 1997, al celui de-al 6-lea Raport al Joint National Commitee pentru prevenţia, detecţia, evaluarea şi tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA) şi, în 1999, a ghidurilor World Health Organization -

International Society of Hypertension pentru managementul HTA, acumularea de noi date, provenite din studii observaţionale şi trialuri clinice, au relevat necesitatea apariţiei unor noi ghiduri pentru această ţintă în mişcare, care este HTA. Astfel, nu a fost surprinzător faptul că, în 2003, ghidurile pentru managementul pacienţilor hipertensivi au fost elaborate, aproape simultan, de către Societatea Europeană de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH) şi Societatea Europeană de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC)1 şi de către Joint National Commitee (JNC).2 Deşi cele două documente împărtăşesc mult din conceptele fundamentale, există şi câteva diferenţe ce permit folosirea lor cu maximum de beneficiu.3

Importanţa problemei

Se apreciază că HTA afectează în jur de un miliard de oameni din lumea întreagă. În ciuda necesităţii şi demonstrării importanţei scăderii valorilor tensiunii arteriale sub 140/90, această ţintă rămâne încă greu de atins.4,5 Rămâne şi în prezent valabilă regula sfertului, care arăta, încă din 1960, că doar un sfert dintre pacienţii hipertensivi sunt descoperiţi, că doar un sfert dintre ei primesc tratament şi numai un sfert dintre aceştia din urmă sunt bine controlaţi.6 Astfel, câteva studii epidemiologice desfăşurate în ţările europene arată că pacienţii cu valori tensionale controlate reprezintă o fracţiune mică din populaţia hipertensivilor. Conform datelor din National Health and Nutrition Survey III (NHANES), doar 24,4% dintre pacienţii hipertensivi din SUA, cu vârste cuprinse între 18-74 de ani, ating valoarea ţintă a tensiunii arteriale < 140/90 mm Hg.7

Definirea şi clasificarea hipertensiunii arteriale

Nivelele ce definesc subcategoriile tensiunii arteriale (optimal, normal, normal înalt) şi hipertensiunea arterială s-au modificat, în timp, "sunt în mişcare". Desigur, ghidurile care se adresează unei ţinte mobile trebuie să fie ele însele flexibile.

Definirea şi clasificarea hipertensiunii arteriale apare diferită pentru cele două ghiduri (fig. 1); astfel, tensiunea arterială sub 120/80 mmHg este considerată "normală" în JNC VII, în timp ce nivelele pentru tensiunea sistolică cuprinse între 120-129 mm Hg şi pentru tensiunea diastolică 80-84 mm Hg sunt considerate "normale" în ghidurile ESH/ESC.1

ESH/ESC

Categorie Sistolică Diastolică
Optimal < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal înalt 130-139 85-89
HTA gr 1 (uşoară) 140-159 90-99
HTA gr 2 (moderată) 160-179 100-109
HTA gr 3 (severă) >= 180 >= 110

JNC VII

Clasificare Sistolică Diastolică
Normal < 120 < 80
Prehipertensiune 120-139 80-90
HTA st.1 140-159 90-99
HTA st.2 >= 160 >= 100

Fig. 1. Clasificarea tensiunii arteriale

În ghidul JNC VII, categoriile tensiunii arteriale sunt reduse la trei: tensiune normală, prehipertensiune şi hipertensiune. Definiţia tensiunii arteriale normale, în JNC VII, include tensiunea arterială sistolică <120 mm Hg şi tensiunea arterială diastolică <80 mm Hg, în timp ce hipertensiunea stadiul II regrupează stadiile 2 şi 3 ale JNC VI. Noua categorie calificată prehipertensiune reprezintă modificarea cea mai semnificativă în această clasificare şi este definită printr-o tensiune arterială sistolică 120-139 mm Hg şi o tensiune arterială diastolică 80-89 mmHg.

Argumentele pentru introducerea categoriei de "prehipertensiune" (JNC VII):

  • tensiunea arterială creşte cu vârsta şi cea mai mare parte a indivizilor vor dezvolta, în cursul vieţii, hipertensiune arterială;

  • nivelul mortalităţii prin infarct miocardic, accident vascular cerebral şi alte boli cardiovasculare creşte, progresiv, cu creşterea tensiunii arteriale, astfel încât fiecare creştere cu 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice sau cu 10 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice dublează riscul mortalităţii cardiovasculare.

Contraargumente pentru introducerea categoriei "prehipertensiune" (ESH/ESC):

  • nu toţi indivizii cu tensiune arterială între 120-140 mm Hg vor deveni hipertensivi;

  • creşte populaţia care ar trebui considerată anormală (fals, prin anticipare), ceea ce ar reduce impactul mesajului privind tratamentul hipertensiunii arteriale.

Ghidurile europene consideră că managementul hipertensiunii arteriale trebuie să fie flexibil şi să depindă atât de valoarea tensiunii arteriale cât şi de riscul cardiovascular al pacientului. O valoare "normal înaltă" trebuie tratată ca o hipertensiune arterială, la un pacient cu risc înalt, şi trebuie considerată ca acceptabilă, la un pacient cu risc scăzut.8 Înainte de a şti ce tratament propunem, odată valorile tensiunii arteriale definite, este bine să ştim pe cine tratăm, devenind necesară o stratificare a riscului.

Stratificarea riscului

Pentru aprecierea riscului, ghidurile JNC VII iau în considerare, pe lângă factorii de risc (FR) clasici, şi afectarea de organ ţintă, în timp ce ghidurile ESH/ESC separă afectarea de organ ţintă de alte condiţii clinice asociate, considerate identităţi diferite (fig. 2).

Alţi factori de risc şi istoric de boală TA
Normală
120-129
80-84
TA
Normal înaltă
130-139
85-89
HTA
gr. 1
140-159
90-99
HTA
gr. 2
160-179
100-109
HTA
gr.3
>= 180
>= 110
Fără alţi factori de risc Risc
obişnuit
Risc
obişnuit
Risc adiţional scăzut Risc adiţional moderat Risc adiţional
înalt
1 - 2 factori de risc Risc adiţional scăzut Risc adiţional scăzut Risc adiţional moderat Risc adiţional moderat Risc adiţional
foarte înalt
3 sau mai mulţi factori de risc sau afectare de organ ţintă sau diabet zaharat Risc adiţional moderat Risc adiţional
înalt
 
Risc adiţional
înalt
Risc adiţional
înalt
 
Risc adiţional
foarte înalt
Condiţii clinice asociate Risc adiţional
înalt
Risc adiţional
foarte înalt
Risc adiţional
foarte înalt
Risc adiţional
foarte înalt
Risc adiţional
foarte înalt

Fig. 2. Stratificarea riscului în hipertensiunea arterială (ESH/ESC)

Deşi nu există diferenţe substanţiale între cele două ghiduri, cele europene se focalizează pe următoarele aspecte: (a) obezitatea abdominală, pentru a atrage atenţia asupra sindromului dismetabolic;9 (b) separă diabetul zaharat de alţi factori de risc, pentru a-i sublinia importanţa prognostică;10, 11 (c) microalbuminuria este considerată expresia afectării renale; (d) proteinuria este apreciată drept marker al bolii renale asociate; (e) creşterea mică a creatininei plasmatice (1,2-1,5 mg/dl) este încadrată la afectarea de organ ţintă;12 (f) nivelurile creatininei >1,5 mg/dl sunt încadrate ca şi condiţii clinice asociate; (g) retinopatia este considerată, numai în formele ei avansate (hemoragii, exudate, edeme papilare), ca o boală asociată, fără a lua în calcul formele ei iniţiale (îngroşarea focală sau generalizată a arterelor retiniene), ce ar putea reprezenta afectarea de organe ţintă, dar care sunt întâlnite frecvent la persoanele peste 50 de ani;13 (h) marea diferenţă între cele două ghiduri este reprezentată de importanţa adusă de proteina C reactivă >1mg/dl; acest marker este considerat, de către ghidul ESH/ESC, un factor de risc major, fiind cel puţin la fel de important, ca marker de prognostic, ca şi LDL-colesterolul14 şi sindromul dismetabolic.15

Ghidurile JNC VII apreciază că, la persoane cu vârste peste 50 de ani, tensiunea arterială sistolică este un factor prognostic mai important decât cea diastolică; recomandările lor depind de nivelul tensional al pacientului: iniţierea unui tratament dacă tensiunea arterială >140/90 mm Hg şi >130/80, în caz de diabet sau nefropatie cronică. Noile recomandări europene se bazează pe calculul riscului cardiovascular absolut (ca şi în 1999).

Există, aşadar, o diferenţă considerabilă în ceea ce priveşte maniera de concepere a hipertensiunii arteriale şi decizia de-a începe sau nu un tratament medicamentos: pentru ghidurile ESH/ESC are importanţă riscul cardiovascular absolut, în timp ce, pentru JNC VII, valorile tensionale impun sau nu tratamentul.

Diagnosticul şi evaluarea hipertensiunii arteriale

Măsurarea tensiunii arteriale. Ghidurile JNC VII recomandă măsurarea TA cu acurateţe, cu instrument adecvat şi în condiţii corespunzătoare. În plus, ghidurile ESH/ESC recomandă: măsurarea tensiunii arteriale la ambele braţe şi controlul alurii ventriculare la a doua măsurătoare a tensiunii arteriale, în poziţia aşezat.16

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. Pentru JNC VII, valorile ce definesc hipertensiunea arterială sunt: 140/90 mm Hg la determinarea clinică, 125/80 mm Hg la Holter, 135/85 mm Hg la automăsurare; elementul de referinţă îl reprezintă determinarea clinică; autodeterminarea aduce informaţii corecte, necesare pentru decizia doctorului, şi îmbunătăţeşte aderenţa pacientului la regimurile de tratament; lipsa scăderii nocturne reprezintă un element de prognostic infaust. În plus, ghidurile ESH/ESC arată: posibile contraindicaţii ale automăsurării, dacă aceasta provoacă anxietate şi induce modificări, de către pacient, ale schemei de tratament; sugerează evitarea repetării măsurătorilor; consideră TA măsurată acasă ca normală şi mai mică decât cea determinată în ambulatoriu.

Istoric. Obiectivele JNC VII sunt reprezentate de: evaluarea stilului de viaţă, FR sau bolilor concomitente care afectează prognosticul; evidenţierea cauzelor identificabile ale HTA şi evaluarea afectării organelor ţintă şi a bolilor cardiovasculare.

Ghidurile ESH/ESC ţin seama şi de: durata şi valoarea HTA anterioare; tratamentul anterior antihipertensiv; factorii personali, de familie, de mediu.

În cea ce priveşte examenul fizic, în afara datelor comune, JNC VII recomandă, în plus, palparea tiroidei, iar ESH/ESC, şi observarea posibilelor semne de Cushing şi a stigmatelor cutanate de neurofibromatoză.

Investigaţii de laborator. Ambele ghiduri recomandă ca teste de rutină: ECG, examen de urină, glicemie, Hb, Ht, K seric, creatinina serică, profil lipidic. JNC recomandă, în plus, Ca seric, iar ESH/ESC, acidul uric.

Testele opţionale recunoscute de JNC VII: albumina urinară sau raportul albumină/creatinină. Ghidul ESH/ESC recomandă: ecocardiogramă, Doppler carotide (şi femurale), proteina C reactivă, microalbuminuria, proteinuria cantitativă (dacă test +) şi fundul de ochi (în hipertensiunea arterială severă).

Pentru JNC VII, testarea mai extensivă pentru identificarea cauzelor nu e indicată până când nu se controlează tensiunea arterială, iar pentru ESH/ESC, evaluarea extinsă (specialist) este recomandată pentru: hipertensiunile arteriale complicate (testare creier, cord, rinichi etc.); căutarea hipertensiunilor arteriale secundare (hormoni, Eco rinichi, arteriografie, CT, RMN etc.).

Pentru ambele ghiduri, HTA poate fi secundară afectării reno-vasculare, reno-parenchimatoase, feocromocitomului, hiperaldosteronismului primar, sindromului Cushing. În plus, JNC VII notează HTA din bolile tiroidiene şi paratiroidiene şi din apneea de somn; ESH/ESC, pe cea din coarctaţia de aortă şi afectarea genetică.

Tratamentul HTA

Scopul. Tratamentul este, pentru ambele ghiduri, destinat scăderii morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare şi a tensiunii arteriale la valori <140/90 mm Hg, în populaţia generală, şi <130/80 mm Hg, la pacienţii cu diabet zaharat (DZ), boli renale. În plus, ghidul JNC VII arată că tratamentul trebuie focalizat pe scăderea valorilor tensiunii arteriale sistolice.17

Ghidurile ESH/ESC se bazează pe două criterii, în ceea ce priveşte iniţierea tratamentului: riscul cardiovascular total şi TAS şi TAD.

Recomandările pentru pacienţii cu "TA" normală (130-139/85-89, în repetate rânduri) includ: (1) recunoaşterea factorilor de risc, afectarea de organ ţintă, DZ, condiţii clinice asociate; (2) iniţierea măsurilor pentru regimul igieno-dietetic şi corecţia altor factori de risc; (3) stratificarea riscului absolut: foarte înalt/înalt, începe tratamentul; moderat, monitorizarea TA frecvent.

Recomandări pentru pacienţii cu HTA st.1 şi 2: (1) recunoaşterea factorilor de risc, afectarea de organ ţintă, DZ, condiţii clinice asociate; (2) iniţierea măsurilor pentru regimul igieno-dietetic şi corecţia altor factori de risc; (3) stratificarea riscului absolut: foarte înalt/înalt începe tratamentul prompt; moderat, monitorizare TA şi alţi factori de risc, timp de trei luni: dacă TA>=140/90, începe tratamentul, dacă TA<149/90, continuă monitorizarea; risc jos, monitorizare TA şi alţi factori de risc pentru 3-12 luni: dacă TA>=140/90, începe tratamentul, iar dacă TA<149/90, continuă monitorizarea.

Recomandări pentru pacienţii cu HTA st. 3 (TAS>=180, TAD>=110, măsurată câteva zile): (1) începe tratamentul imediat; (2) recunoaşterea celorlalţi factori de risc; (3) modificarea stilului de viaţă şi corecţia FR.

Algoritmul de tratament propus de JNC VII este ilustrat în fig. 3.

Fig. 3. Algoritmul de tratament propus de JNC VII: TA indică tensiunea arterială; IEC, inhibitorii enzimei de conversie; BRA, blocanţii de receptori de angiotensină; BCC, blocante de canale de calciu

Comentarii

Elemente comune: ambele ghiduri arată că tratamentul iniţial trebuie să fie reprezentat de modificarea stilului de viaţă, începând de la prehipertensiune, în ghidurile JNC VII, şi valori "normal înalte", pentru ghidurile ESH/ESC; dacă aceste măsuri nu sunt suficiente pentru scăderea riscului cardiovascular global, este preferabil să asociem tratament farmacologic pentru scăderea TA. Ambele ghiduri subliniază importanţa controlului stilului de viaţă, prin: scăderea greutăţii corporale, scăderea aportului de sare,18 exerciţiul fizic, diminuarea consumului de alcool,19 o dietă bogată în fibre (vegetale şi fructe), dar săracă în grăsimi saturate.

Deosebiri: (a) în ghidurile ESH/ESC nu există recomandări privitoare la primul medicament, arătând că orice reducere a TA este utilă pentru scăderea riscului pacientului, independent de drogul folosit: se recomandă, ca prim pas, monoterapie sau biterapie în doză mică; (b) ghidurile JNC VII recomandă începerea tratamentului cu un diuretic singur sau în asociaţie (atunci când TA este cu peste 20/10 mmHg deasupra ţintei), sprijinindu-se pe rezultatele studiului ALLHAT. JNC VII arată că, în afara indicaţiilor preferenţiale (coronarieni, diabetici), beneficiul tratamentului depinde de scăderea valorilor TA şi de clasa de medicament aleasă. Majoritatea pacienţilor necesită o combinaţie de medicamente pentru obţinerea unui control bun al TA şi, în aceste condiţii, prevalenţa folosirii diureticelor este foarte înaltă.2 Diureticele sunt administrate, în combinaţie cu alte medicamente, la doze mai mici decât atunci când sunt folosite singure, astfel încât nu mai generează efecte adverse precum cele pe metabolismul glucidic şi lipidic, observate la doză completă; de asemenea, creşterea acidului uric şi scăderea potasiului seric sunt mai puţin pronunţate. Combinaţia între antihipertensive şi diuretice poate proteja împotriva unor efecte negative neuroumorale, cum ar fi activarea sistemului RAA.

Ce criterii folosim când alegem două medicamente diferite?

Primul criteriu este reprezentat de mecanismul de acţiune,20,21 fiind evident că mecanisme de acţiune diferite implică, măcar teoretic, posibilitatea unui efect aditiv. De pildă, inhibitorul enzimei de conversie sau antagoniştii receptorilor de angiotensină şi diureticele au un efect sinergic cu potenţarea efectelor (diureticele cresc activitatea sistemului RAA, iar blocajul ultimului determină o scădere a TA mai pronunţată).22,23 Un alt aspect important este dat de farmacocinetica similară a celor două medicamente, în special când sunt administrate împreună, într-o singură tabletă. Este preferabil să combinăm droguri ce au efecte adverse diferite, pentru evitarea unor efecte aditive negative. Există, însă, evidenţe ce susţin că anumite clase de medicamente pot să difere în anume situaţii sau la unele grupe de pacienţi:

  • antagoniştii de receptori de angiotensină sunt mai eficienţi decât b-blocantele, în prevenirea AVC, mai ales la pacienţi cu HVS sau la cei vârstnici;24,25 sunt mai eficienţi în regresia HVS decât b-blocantele sau IEC; întârzie progresia deteriorării renale la pacienţi cu nefropatie diabetică sau non-diabetică;

  • diureticele tiazidice, singure sau în combinaţie, pot fi mai folositoare decât alţi agenţi în prevenirea insuficienţei cardiace congestive;26,27

  • IEC sunt mai eficienţi decât diureticele pentru încetinirea progresiei aterosclerozei carotidiene;28,29

  • printre b-blocantele folosite în terapia antihipertensivă, nebivolol trebuie menţionat pentru afinitatea înaltă pe receptorii b1,30 asociată cu efecte de vasodilataţie mediate prin NO,31 ceea ce îmbunătăţeşte profilul hemodinamic32 şi, prin aceasta, calitatea vieţii pacienţilor;33

  • în final, drogurile au diferite efecte adverse, iar preferinţa pacientului este un factor important pentru complianţa şi succesul terapeutic.

Putem formula concluzia că, pentru iniţierea tratamentului, este recomandată oricare dintre clasele majore de antihipertensive.

Cu toate că sunt cunoscute atât întreruperea singurului trial care testa a-blocantele (doxazosin, într-un braţ al ALLHAT),34 cât şi evidenţele ce reclamă folosirea lor limitată, în comparaţie cu beneficiul altor agenţi antihipertensivi, a-blocantele pot fi folosite în special pentru terapia combinată. Agenţii centrali - agonişti a2 şi modulatori de receptori de imidazolin - pot fi, de asemenea, utili în terapia combinată.

Este justificat efortul pentru identificarea primei clase de medicamente cu care se poate începe tratamentul, dar apare, tot mai frecvent, necesitatea abordării mai multor medicamente, în special pentru pacienţii cu valori mari ale TA, cu afectare de organ ţintă sau condiţii clinice asociate.

În condiţiile modificării, în timp, a nivelelor ce definesc subcategoriile tensiunii arteriale (optimal, normal, normal înalt/prehipertensiune) şi hipertensiunii arteriale (ca entitate unică şi grade), deci în condiţiile unei ţinte "în mişcare", ghidurile sunt flexibile,35 iar buna lor interpretare practică poate conduce la succesul terapeutic.

Oricum, importanţa închiderii breşei dintre recomandările ghidurilor şi controlul neadecvat al TA este stipulată în noile ghiduri, sperându-se ca traducerea lor în practică să fie larg şi ferm realizată.

Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. C. C. Iliescu" Bucureşti
Prof. dr. Carmen Ginghină
Dr. medic specialist Crina Băbiceanu
Adresa pentru corespondenţă:Prof. Dr. Carmen Ginghină Str. Vasile Lascăr 100, ap. 10 Cod 020506, Bucureşti
Tel: +40-21-619 13 52 Fax: +40-21-252 24 39 E-mail: mefin@fx.ro

Bibliografie

1. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green La, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil SO, Wright JT, Roccela EJ and National High Blood Pressure Education Program Coordinating Commettee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003:289:2560-72.

3. Paolo Golino and Bruno Trimarco Management of Arterial Hypertension. Comparison between American and European Guidelines. Bologna, OSC Media Scientific Publishing 2003:7.

4. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:152-83.

5. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-6.

6. Marques-Vidal P, Tuomilehto J. Hypertension, awareness, treatment and control in the community: is the ´rule of halves´ still valid? J Human Hypertens 1997;10:213-20.

7. Joffres MR, Ghadirian P, Fodor JG, Petrasovits A, Chockalingam A, Hamet P. Awareness, treatment and control of hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997;10:1097-102.

8. Denolle T. JNC VII, ESH Nouvelles recommandations pour le HTA. Le Cardiologue; 2004:268(suppl):5-8.

9. Reaven G. Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation 2002;106:286-8.

10. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, Thijs L, Antikanen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med 1999;340:677-84.

11. Zanchetti A, Hansson L, Dahlöf B, Elmfeldt D, Kjeldsen S, Kolloch R, et al. Effects of individual risk factors on the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J Hypertens 2001;19:1149-59.

12. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H, Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001;12:208-25.

13. Cuspidi C, Macca G, Salerno M, Michev L, Fusi V, Severgnini B, et al. Evaluation of target organ damage in arterial hypertension: which role for qualitative funduscopic examination? Ital Heart J 2001;2:702-6.

14. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003;107:363-9.

15. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14719 initially healthy American women. Circulation 2003;107:391-7.

16. O'Brien E, Asmar R, Beilin R, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al. On behalf of the European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48.

17. Zanchetti A, Hansson L, Ménard J, Leonetti G, Rahn K, Warnold I, Wedel H. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study for the HOT Study Group. J Hypertens 2001;19:819-25.

18. Law MR. Epidemiological evidence on salt and blood pressure. Am J Hypertens 1997;10:42S-45S.

19. Puddey IB, Beilin LJ, RakieV. Alcohol, hypertension and the cardiovascular system: a critical appraisal. Addiction Biol 1997;2:159-70.

20. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.

21. Jennings GL, Wong J. Reversibility of left ventricular hypertrophy and malfunction by antihypertensive treatment. In: Hansson L, Birkenhäger WH (editors). Handbook of Hypertension, Vol 18: Assessment of hypertensive organ damage. Amsterdam: Elsevier, 1997:184-229.

22. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.

23. Parving H-H, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870.

24. Stumpe KO, Haworth D, Höglund C, et al. Comparison of the Angiotensin II Receptor Antagonist, Irbesartan with Atenolol for Treatment of Hypertension. Blood Pressure 1998;7:31-7.

25. Kjeldsen SE, Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman J, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: A Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002;288:1491-8.

26. Lithell H, Hansson L, Skogg I, Elmfeldt D, Hofman A, Oloffson B, et al. For the SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875-86.

27. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, RUILope LM. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:366-72.

28. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I, Toto R, Remuzzi G, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analisys of patient-level data. ANN Intern Med 2001;135:73-87.

29. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, Beck G, Bourgoignie J, Briggs JP, et al. For the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Study Group. Effect of Ramipril vs Amlodipine on Renal Outcomes in Hypertensive Nephrosclerosis. A Randomised Controlled Trial. JAMA 2002;285:2719-28.

30. Clephas TJ. Experimental evidence of selective antagonistic action of nebivolol on ?1-adrenergic receptors. J Clin Med 1998;II:2-8.

31. Dawes M, Brett SE, Chowienczyk PJ, Mant TG, Ritter JM. The vasodilatator action of nebivolol in forearm vasculature of subject with essential hypertension. British J Clin Pharmacol 1999;48:460-3.

32. De Cree J, Geukens H. Drug investigation 1991;3:40-50.

33. Van Bortel LM, Breed JG, Joosten J, Kragten JA, Lustermans FA, Mooij JM. Nebivolol in hypertension: a double-blind placebo-controlled multicenter study assessing its antyhipertensive efficacy and impact on quality of life. J Cardiovasc Pharmacol 1993:856-62.

34. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomised to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial ( ALLHAT). JAMA 2000;283:1967-75.

35. Amsterdam EA. JNC 7: a Moving Guideline Respond to a Moving Target. Preventive Cardiology, vol VI;No IV;Fall 2003:177.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: