Ce anume nu funcţionează şi cum să dovedeşti acest lucru

Epidemiologul britanic Archie Cochrane a formulat trei întrebări-cheie cu privire la utilitatea intervenţiei în serviciile de îngrijire a sănătăţii: "Poate să funcţioneze?" "Funcţionează în practică?" şi" Merită?"1 Ar fi minunat dacă răspunsurile ar fi întotdeauna pozitive, dar viaţa nu-i deloc aşa.

Răspunsurile posibile ar putea fi încadrate în categoriile "da", "probabil" şi "nu". Regulile care guvernează opţiunea pentru varianta "da" sunt relativ clare şi bine cunoscute; mult mai puţine comentarii scrise s-au făcut, însă, în cazurile în care s-a decis că ceva n-a funcţionat. Prezentul număr tematic dezbate exemple de intervenţii care, în aparenţă, nu funcţionează; dilemele provocate de încercarea de-a opta pentru un răspuns de tipul "probabil" şi unul din categoria "nu"; măsurile care ar putea fi luate în situaţiile incerte.

Doust şi DelMar acceptă ideea2 că îndemnul "Nu face ceva doar de dragul de-a face ceva, opreşte-te!" sună absurd. Câteodată însă, este un sfat util, fapt dovedit şi de autori, prin exemplele de intervenţii frecvent aplicate, dar aparent ineficiente. Numărul tematic include, de asemenea, noi dovezi în sprijinul varietăţii gamei de intervenţii şi pune accentul pe unele practici care nu păreau să aibă un impact puternic: o recenzie sistematică a consilierii copiilor cu probleme comportamentale;3 studii statistice referitoare la efectuarea adenoidectomiei la copiii cu otită medie recurentă;4 exerciţii de balansare, în ultimele săptămâni de sarcină, pentru modificarea poziţiei posterioare a feţilor;5 administrarea unor doze reduse de ramipril pentru reducerea complicaţiilor renale şi cardiovasculare la pacienţii diabetici cu microalbuminurie;6 un studiu n-din-1 asupra administrării vitaminei B6 împotriva greţurilor şi vărsăturilor din timpul sarcinii.7

În fiecare dintre situaţiile expuse, tipul dovezilor, calitatea lor şi potenţialele avantaje şi dezavantaje ne-ar putea influenţa decizia că o anume intervenţie are mai multe beneficii decât neajunsuri. Este ca şi când am da un verdict, iar cei care vor să creadă că există un efect sunt foarte greu de convins că efectul este prea slab pentru a fi luat în considerare. Într-un manual şcolar, în care se discută despre tentativele industriilor sau structurilor oficiale de a convinge publicul că un oarecare lucru nu prezintă riscuri, scria: "Este foarte dificil să convingi oamenii că un factor nu are nici un efect. Este ca şi când ai 'dovedi un efect negativ'."8

Atunci când eficienţa şi beneficiile unor intervenţii sunt greu de apreciat prin prisma noilor cercetări, trebuie să exploatăm la maximum dovezile existente. Ideea este dezvoltată în două articole din numărul tematic. McPherson şi Hemminki afirmă că dacă studiile conduse de companiile farmaceutice, în scopul obţinerii licenţelor de medicamente, ar include date corecte despre efectele adverse şi despre lipsa de eficienţă, am învăţa mult mai rapid ceea ce avem nevoie să ştim despre noile formule de agenţi terapeutici.9 Pound şi colaboratorii propun recenzii sistematice şi metaanalize asupra studiilor pe modele animale, care este de presupus că susţin multe dintre cercetările clinice pe oameni.10 Asemenea recenzii ar putea evalua validitatea rezultatelor obţinute din cercetările pe animale ori posibilitatea generalizării lor la oameni şi ar împiedica efectuarea de studii controlate inutile.

Cu toate dovezile pe care le avem la dispoziţie, tot nu suntem întotdeauna siguri cu privire la decizia terapeutică optimă.11 În cadrul unei conferinţe de presă despre Irak, secretarul apărării din SUA, Donald Rumsfeld, spunea: "Rapoartele care afirmă că ceva nu s-a întâmplat îmi stârnesc mereu interesul, deoarece, după cum ştim, există ştiri ştiute; sunt lucruri pe care ştim că le ştim. Mai ştim şi că există neştiute ştiute; adică ştim că există unele lucruri pe care nu le ştim. Există, însă, şi neştiute neştiute - lucrurile pe care nu ştim că nu le ştim".12 Declaraţia, mult ironizată, a câştigat, în 2003, premiul Plain English Campaign's Foot in Mouth; citită cu atenţie, însă, este plină de semnificaţii. Poate că ceea ce nu ştim că nu ştim ar reprezenta un subiect interesant pentru un număr tematic al BMJ: anunţaţi-ne dacă sunteţi de acord.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

What doesn't work and how to show it
Ineffectiveness is hard to prove and accept

BMJ 2004;328:473

UK Cochrane Centre, Oxford OX2 7LG
Phil Alderson director asociat(palderson@cochrane.co.uk)
Trish Groves editor principal asociat BMJ(tgroves@bmj.com)

Bibliografie

1 Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999;319:652-3.

2 Doust J, Del Mar C.Why do doctors use treatments that do not work? BMJ 2004;328:474-5.

3 Roberts H, Liabo K, Lucas P, DuBois DL, Sheldon TA. Mentoring to address anti-social behaviour in childhood. BMJ 2004;328:512-4.

4 Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, Kristo A, Raski R, Pokka T, Alho OP. Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial. BMJ 2004;328:487-90.

5 Kariminia A, Chamberlain ME, Keogh JM, Shea A. Randomised controlled trial of the effect of hands-and-knees posturing on the incidence of occiput posterior position at birth. BMJ 2004;328:490-3.

6 Marre M, Lievre M, Chatellier G, Mann JFE, Passa P, Menard J. Effects of low-dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and elevated excretion of urinary albumin: a randomised, double-blind, placebo, controlled trial (the DIABHYCAR study). BMJ 2004;328:495-9.

7 Harker N, Montgomery AA, Fahey T. Treating nausea and vomiting during pregnancy: case outcome. BMJ 2004;328:503-6.

8 Hunt A, Millar R, eds. AS science for public understanding. Oxford: Heinemann, 2000:48.

9 McPherson K, Hemminki E. Synthesising licensing data to assess drug safety. BMJ 2004;328:518-20.

10 Pound P, Ebrahim S, Sandercock P, Bracken M, Roberts I. Where is the evidence that animal research benefits humans? BMJ 2004;328:514-7.

11 Chalmers I. Well-informed uncertainties about the effects of treatment. BMJ 2004;328:475-6.

12 The Acronym Institute. Disarmament documentation. Back to disarmament documentation, June 2002. Defense secretary Rumsfeld press conference, June 6. "Secretary of Defense Donald H. Rumsfeld, press conference at NATO headquarters, Brussels, Belgium, June 6, 2002," US Department of Defense transcript. http://www.acronym.org.uk/docs/0206/%20doc04.htm (accessed 20 Feb 2004).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: