Exerciţiul fizic în prevenţia primara şi secundară a bolilor cardiovasculare

Rezultatele cercetărilor din ultimele patru decenii au demonstrat o legătură clară între activitatea fizică şi apariţia bolilor cardiovasculare. Exerciţiul fizic are efecte benefice la pacienţii cardiovasculari şi nu doar la aceştia, ci şi în alte afecţiuni cronice precum diabetul zaharat tip II, hipertensiunea arterială, osteoporoză, cancerul de colon.

Chiar şi numai creşteri moderate ale activităţii fizice, prin diferite activităţi recreaţionale, determină scăderea mortalităţii. În pofida acestor evidenţe, în Uniunea Europeană datele arată că mai puţin de 50% din populaţie desfăşoară activităţi fizice aerobice recreaţionale sau ocupaţionale; mai mult, se constată o creştere a incidenţei obezităţii, consecinţă a stilului de viaţă sedentar. Mai puţin de 50% din pacienţii ce ar beneficia de recuperare cardiacă sunt cuprinşi în astfel de programe. În Statele Unite, majoritatea adulţilor sunt sedentari, sub o treime din ei desfăşurând activităţi fizice (1,2). În România, recuperarea bolilor cardiovasculare, deşi are o lungă tradiţie, nu a ajuns la nivelul de dezvoltare al ţărilor vest-europene, cauzele fiind multiple: condiţiile socioeconomice precare până în 1989, dar şi subfinanţarea sistemului de sănătate în epoca postcomunistă, receptivitatea scăzută a medicilor la programele de reabilitare cardiovasculară (ca urmare a progreselor spectaculoase în cardiologia invazivă şi în terapia medicamentoasă), neimplicarea autorităţilor şi factorilor de decizie în dezvoltarea şi susţinerea centrelor de reabilitare deja existente, lipsa unui sistem privat de recuperare cardiacă.

Stilul de viaţă sedentar este unul din factorii majori de risc ai bolii cardiovasculare, alături de hipertensiunea arterială, hipercolesterolemie, fumat, diabet zaharat şi obezitate (2). Numeroase studii au demonstrat că reducerea acestor factori de risc scade incidenţa evenimentelor cardiace, a accidentelor vasculare cerebrale şi a nevoii de revascularizare miocardică.

Activitatea fizică reprezintă orice mişcare a corpului produsă prin contracţia muşchilor scheletici şi care determină consum energetic peste nivelul bazal (3,4). Activitatea fizică poate fi recreaţională (activităţi sau sporturi practicate în timpul liber) sau ocupaţională (legată de profesie). În funcţie de căile metabolice implicate în producerea de energie, activitatea fizică poate fi aerobică sau anaerobică.

Exerciţiul fizic sau antrenamentul fizic constituie un tip de activitate fizică recreaţională în care mişcările corpului sunt planificate, structurate şi repetitive cu scopul de a menţine sau ameliora condiţia fizică.

Condiţia fizică înseamnă capacitatea de a realiza activităţi fizice cu vigoare şi rapiditate şi fără oboseală (3,4). Condiţia fizică implică o serie de calităţi: rezistenţa sau anduranţa cardiorespiratorie, rezistenţa musculaturii scheletice, forţa musculară, flexibilitate, agilitate, echilibru, timp de reacţie, compoziţia corpului. Se poate distinge condiţia fizică legată de performanţă sau abilităţi şi condiţia fizică legată de sănătate, ultima fiind legată de reducerea riscului de morbiditate şi mortalitate şi ameliorarea calităţii vieţii. Rezistenţa sau anduranţa cardiorespiratorie este o componentă a condiţiei fizice ce defineşte capacitatea sistemelor cardiovascular şi respirator de a asigura necesarul de oxigen în musculatura aflată în activitate şi se măsoară prin extracţia maximă de oxigen (VO2max).

Volumul activităţii fizice înseamnă cheltuiala energetică totală şi este dată de produsul dintre intensitate (exprimată în extracţia de oxigen în ml/Kg/min sau METs sau kilocalorii), frecvenţă şi durată. Intensitatea poate fi definită în termeni absoluţi sau relativi. Intensitatea absolută reflectă consumul energetic şi se exprimă în echivalenţi metabolici sau METs (în care 1 MET este echivalentul metabolic de repaus, de 3,5 ml O2/kg/min). Intensitatea relativă se referă la procentul din capacitatea aerobică folosit în cursul efortului şi se exprimă ca procent din frecvenţa cardiacă maximă sau din VO2max. Eforturile de intensitate moderată sunt cele realizate la 40 - 60% din VO2max (sau ca intensitate absolută la 4 - 6 METs); eforturile intense sunt cele de peste 60% din VO2max (sau intensitate absolută peste 6 METs). Spre exemplu, o plimbare de 4,8 km într-o oră are intensitate absolută de 4 METs; ca valoare relativă, este considerată uşoară la un tânăr de 20 de ani, dar intensă la un vârstnic de 80 ani (5).

Efecte asupra factorilor de risc cardiovasculari

Efortul fizic de anduranţă şi de rezistenţă au deopotrivă efecte benefice asupra condiţiei fizice şi asupra factorilor de risc (6). Antrenamentul aerobic de anduranţă determină cu precădere creşterea VO2max şi influenţează mai eficient factorii de risc ai cardiopatiei ischemice. Antrenamentul de rezistenţă duce la o dezvoltare mai mare a forţei, anduranţei şi masei musculare; este benefic cu precădere în ameliorarea funcţională a pacienţilor cardiaci, fragili şi vârstnici, care beneficiază de pe urma exerciţiului musculaturii superioare şi inferioare a corpului.

Deşi mecanismele de ameliorare sunt diferite, ambele tipuri de antrenament au efecte similare asupra densităţii minerale osoase, toleranţei la glucoză şi sensibilităţii la insulină. Pentru menţinerea greutăţii, efortul aerobic determină consum caloric important, pe când efortul de rezistenţă ajută la pierderea calorică printr-o creştere a masei corporale slabe şi a metabolismului bazal (Tabelul 1). De aceea efortul de rezistenţă este recomandat în programele de prevenţie primară şi secundară.

Tabelul 1
Efectele exerciţiului fizic de anduranţă şi de rezistenţă asupra unor parametri ai sănătăţii şi condiţiei fizice

Parametru Efortul aerobic Efortul de rezistenţă
Densitatea minerală osoasă

­­

­­

Compoziţia corpului    
- % Grăsime

¯¯

¯

- Masă corporală slabă

«

­­
Forţă

«

­­­
Metabolism glucidic    
- Răspuns insulinic la încărcare cu glucoză  

¯¯

- Insulinemia bazală

¯

¯

- Sensibilitatea la insulină

­­

­­

Lipidele serice    
- HDL

­«

­«

- LDL

­«

­«

Frecvenţa cardiacă de repaus ¯¯

«

Volumul bătaie de reapus şi maximal ­­

«

Tensiunea arterială în repaus ¯«

«

Sistolică    
- Diastolică ¯«

¯«

- VO2max ­­­

¯«

Timpul subaximal şi maximal de anduranţă ­­­

­­

Metabolismul bazal ­

­­


Efecte asupra lipidelor.

O metaanaliză a 52 trialuri cuprinzând 4700 subiecţi ce au urmat antrenament fizic peste 12 săptămâni a demonstrat o creştere medie a nivelului HDL de 4,6% şi o scădere a trigliceridelor şi LDL de 3,7% respectiv 5,0% (7). Cel mai mare trial, studiul HERITAGE (HEalth, RIsk factors, exercice Training, And GEnetics), a inclus 675 subiecţi normolipidemici care au participat la antrenament fizic timp de 5 luni. Rezultatele au fost relevante: HDL a crescut la bărbaţi şi la femei cu 3%, LDL a scăzut cu 0,8% la bărbaţi şi cu 4% la femei, iar trigliceridele au diminuat cu 2,7% la bărbaţi şi cu 0,6% la femei (8).

Efecte asupra tensiunii arteriale de repaus.

Cel puţin 44 trialuri cuprinzând 2674 participanţi au studiat efectul antrenamentului fizic asupra tensiunii arteriale de repaus (9). S-a constatat o scădere a valorilor tensionale sistolice şi diastolice, mai accentuată la hipertensivi (în medie de 7,4 mmHg pentru sistolică şi de 5,8 mmHg pentru diastolică) faţă de normotensivi (la care scăderea medie a fost de 2,6 mmHg pentru sistolică şi 1,8 mmHg pentru distolică).

Efecte asupra metabolismului glucidic.

Activitatea fizică reduce rezistenţa la insulină, intoleranţa la glucoză, hiperglicemia postprandială. Metaanaliza a nouă trialuri care au examinat efectul antrenamentului la 337 pacienţi cu diabet zaharat tip II a raportat o scădere a hemoglobinei glicozilate HbA1c de 0,5% - 1% (10). Datele subestimează scăderea absolută a HbA1c datorită reducerii concomitente a medicaţiei antidiabetice. Rezultatele Programului de Prevenţie în diabetul zaharat, publicate în 2002, au arătat efectul important al activităţii fizice şi scăderii ponderale în prevenirea apariţiei diabetului de tip II la indivizii cu risc crescut (11). În acest studiu, subiecţii au fost supuşi unui program de intervenţie asupra stilului de viaţă pe o perioadă de 2,8 ani, constând din scădere în greutate în medie cu 4 kg şi activitate fizică de 8 METs săptămânal, ce corespunde unei cheltuieli energetice de 593 kcal. Intervenţia a determinat o reducere cu 58% a apariţiei diabetului zaharat tip II; efectul a fost mai mare decât tratamentul cu metformin (850 mg x 2/zi) care a redus apariţia bolii cu 31%.

Efecte asupra greutăţii corporale.

Rapoartele Registrului Naţional de control al greutăţii din Statele Unite au arătat, pe un studiu asupra a 3000 de persoane care au pierdut cel puţin 10% din greutate şi au menţinut-o cel puţin un an, că pierderea în greutate a fost menţinută pentru încă 5,5 ani în medie, iar 81% din subiecţi au declarat o creştere a activităţii fizice. La aceştia, consumul energetic mediu a fost de 2445 kcal/săptămână la femei şi de 3289 kcal/săptămână la bărbaţi (12).

Efecte asupra fumatului.

Câteva studii relativ mici au examinat efectul exerciţiului fizic asupra opririi fumatului. Un trial mai mare a înrolat 281 femei sănătoase într-un program de 12 luni de modificare a comportamentului, asociat cu şedinţe de antrenament fizic de trei ori pe săptămână versus program de modificare a comportamentului fără exerciţiu fizic. După două luni, 19,4% din primul grup erau abstinente faţă de 10,2% din grupul de control. La 12 luni, 11,9% din primul grup au rămas abstinente comparativ cu 5,4% din grupul de control (13). Rezultatele sugerează că activitatea fizică facilitează renunţarea la fumat.

Exerciţiul fizic are unele efecte acute asupra factorilor de risc cardiovasculari.

Efortul fizic intens reduce trigliceridele serice până la 72 ore, creşte tranzitor HDL, ameliorează homeostazia glucozei şi reduce tensiunea arterială sistolică (14).

Volumul de activitate fizică în prevenţia primară

Datele actuale şi ghidurile sugerează că o activitate fizică aerobică de intensitate moderată de aproximativ 1000 kcal/săptămână este suficientă pentru a realiza reducerea riscului de mortalitate de toate cauzele şi cardiovasculară de 20 - 30% (1), iar nivele mai mari de efort au beneficii mai mari. Cheltuiala energetică de 1000 kcal/săptămână se poate realiza prin 30 minute de activitate fizică moderată zilnică sau în majoritatea zilelor săptămânii. Cele 30 de minute pot fi realizate într-o singură şedinţă sau în mai multe şedinţe de cel puţin 8 - 10 minute. Activităţile recomandate pot fi de tip sportiv (alergare, jogging, ciclism, înot, vâslit, schiat, şedinţe la sala de gimnastică) sau recreaţional (plimbare, urcat scări, activităţi în gospodărie sau grădinărit). Intensitatea efortului trebuie apreciată în funcţie de vârstă, deoarece o activitate moderată la un adult echivalează cu o activitate de intensitate scăzută la tânăr şi de intensitate mare la vârstnic. De aceea se preferă aprecierea efortului în termeni relativi, adică în procente faţă de VO2max sau faţă de frecvenţa cardiacă maximă. Astfel, o intensitate a efortului moderată, de 45 - 60% din VO2max corespunde unei cheltuieli energetice de 4,8 - 7,1 METs la tineri, de 4,5 - 5,9 METs la adulţi, 3,6 - 4,7 METs la vârstnici şi 2,3 - 3 METs la cei foarte vârstnici. Volumul total de activitate fizică se împarte apoi pe parcursul săptămânii în şedinţe de intensitate moderată, cu durată mai mare la vârstnici datorită cheltuielii energetice mai mici la aceştia. De exemplu, un tânăr de 20 ani are nevoie de cinci şedinţe de aproximativ 27 minute de efort de intensitate medie pentru a cheltui 6 METs, pe când un vârstnic de 80 ani necesită cinci şedinţe de aproximativ 63 minute la aceeaşi intensitate pentru a cheltui 2,6 METs. Datele recente sugerează că un volum de activitate fizică mai mic de 1000 kcal săptămânal la subiecţi cu condiţie fizică scăzută (vârstnici) are efect benefic cardiovascular (15) (Tabelul 2).

Tabelul 2
Consumul energetic mediu pentru activităţi obişnuite

Activitate METs Calorii/oră
Plimbare 2 mile/oră (3,2 km/oră) 2,5 175
Plimbare 3 mile/oră (4,8 km/oră) 3,5 245
Golf (cu cart) 2,5 245
Golf (fără cart) 4,9 340
Calistenică (fără greutăţi) 4,0 280
Grădinărit 4,4 310
Ciclism (lejer) 4,0 280
Ciclism (moderat) 5,7 400
Înot (uşor) 4,5 315
Înot (rapid) 7,0 490
-Urcatul unui deal (munte)    
-Fără încărcătură 6,9 480
Cu încărcătură 5 kg 7,5 525
Tenis (simplu) 7,5 525
Tenis (dublu) 6,0 420
Alergat (10 min/milă sau 6 min/km) 10,2 710
Alergat (7,5 min/milă sau 4,5 min/km) 13,2 930

Un studiu recent pe 6213 bărbaţi pe o perioadă de 6 ani a demonstrat o relaţie evidentă între condiţia fizică şi riscul de deces. Adulţii sănătoşi sedentari au un risc de deces de 4,5 ori mai ridicat decât cei foarte activi (Fig. 1). Cel mai mare beneficiu în reducerea riscului se constată la trecerea de la sedentarism la o activitate moderată. Mai mult, nivelul condiţiei fizice individuale este un predictor de deces mai important decât factorii de risc cunoscuţi ca fumatul, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia şi diabetul zaharat (16).

Fig. 1 Riscul de deces la bărbaţi sănătoşi în funcţie de nivelul de condiţie fizică (categoria 1 - condiţie fizică joasă; categoria 5 - condiţie fizică excelentă)

Exerciţiul fizic în prevenţia secundară

Activitatea fizică aerobică în prevenţia secundară este antrenamentul fizic inclus într-un program de reabilitare cardiacă comprehensivă care are ca obiectiv rezistenţa sau anduranţa cardiorespiratorie. Recuperarea cardiacă este definită ca suma intervenţiilor coordonate necesare pentru a asigura cea mai bună condiţie fizică, psihologică şi socială astfel încât pacienţii cu boală cardiovasculară să îşi desfăşoare o activitate optimă şi să realizeze o încetinire sau vindecare a bolii (1). Reabilitarea comprehensivă include: tratament medical sau intervenţional, evaluarea riscului cardiovascular, educaţie, urmărire şi antrenament fizic.

Câteva metaanalize au arătat că recuperarea comprehensivă reduce mortalitatea la pacienţii postinfarct miocardic. Metaanalizele lui O'Connor şi Oldrige, publicate în 1989 respectiv în 1988, au însumat 8440 pacienţi cu infarct miocardic, by-pass aortocoronarian sau angioplastie, angină pectorală sau boală coronariană documentată coronarografic (17,18). Ei au urmat antrenament fizic supravegheat 2 - 6 luni, urmat de program nesupravegheat de activitate fizică. Mortalitatea generală a fost redusă cu 27%, iar cea cardiacă cu 31%. Metaanaliza recentă a lui Jolliffe (19) a confirmat scăderea mortalităţii cardiace. Nici una din metaanalize nu a demonstrat scăderea riscului de infarct recurent. Rezultatele acestor metaanalize au precedat epoca utilizării, pe scară largă, a unor terapii foarte eficiente precum tromboliza, angioplastia primară, terapia hipolipemiantă şi cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. În aceste condiţii, în care terapia medicamentoasă a ameliorat semnificativ supravieţuirea, eficienţa exerciţiului fizic ar trebui evaluată nu numai în termeni de mortalitate cardiacă, ci şi în ceea ce priveşte calitatea vieţii, capacitatea de efort. Datele recente confirmă existenţa unei relaţii inverse între capacitatea de efort şi mortalitatea generală la o populaţie de 3679 pacienţi cardiovasculari (boală coronariană, infarct miocardic, revascularizaţie miocardică, insuficienţă cardiacă, boală vasculară periferică) (1).

Antrenamentul fizic ameliorează simptomele la pacienţii cu angină pectorală prin scăderea frecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale şi deci a dublului produs la efort submaximal (20). Alte studii au arătat apariţia anginei la nivele mai ridicate ale dublului produs şi reducerea răspunsului ischemic. Date mai recente au demonstrat că exerciţiul fizic ameliorează disfuncţia endotelială de la nivelul arterelor coronariene lezate prin reducerea răspunsului anormal vasoconstrictor la acetilcolină (21). Mai mult, studii mai noi arată că antrenamentul fizic a realizat o scădere a nevoii de angioplastie coronariană transcutană la bolnavi cu angină pectorală şi cu indicaţie de PTCA (22).

Exerciţiul fizic este parte integrantă în programele de recuperare la pacienţii cu by-pass aorto-coronarian, dar şi la cei cu angioplastie coronariană, după cum o demonstrează studiul ETICA (Exercise Training Intervention after Coronary Angioplasty) (23). Pacienţii cu PTCA care au urmat program de exerciţiu fizic timp de 6 luni au prezentat o creştere semnificativă a capacităţii de efort, a calităţii vieţii, mai puţine evenimente cardiace şi reinternări, precum şi o reducere a stenozei coronariene reziduale şi a evenimentelor cardiace recurente.

În insuficienţa cardiacă, antrenamentul fizic creşte capacitatea de efort (VO2max), ameliorează debitul cardiac la nivele maximale, creşte mărimea şi densitatea mitocondriilor, îmbunătăţeşte metabolismul şi funcţia musculaturii scheletice, reduce disfuncţia endotelială şi scade nivelele catecolaminelor plasmatice (5). De asemenea, ameliorează calitatea vieţii şi, conform unui studiu publicat în 1999, creşte supravieţuirea la un an (24).

Pacienţii vârstnici cu cardiopatie ischemică au o capacitate de antrenament fizic comparabilă cu a celor mai tineri, iar rezultatele programelor de reabilitare fizică sunt de asemenea comparabile. Din păcate, indicaţia de a participa la programele de recuperare este nejustificat de restrânsă (5).

În arteriopatia aterosclerotică a membrelor inferioare, exerciţiul fizic este foarte eficae în ameliorarea distanţei de mers. O metaanaliză a 21 de programe de antrenament a demonstrat că distanţa de mers până la apariţia claudicaţiei a crescut cu 179% sau 225 m, iar distanţa medie până la durerea maximă tolerată a crescut cu 122% sau 397 m. Aceste ameliorări sunt mai mari ca cele raportate pentru pentru agenţii vasodilatatori utilizaţi pe scară largă precum pentoxifilin sau cilostazol (5). Cea mai evidentă îmbunătăţire a apărut la antrenamentul până la durerea maximă tolerată, pe durata de cel puţin 6 luni, mersul fiind principala modalitate de antrenament.

Volumul de activitate fizică în prevenţia secundară

Înaintea prescrierii exerciţiului fizic, pacienţii cardiovasculari sunt evaluaţi în vederea stratificării riscului (25). Celor cu risc scăzut li se poate prescrie un program de efort similar cu al persoanelor aparent normale, adică o activitate de intensitate moderată, de 1000 kcal/săptămână, cu individualizarea frecvenţei şi duratei şedinţelor. De exemplu, pacienţii de vârstă medie, cu infarct miocardic şi risc cariovascular scăzut pot efectua efort fizic aerobic de intensitate moderată cel puţin 30 minute zilnic, 5 - 7 zile/săptămână, realizând astfel un consum energetic de 1000 kcal, ceea ce ar avea ca efect o reducere a mortalităţii cardiace de 20 - 30%. Bolnavii cu risc moderat şi crescut vor urma un program strict individualizat, care poate să nu ajungă la pragul de 1000 kcal/săptămână, în funcţie de testarea prealabilă a capacităţii de efort. La pacienţii cu limitare importantă a efortului se recomandă şedinţe mici şi repetate de mai multe ori pe parcursul zilei, cu scopul de a menţine posibilitatea de independenţă în activitatea zilnică şi a diminua depresia.

Riscurile legate de efort

În cursul efortului există un risc tranzitoriu de a avea o complicaţie cardiacă (ischemie acută, tulburare de ritm). Acest risc este însă foarte redus. La adulţi aparent sănătoşi, riscul unui eveniment sau complicaţie cardiacă este de 1 la 400000 - 800000 ore de exerciţiu; la cei cu afecţiuni cardiace, riscul este de 1 la 62000 ore. Riscul unui eveniment cardiac în cursul efortului este de 50 ori mai mare la sedentari faţă de cei antrenaţi. Pe de altă parte, majoritatea accidentelor cardiace (90%) apar în condiţii de repaus, nu în cursul unui efort fizic (2). Printre participanţii la programe de recuperare, incidenţa unui stop cardiac, infarct nonfatal sau deces este de 1 la 117000, 220000 şi respectiv 750000 ore-pacient.

Este bine totuşi de a preveni pacienţii asupra semnelor şi simptomelor ce pot crea probleme: durere toracică sugestivă, dispnee, ameţeală, palpitaţii şi care necesită consult medical.

Concluzii

Datele menţionate atestă valoarea activităţii fizice în reducerea incidenţei bolii cardiovasculare aterosclerotice, care rămâne în continuare principala cauză de deces în majoritatea ţărilor, inclusiv în Uniunea Europeană şi mai ales în ţările Europei de Est. România ocupă un nedorit loc fruntaş, în 1999 peste 50% din decese fiind determinate de afecţiuni cardiovasculare. Din păcate există un hiatus între măsurile recomandate şi cele care se realizează efectiv în domeniul prevenţiei primare şi secundare a afecţiunilor cardiovasculare (1). În epoca actuală, în care este foarte important costul oricărei intervenţii în sănătate, activitatea fizică reprezintă un instrument terapeutic ce poate fi aplicat pe scară largă datorită raportului extrem de favorabil cost-eficienţă. Guvernele şi comisiile de sănătate ar trebui să conştientizeze beneficiile oferite de exerciţiul fizic în ameliorarea semnificativă a sănătăţii şi calităţii vieţii în populaţie şi să reducă astfel, măcar parţial, cheltuielile în domeniul sanitar.

Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr.T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic de Recuperare
Conf. dr. Florin Mitu
Tel/Fax 0040-(0) 232-252030, Mobil: 0744792549 E-mail: mailto:fmitu@mail.dntis.ro

Bibliografie

1. Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, Dugmore L, Hambrecht R, Hellemans I, McGee H, Perk J, Vanhees L, Veress G. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab. 2003;10:319-327.

2. Myers J. Exercise and cardiovascular health. Circulation. 2003;107:e2-e5.

3. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports. 1985;100:126-131.

4. Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:S364-S369.

5. Thompson PD, Buchner D, Pi(a I, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Fralklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement from the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003;107:3109-3116.

6. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, Limacher M, Pi(a IL, Stein RA, Williams M, Bazzare T. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease. Benefits, rationale, safety, and prescription. An advisoty from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;101:828-833.

7. Leon AS, Sanchez O. Meta-analysis of the effects of aerobic exercise training on blood lipids. Circulation. 2001;104(suppl II):II-414-II-415. Abstract.

8. Leon AS, Rice T, Mandel S. Blood lipid responseto 20 weeks of supervised exercise in a large biracial population: the HERITAGE Family Study. Metabolism. 2000;49:513-520.

9. Fagard RH. exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc. 2001.33(6 suppl):S484-S492.

10. Thompson PD, Coruse SF, Goodpaster B et al. The acute versus the chronic response to exercise. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 suppl):S438-S445.

11. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowlr SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

12. Wing RR, HillJO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr. 2001;21:323-341.

13. Marcus BH, Albrecht AE, King TK, et al. The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomised controlled trial. Arch Intern Med. 1999;159:1229-1234.

14. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B et al. The acute versus the chronic response to exercise. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 suppl):S438-S445.

15. I-Min Lee, Sesso HD, Oguma Z et al. Relative intensity of physical activity and risk of coronary heart disease. Circulation 2003;107:1110-1116.

16. Myers J, Prakash M, Froelicher V et al. Exercise capacity and mortality among men reffered for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346:793-801.

17. O'Connor GT, Burning JE, Yusuf S et al. An overview of randomised trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80:234-244.

18. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomised clinical trials. JAMA.1988;260:945-950.

19. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochraine Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800.

20. Clausen JP, Trap-Jensen J. Heart rate and arterial blood pressure during exercise in patients with angina pectoris: effects of training and nitroglicerin. Circulation. 1976;53:436-442.

21. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000;342:454-460.

22. Mobius-Winkler S, Walther C, Conradi K, Erbs S, Lenk K, Boger J, Gielen S, Yu J, Sisk P, Gelbrich Goty, Schuler G, Hambrecht R. PTCA/Stent implantation versus exercise training in stabile coronary artery disease: improved survival at lower cost?Spring meeting of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2003;OC2 (Abstract).

23. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1891-1900.

24. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G et al. Randomised, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation. 1999;99:1173-1182.

25. Balady G, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group. Circulation. 2000;102:1069-1073.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: