Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Studiu populaţional al riscului precoce de accident vascular cerebral după un atac ischemic tranzitoriu sau după un accident vascular cerebral minor: implicaţii pentru educarea publicului larg şi pentru organizarea serviciilor medicale

Rezumat

Obiective: Să estimeze riscul foarte precoce de accident vascular cerebral (AVC) după un atac ischemic tranzitoriu (AIT) sau un AVC minor şi să obţină, astfel, informaţii pentru planificarea unor servicii eficiente de prevenire pentru AVC.

Protocol de studiu: Studiu populaţional prospectiv, pe o cohortă de pacienţi cu AIT sau AVC.

Localizarea: Nouă cabinete de practică generală din Oxfordshire, Anglia, din aprilie 2002 până în aprilie 2003.

Participanţi: Toţi pacienţii care, pe durata studiului, au avut un AIT (n = 87) sau un AVC minor (n = 87) şi care s-au prezentat la medic.

Principalele variabile determinate: Riscul de AVC recurent la şapte zile, o lună şi trei luni după AIT şi AVC minor.

Rezultate: Riscul estimat de AVC recurent a fost 8,0% (interval de încredere 95% 2,3% - 13,7%), la şapte zile, 11,5% (4,8% - 18,2%), la o lună, şi 17,3% (9,3% - 25,3%), la trei luni după un AIT. Riscurile pentru aceleaşi trei perioade de timp după un AVC minor au fost 11,5% (4,8% - 11,2%), 15,0% (7,5% - 22,5%) şi 18,5% (10,3% - 26,7%).

Concluzii: Riscurile precoce de AVC după AIT sau AVC minor sunt mai mari decât cele menţionate în mod curent. Sunt necesare noi cercetări care să stabilească în ce măsură asemenea riscuri pot fi reduse prin instituirea mai rapidă a tratamentului preventiv.

Introducere

Aproximativ 15% dintre AVC-urile ischemice sunt precedate de un AIT.1 Astfel de evenimente "de alarmă" oferă oportunitatea prevenirii unui AVC, iar ghidurile subliniază necesitatea existenţei unor clinici cu acces rapid.2-4 Cu toate că s-a studiat riguros problema cauzelor şi a pericolelor evaluării tardive după un AVC major acut,5,6 nu s-au efectuat decât puţine studii pe AIT sau AVC minor, astfel că nu ştim cât de urgent ar trebui examinaţi pacienţii pentru ca respectivele clinici să fie eficiente. Ghidurile americane recomandă finalizarea evaluării şi investigării la o săptămână de la producerea unui AIT sau AVC minor,7,8 iar cele britanice indică evaluarea în două săptămâni,2,3 dar practica de zi cu zi variază între limite foarte largi.9 În Marea Britanie, programul naţional pentru vârstnici impune ca serviciile cu acces rapid pentru prevenirea AVC să devină funcţionale până în aprilie 2004.4 Nu există, însă, nici un fel de îndrumări cu privire la cât de rapid trebuie consultaţi pacienţii respectivi.

Pericolul temporizării investigaţiilor şi tratamentului după un AIT sau un AVC minor depinde de riscul precoce de AVC ulterior. Riscurile specificate în mod curent, de 1-2% la şapte zile şi de 4% la o lună,1,8,10-13 sunt subestimate, deoarece pacienţii au fost recrutaţi, de regulă, la câteva săptămâni după AIT, iar cei care au avut un AVC în perioada respectivă au fost excluşi. Un studiu efectuat pe pacienţii care s-au prezentat la un serviciu de urgenţă în decurs de 24 de ore de la un AIT a semnalat un risc de AVC de 5,3% la două zile,14 dar nu există date recente din studii populaţionale, nici nu sunt disponibile date despre riscul de recurenţă după un AVC minor, care este şi el investigat, de regulă, în clinicile "pentru AIT". Am investigat riscul precoce de AVC după un AIT minor sau după un AVC minor, într-un studiu populaţional prospectiv (studiul vascular Oxford), în care înrolarea pacienţilor se face cât mai curând posibil după producerea simptomelor, iar informaţiile despre momentul de debut şi evenimentele recurente precoce sunt foarte detaliate.

Metode

Studiul vascular Oxford este un studiu populaţional cu privire la incidenţa şi prognosticul AIT şi a AVC.15 Metodele şi populaţia sunt similare celor din proiectul comunitar Oxfordshire pentru AVC (1981-6).16 Studiul a fost efectuat pe un lot de 90 542 de persoane, înregistrate la 63 de medici generalişti, în nouă centre de sănătate a familiei din Oxfordshire, Anglia. Înregistrarea pacienţilor în studiu a început la 1 aprilie 2002 şi a continuat până la 31 martie 2003.

Medicii generalişti care au colaborat au fost încurajaţi să anunţe imediat medicul studiului, prin telefon, pager sau facsimil, cu privire la orice pacient despre care presupun că ar putea avea un AIT sau un AVC. Am efectuat controale regulate, pentru a ne asigura că toţi pacienţii relevanţi au fost trimişi la specialişti, prin menţinerea legăturii cu medicii generalişti din fiecare unitate, prin vizite bilunare ale asistentei implicate în studiu, prin întâlniri frecvente între medicii cercetători şi cei generalişti şi prin verificarea codurilor diagnostice. Am evaluat pacienţii care s-au prezentat la spital prin trecerea în revistă zilnică a registrelor de internare, a înregistrărilor de la departamentele de urgenţă şi a internărilor de la unitatea de AVC de la John Radcliffe Hospital şi de la alte departamente importante, şi prin controlul regulat al tuturor solicitărilor pentru imagistică cerebrală sau carotidiană. Pacienţii care nu au necesitat spitalizare au fost consultaţi cât de repede posibil, de către un medic din studiu, într-o clinică ambulatorie (program de luni până vineri) sau au fost evaluaţi în comunitate. Am înregistrat data şi timpul debutului pentru fiecare eveniment vascular, precum şi data şi timpul solicitării primului consult medical pentru fiecare pacient. În plus faţă de evaluarea standard, o asistentă de cercetare din studiu a efectuat supravegherea prin interviu direct, la o lună şi la trei luni. Dacă asistenta a suspicionat un eveniment recurent, un neurolog cercetător din studiu a reexaminat pacientul.

Am inclus pacienţii în această analiză dacă s-au prezentat pentru un prim AIT recurent sau un AVC minor, diagnosticate conform criteriilor standard, pe durata perioadei de studiu.16, 17 Am definit un AVC minor drept 3 lire sterline pe scala pentru AVC a Institutului Naţional pentru Sănătate la momentul evaluării iniţiale.18 Am exclus pacienţii dacă nu şi-au dat consimţământul informat sau dacă nu a existat acordul unei rude apropiate. Am calculat supravieţuirea fără AVC de la momentul debutului primului AIT sau al primului AVC minor, pe durata perioadei de studiu.

Rezultate

Am recrutat 87 de subiecţi cu un AIT şi alţi 87 cu un AVC minor (tabel). Am exclus 83 de pacienţi cu AVC major (scor conform Institutului Naţional pentru Sănătate >3). Toţi pacienţii au fost urmăriţi pe o perioadă de până la trei luni, timp în care 15 subiecţi cu AIT au făcut un AVC ulterior, doi dintre ei unul fatal, iar trei au avut un episod cu scor Rankin crescut la trei luni de supraveghere.19 Cele 10 cazuri rămase au fost cu AVC minor, astfel că le-am inclus în analiza pentru AVC minor, începând de la data producerii AVC-ului minor. Şaisprezece pacienţi cu AVC minor au prezentat AVC ulterior, dintre care patru fatale, iar două cu invaliditate crescută la trei luni. Riscurile estimate de AVC după un AIT au fost 8,0 (interval de încredere 95% 2,3% - 13,7%), la şapte zile, 11,5% (4,8% - 18,2%), la o lună, şi 17,3% (9,3% - 25,3%), la trei luni. Riscurile la cele trei praguri de timp au fost similare (rang log P = 0,8; figura) după un AVC minor: 11,5% (4,8% - 11,2%), 15,0% (7,5% - 22,5%) şi 18,5% (10,3% - 26,7%).

Tabel. Caracteristicile pacienţilor incluşi în analiză. Valorile sunt numere (procente), dacă nu este menţionat altfel

Caracteristica Pacienţi cu AIT (n = 87) Pacienţi cu AVC minor
(n = 87)
Media (DS) de vârstă (ani) 75.0 (10.8) 73.0 (12.5)
Sex masculin 38 (44) 41 (47)
AIT sau AVC anterior 36 (41) 19 (22)
Hipertensiune tratată 48 (55) 47 (54)
Fumat curent 5 (6) 19 (22)
Diabet zaharat tratat 10 (12) 10 (12)
Angină 18 (21) 16 (18)
Infarct de miocard anterior 16 (18) 16 (18)
Istoric de hiperlipidemie tratată 28 (32) 21 (24)
Tratament antiplachetar
înainte de eveniment
44 (51)  36 (41)
Anticoagulante înainte de eveniment 6 (7) 1 (1)

AIT=atac ischemic tranzitoriu


Efecte asupra lipidelor.

Cinci pacienţi cu AIT şi trei cu AVC minor au prezentat AVC ulterior înainte de a apela la medic după evenimentul iniţial. Dacă îi excludem pe aceşti pacienţi pentru a obţine estimări mai conservatoare, riscurile de AVC la şapte zile, o lună şi trei luni sunt 7,2% (1,7% - 12,8%), 8,4% (2,4% -14,4%) şi 13,3% (6,0% - 20,6%) după AIT şi 7,2% (1,7% - 12,8%), 10,9% (4,2% - 17,6%) şi 14,6% (7,0% - 22,2%) după AVC minor.

Risc cumulativ de AVC după un atac ischemic tranzitoriu (AIT) sau AVC minor

Discuţii

Rezultatele noastre vin în sprijinul unor date ale unei reanalizări recente a datelor din proiectul comunitar Oxford cu privire la AVC, care a arătat riscuri ridicate similare de AVC după un prim AIT.20 Analiza a avut la bază, însă, date colectate în urmă cu 20 de ani, când tratamentul preventiv pentru AVC era utilizat de un număr mai mic de bolnavi, şi nu a inclus pacienţii cu AVC minor.

Datele noastre, mai recente, au implicaţii clinice importante. Dacă pacienţii se prezintă la medic foarte devreme după AIT sau AVC minor, fie la generalist, fie la departamentele de urgenţă, riscul de AVC este ridicat, fiind necesar tratament preventiv urgent. Acest lucru este important mai ales pentru persoanele la care sunt indicate tratamente specifice, cum ar fi cele cu embolie cardiacă sau stenoză carotidiană.

Pacienţii cu fibrilaţie atrială necesită anticoagulante,21 iar beneficiile endarterectomiei carotidiene scad rapid, în timp, după un AIT sau un AVC neinvalidant.22 Ghidurile britanice recomandă ca examenul de specialitate al celor cu AIT sau AVC minor să fie efectuat, în clinici, în intervalul de două săptămâni,2,3 dar datele noastre arată că un număr substanţial de pacienţi vor prezenta un AVC înainte de a fi consultaţi în asemenea clinici. Pentru ca prevenirea AVC să aibă o eficienţă maximă, bolnavii trebuie consultaţi în primele câteva ore sau zile.

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Nu se ştie exact cât de urgent trebuie consultaţi pacienţii cu atac ischemic tranzitor şi AVC minor pentru ca prevenirea AVC să fie eficientă

Riscurile menţionate în mod curent pentru AVC precoce după AIT, de 1-2% la şapte zile şi 2-4% la o lună, sunt, probabil, subestimate

Raportările recente, bazate pe date vechi de 20 de ani, sugerează că riscurile precoce de AVC după un AIT sunt mult mai ridicate decât cele menţionate anterior; nu există date echivalente pentru AVC minor

Ce informaţii noi aduce studiul de faţă

Riscurile precoce de AVC după un AIT sau un AVC minor sunt mult mai ridicate decât cele specificate în mod curent: 8-12%, la şapte zile şi 11-15%, la o lună

Este necesară educarea publicului cu privire la simptomele de AIT sau de AVC, astfel ca pacienţii să apeleze rapid la ajutor medical

Bolnavii care se prezintă la medic foarte curând după apariţia simptomelor necesită investigare urgentă şi tratament preventiv pentru AVC
 

Temporizarea includerii pacienţilor în studii duce la subestimarea riscului, deoarece sunt excluse cazurile de AVC apărute în respectiva perioadă de timp. În studiul nostru, am diminuat la maximum asemenea temporizări, prin evaluarea promptă a pacienţilor într-o clinică ambulatorie. Este adevărat că o scurtă temporizare este inevitabilă, iar câţiva dintre subiecţii care au avut AVC recurent înainte de a apela la medic pentru AIT iniţial sau pentru AVC minor iniţial au fost incluşi retrospectiv. S-ar putea ajunge, astfel, la o supraestimare a riscului, dată fiind excluderea pacienţilor fără eveniment recurent şi care nu s-au prezentat deloc pentru studiu. Totuşi, numai opt subiecţi au fost evaluaţi retrospectiv, iar excluderea cazurilor respective nu a modificat semnificativ rezultatele.

În concluzie, riscul estimat de AVC după un AIT sau AVC minor este 8-12% la şapte zile şi 11-15% la o lună. Pentru ca prevenirea AVC să fie eficientă, este necesar ca publicul să fie instruit în vederea apelării la medic de urgenţă, iar organizarea serviciilor trebuie să permită consultarea neîntârziată a unor asemenea pacienţi cu AIT sau AVC. Se impune efectuarea de noi cercetări, pe baza cărora să se elaboreze strategia cea mai eficientă pentru prevenirea recurenţei precoce de AVC.

Mulţumim celor care ne-au ajutat în acest proiect, mai ales lui M Giles (medic cercetător în studiu), P Edwards (administrator de studiu) şi L Silver şi L BUll (asistente în studiu). Adresăm mulţumiri în special medicilor generalişti participanţi. Unităţile participante au fost (numai numele reprezentantului pentru fiecare unitate): M Raine (19 Beaumont Road, Oxford), T Nicholson-Lailey (East Oxford Health Centre, Oxford), H Hoy (Health Centre, Berinsfield), D Otterburn (Malthouse Surgery, Abingdon), S Street (Exeter Surgery, Kidlington), D Evans (Kidlington and Yarnton Medical Group, Kidlington), M Drury (Church Street, Wantage), M Robertson (Marcham Road Family Health Centre, Abingdon) şi P Buttar (Abingdon Surgery, Abingdon).

Finanţare: AJC a colectat datele, a participat la elaborarea protocolului de studiu şi la analiza datelor, precum şi la manuscris. JKL a analizat datele, a participat la colectarea lor şi la redactarea variantei iniţiale a lucrării. PMR a avut ideea originală, a elaborat protocolul de studiu, a participat la colectarea datelor şi la manuscris, el fiind garantul. Ca garant, PMR acceptă responsabilitatea completă pentru coordonarea studiului, accesul la date şi decizia de publicare.

Finanţare: Primul an din studiul vascular Oxford a fost finanţat de Medical Research Council şi AVC Association.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobare etică: Studiul a fost aprobat de comitetul de etică a cercetării clinice Oxfordshire (C0.043).

Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services

BMJ 2004;328:326-8

Stroke Prevention Research Unit, Department of Clinical Neurology, Radcliffe Infirmary, Oxford OX2 6HE
A J Coull clinical research fellow
J K Lovett clinical research fellow
P M Rothwell reader in clinical neurology
Correspondence to: P M Rothwell peter.rothwell@clneuro.ox.ac.uk

Bibliografie

1 Hankey GJ. Impact of treatment of people with transient ischaemic attack on stroke incidence and public health. Cerebrovasc Dis 1996;6(suppl 1):26-33.

2 Intercollegiate Working Party for Stroke. National clinical guidelines for stroke. London: Royal College of Physicians, 2000.

3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines: management of patients with stroke. Edinburgh: SIGN, 1997.

4 Department of Health. National service framework for older people. London: Department of Health, 2001.

5 Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 2001;20:65-76.

6 Proceedings of a national symposium on rapid identification and treatment of acute stroke.Washington: National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 1997.

7 Feinberg WM,Albers GW, Barnett HJ, Biller J, Caplan LR, Carter LP, et al. Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Circulation 1994;89:2950-65.

8 Wolf PA, Clagett GP, Easton JD, Goldstein LB, Gorelick PB, Kelly-Hayes M, et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 1999;30:1991-4.

9 Johnston SC, Smith WS. Practice variability in management of transient ischemic attacks. Eur Neurol 1999;42:105-8.

10 Gubitz G, Phillips S, Dwyer V. What is the cost of admitting patients with transient ischaemic attacks to hospital? Cerebrovasc Dis 1999;9:210-4.

11 Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Sandercock PAG, Bamford JM,Wardlaw JM. Preventing recurrent stroke and other serious vascular events. In: Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science, 2001.

12 Gubitz G, Sandercock P. Prevention of ischaemic stroke. BMJ 2000;321:1455-9.

13 Hankey GJ, Dennis MS, Slattery JM, Warlow CP. Why is the outcome of transient ischaemic attacks different in different groups of patients? BMJ 1993;306:1107-11.

14 Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6.

15 Schulz UG, Rothwell PM. Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of population-based studies. Stroke 2003;34:2050-9.

16 Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J,Warlow C. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project-1981-86. 2: incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:16-22.

17 Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP. Incidence of transient ischemic attacks in Oxfordshire, England. Stroke 1989;20:333-9.

18 Goldstein LB, Bertels C, Davis JN. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol 1989;46:660-2.

19 Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19:604-7.

20 Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PAG, Bamford J,Warlow CP, Rothwell PM. The very early risk of stroke after a transient ischaemic attack. Stroke 2003;138-40e.

21 EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-62.

22 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA,Warlow CP, Barnett HJM, for the Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Effect of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and to the timing of surgery. Lancet 2004 (in press).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: