De ce utilizează medicii tratamente ineficiente?

Surprinzător în privinţa celebrului studiu al lui James Lind despre rolul sucului de citrice în tratamentul scorbutului a fost, printre altele, faptul că autorul a ignorat complet rezultatele propriului său experiment, ba chiar a continuat administrarea unor tratamente pe care el însuşi le-a găsit ineficiente, cum erau, de pildă, cele pe bază de acid sulfuric.w1 Istoria medicinii este plină de exemple de terapii care, deşi aplicate în mod curent pe vremuri, s-au dovedit, în prezent, a fi ineficiente, ba chiar, uneori, dăunătoare.

Aşa, de pildă, chirurgul francez Paré a descoperit, abia în momentul în care a rămas fără ulei fierbinte, că neutilizarea lui pentru cauterizarea rănilor provocate de gloanţe diminua considerabil durerile şi suferinţa celor afectaţi.w2 De mii de ani se folosesc lipitorile şi se provoacă sângerări pentru aproape orice motiv. Încercările de-a li se demonstra inutilitatea au întâmpinat mereu rezistenţă în lumea medicală.w3 Mai recent, ne-am confruntat cu administrarea de insulină în tratamentul schizofreniei şi de vitamină K în infarctul miocardic.1,2 Dacă avem cumva, cu toţii, sentimentul că ştim mult mai multe decât predecesorii noştri, să privim recenta situaţie conflictuală, declanşată de rezultatele cercetărilor ce atestă că terapia de substituţie hormonală nu previne bolile cardiovasculare.3 Şi-atunci, de ce continuăm să administrăm tratamente ineficiente?

Un motiv este că avem pretenţii prea mari în privinţa beneficiilor terapeutice. Aşa cum afirma Voltaire, "Arta medicinii constă în amuzarea pacienţilor, în timp ce natura vindecă bolile." Sau, cu alte cuvinte, adaptate timpurilor moderne: majoritatea medicamentelor sunt eficiente doar la 30% sau 50% dintre pacienţi.4 Pentru că, indiferent de conduita terapeutică pe care-o aplicăm, evoluţia bolnavilor este, adesea, aleatorie, iar experienţa clinică este un indicator slab al eficienţei unui tratament. Aşa apare necesitatea dezvoltării unor studii ample, cu control statistic.

Un al doilea motiv este reprezentat de faptul că am învăţat că medicina are o bază ştiinţifică, iar pentru aplicarea unui tratament eficient este esenţial să înţelegem fiziopatologia bolilor. Pentru majoritatea tratamentelor, aşa şi este. Administrarea insulinei în coma diabetică impune elucidarea întregii fiziopatologii. În mod similar, pentru a înţelege modul în care paraşutele încetinesc coborârea, nu înseamnă că este nevoie de efectuarea unui studiu cu control placebo.5 Avem, însă, numeroase exemple care atestă că o asemenea abordare, în lipsa unor teste empirice, este greşită. Până nu demult, studenţii medicinişti studiau consideraţiile fiziopatologice pentru care b-blocantele erau contraindicate în insuficienţa cardiacă (ele sunt indicate, în prezent, în această afecţiune), învăţau de ce substanţele coloidale sunt mai eficiente decât cele cristalizate în reechilibrarea hidrică (de fapt, sunt mai nocive) şi li se arăta că, datorită vascularizaţiei, scafoidul prezintă risc de neataşare, ceea ce impunea ca orice suspiciune de fractură să fie pusă în ghips (mobilizarea activă dă rezultate mai bune).6,7 Convingerea că boala avea o bază umorală a determinat atât reticenţa lui Lind faţă de propriile sale rezultate cât şi respingerea, de către medici, a datelor lui Louis despre sângerările provocate.w4

Chiar şi atunci când este satisfăcut caracterul empiric, putem înainta pe o pistă greşită, analizând parametrul necorespunzător. Fluorul creşte densitatea osoasă, dar şi riscul de producere a fracturilor.8 Flecainida, utilizată în tratamentul tahicardiilor supraventriculare, normalizează aspectul electrocardiografic, însă numai după efectuarea unor studii clinice controlate (pe care unii le-au considerat drept neetice) s-a demonstrat că, de fapt, creşte mortalitatea.9

Unele tratamente au efecte nocive care, deşi au o pondere mult mai mare decât a beneficiilor, nu sunt evidenţiate destul de clar în cadrul studiilor controlate. Aşa, de pildă, abia după obţinerea înregistrării şi monitorizarea administrării ei, în SUA, s-a descoperit că troglitazona inducea insuficienţă hepatică, ceea ce a determinat retragerea sa de pe piaţă.w5

Să nu ne referim doar la tratamentele ineficiente. Multe dintre examinările clinice şi metodele diagnostice aplică mai degrabă un protocol de rutină în loc să aibă în vedere, în primul rând, cât sunt de utile pentru stabilirea diagnosticului. Continuăm să solicităm efectuarea analizelor sanguine uzuale înaintea intervenţiilor chirurgicale, fără a aştepta ca studiile controlate să le confirme beneficiile ori fără ca mai multe serii de cazuri să arate că asemenea teste nu modifică decât rareori rezultatele sau chiar managementul.10 Cu alte cuvinte, ceea ce, cândva, putea fi apreciat drept util este infirmat, în prezent, prin efectuarea unor investigaţii mai riguroase.  

Posibile motive pentru administrarea unor tratamente ineficiente sau chiar nocive

· Experienţa clinică
· Susţinerea excesivă a unui parametru surogat
· Evoluţia naturală a bolii
· Adepţi ai modelului fiziopatologic (care este eronat)
· Ritual sau mistic
· Nevoia de-a face ceva
· Nimeni nu-şi pune întrebări
· Speranţele pacienţilor (reale sau presupuse)

Medicii doresc să amelioreze suferinţele. De aceea, considerăm că e greu să stăm de-o parte, să nu facem nimic (pare ridicol aforismul "Nu face ceva doar de dragul de-a face ceva, opreşte-te!"). Aşa că, după producerea unor traume psihice, trimitem echipe de consiliere care, foarte probabil, doar înrăutăţesc situaţia.11 Poate că de vină e numai opinia publică (obişnuită să urecheze constant lumea medicală), care consideră că erorile de omisiune sunt mult mai reprobabile decât cele de acţiune. Oare chiar este mult mai grav să nu identificăm un diagnostic rar întâlnit decât să facem rău prin investigaţii excesive?12

Ce şanse reale avem să renunţăm la practica utilizării tratamentelor şi investigaţiilor lipsite de eficienţă? Medicina nu este doar o ştiinţă - este o activitate umană. Ea înseamnă ritual, obicei, speranţe şi cerinţe ale medicilor, pacienţilor şi societăţii. Protecţia faţă de îngrijirile de sănătate ineficiente sau chiar dăunătoare impune formarea unor medici dornici să facă tot ceea ce le stă în putere pentru bine pacienţilor, să-şi verifice permanent propria conduită terapeutică şi care să aibă la dispoziţie surse de informare despre ceea ce este realmente eficient.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Why do doctors use treatments that do not work ?
For many reasons - including their inability to stand idle and do nothing

BMJ 2004;328:474-5

Centre for General Practice, University of Queensland, Medical School, Herston, Queensland 4006, Australia
Jenny Doust senior research fellow, general practice(j.doust@sph.edu.au)
Chris Del Mar professor of general medicine

Bibliografie

1 Jones K. Insulin coma therapy in schizophrenia. J R Soc Med 2000; 93:147-9.

2 Wasserman AJ, Gutterman LA, Yoe KB, Kemp VE Jr, Richardson DW. Anticoagulants in acute myocardial infarction. The failure of anticoagulants to alter mortality in a randomized series. Am Heart J 1966;71:43-9.

3 Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the women's health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.

4 Connor S. Glaxo chief: our drugs do not work on most patients. Independent 2003 Dec 8:1.

5 Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2003;327:1459-61.

6 Sjolin SU, Andersen JC. Clinical fracture of the carpal scaphoid- supportive bandage or plaster cast immobilization? J Hand Surg Br 1988;13:75-6.

7 Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Gregg PJ, Barton NJ. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:828-32.

8 Haguenauer D,Welch V, Shea B, Tugwell P,Wells G. Fluoride for treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4):CD002825.

9 Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The cardiac arrhythmia suppression trial. N Engl J Med 1991;324:781-8.

10 Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997;1:1-62.

11 Hobbs M, Mayou R, Harrison B,Worlock P.A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. BMJ 1996;313:1438-9.

12 Feinstein AR. The "chagrin factor" and qualitative decision analysis. Arch Intern Med 1985;145:1257-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: