Analiza sistemelor de sănătate din perspectiva calităţii

Modul de organizare, funcţionare şi finanţare al unui sistem de sănătate, ca şi modalitatea de acordare a îngrijirilor de sănătate se reflectă direct asupra calităţii în toate dimensiunile ei.

Evoluţia modelelor de organizare şi de furnizare a îngrijirilor de sănătate a fost însoţită de evoluţia paralelă a reprezentărilor conceptului de calitate. Având în vedere aceasta, vom încerca o analiză succintă a caracteristicilor modelelor de sisteme de sănătate, punând în centru conceptul de calitate. De asemenea, vom constata că există diferenţe în modul de percepere a calităţii în funcţie de partenerii dintr-un sistem de sănătate.

Începând cu a doua jumătate a secolului 20, majoritatea specialiştilor disting trei modele conceptuale de sisteme de sănătate, din perspectiva organizării şi acordării îngrijirilor de sănătate: modelul profesional, modelul birocratic şi modelul industrial.1,2 Ele trebuie considerate tipuri cu multiple variante în practică pentru fiecare model; de fapt, există şi combinaţii ale celor trei modele conceptuale. Ele traduc o evoluţie netă a modalităţilor de îngrijiri. Dezvoltarea şi implementarea modelelor de sisteme de sănătate a fost graduală, în funcţie de specificul fiecăruia şi de caracteristicile socio-economice şi politice ale societăţii.

Modelul profesional a apărut ca un mijloc pentru medici de a deţine controlul profesional şi apoi de a-şi asuma responsabilitatea pentru calitatea îngrijirilor; conţine, de asemenea, asumarea finanţării şi producţiei serviciilor de sănătate. Modelele birocratic şi industrial reprezintă scheme rivale pentru producţia şi finanţarea serviciilor de sănătate, dar conţin şi prevederi clare privind managementul calităţii îngrijirilor de sănătate.

Modelul profesional se poate spune că a fost modelul dominant până în anii '60. Autonomia profesioniştilor este foarte ridicată şi puterile sunt concentrate în mâinile lor, mai ales ale doctorilor. Medicii îşi controlează propria activitate prin numeroase mecanisme: au o pregătire specială, admiterea în profesie este controlată tot de medici, colegii de profesie exercită controlul asupra practicii medicale. Puterile publice şi organizaţiile profesionale au un rol scăzut în reglarea sistemului. Capacitatea de influenţare a publicului nu se referă decât la calitatea îngrijirilor şi serviciilor, care sunt rezultatul cvasi-exclusiv al interacţiunii dintre medic şi pacient. Finanţarea îngrijirilor este, în mod clasic, asigurată direct de pacienţi.

În modelul profesional, calitatea este "afacerea profesiilor medicale".3 Pentru calitate nu este nevoie decât de profesionişti calificaţi şi de bune practici, care conduc la rezultatele dorite. Calitatea este o proprietate absolută, nefiind constrânsă decât de nivelul cunoştinţelor şi de tehnologia existentă. Organizarea şi controlul profesional al activităţilor sunt garanţii ale bunelor practici profesionale. În acest model, metodele de control al calităţii sunt evaluarea actului medical şi auditul medical. Instrumentele cu care se operează în domeniul calităţii sunt: aprecierea în conformitate cu standardele şi procedurile; evaluarea ulterioară a metodelor diagnostice şi de terapie (găsirea cazurilor deviante, revederea cazurilor etc.); certificarea profesioniştilor, garanţii asupra formării lor profesionale; măsurarea rezultatelor îngrijirilor de sănătate se face rareori.

În rezumat, calitatea serviciilor de sănătate în modelul profesional se traduce prin prezenţa profesioniştilor bine calificaţi - care sunt consideraţi unicii depozitari ai cunoştinţelor tehnice şi ştiinţifice - şi a unor practici medicale adecvate. Singurul factor limitant al calităţii este competenţa profesională.

Modelul birocratic, zis şi administrativ-profesional, este al doilea model ca evoluţie în timp, fiind caracteristic spitalelor din perioada 1970-1980. Comparativ cu primul, autonomia profesională este mult mai redusă. O dublă ierarhie, profesională şi administrativă, coabitează într-un context organizaţional ale cărui procese sunt din ce în ce mai reglementate şi codificate. Deciziile medicale sunt luate în continuare de profesionişti. Sistemul administrativ de conducere al spitalului are o ierarhie separată. Rigiditatea celor două ierarhii a dus la crearea unei inerţii. Factorii externi, cum sunt puterile publice, terţii plătitori, organizaţiile profesionale, încearcă să controleze modul de finanţare, cheltuielile pentru sănătate şi practicile medicale. Constrângerile exercitate asupra profesioniştilor sunt mai mari. În acest model, pacienţii - din modelul profesional - sunt denumiţi beneficiari de servicii medicale, iar medicii, furnizori. Mecanismele de reglare externe au fost privite de medici ca un atac la autonomia profesională.

În perspectiva modelului birocratic, calitatea devine o proprietate relativă; deşi se bazează pe practici adecvate şi eficiente, care trebuie să ducă la rezultate bune, calitatea, ca optim dorit, este limitată de resursele disponibile şi de tehnologie. Asigurarea calităţii se face prin servicii conforme cu normele în vigoare şi prin utilizarea raţională a resurselor.4 Calitatea este un răspuns la constrângerile administrative şi la reglementările externe: acreditare, programul de calitate, programe de investiţii. Controlul calităţii se face prin: introducerea evaluării externe pe criterii şi norme explicite; urmărirea regulată a asigurării calităţii; descoperirea non-calităţii (practici greşite, suprautilizarea serviciilor) şi corectarea greşelilor. Instrumentele care asigură calitatea în modelul birocratic sunt: aprecierea în conformitate cu standardele şi procedurile; evaluarea ulterioară a metodelor diagnostice şi de tratament; analizele prospective; referirea la norme explicite sau garantarea consensului medical; descoperirea şi analiza cazurilor de suprautilizare a serviciilor sau a resurselor; acreditarea instituţiilor de îngrijiri, ţinând cont de capacităţile lor de a face faţă normelor şi regulilor; măsurarea globală a rezultatelor (mortalitate, complicaţii etc.); punerea în practică a soluţiilor corective (penalizări, formarea sau sensibilizarea profesioniştilor şi instituţiilor cu rezultate slabe, implicarea medicilor în administraţie).

În ceea ce priveşte asigurarea calităţii în modelul birocratic, opinia profesioniştilor, ca furnizori de servicii medicale, este că nu se poate asigura calitatea serviciilor medicale la un nivel optim, datorită imixtiunii externe şi a limitării resurselor, în special a celor financiare.5

Modelul industrial este al treilea în ordinea apariţiei. Încă în dezvoltare, modelul difuzează progresiv în mediul spitalicesc. Este modelul unei firme moderne care evoluează concurenţial, pe piaţa liberă. Pacientul devine client sau consumator. Atât proprietarii cât şi angajaţii spitalului - firmă sunt solidari într-un proiect colectiv: acela de a răspunde nevoilor şi aşteptărilor pacienţilor, denumiţi, de acum înainte, consumatori. Administrarea se face pe principiul corporaţiei industriale, prin delegarea controlului activităţii unor manageri care au autoritatea de a schimba sistemul de producere al serviciilor de sănătate, răspunzând, în acelaşi timp, normelor organizaţiilor profesionale.

În modelul industrial, asigurarea calităţii este integrată într-o iniţiativă globală de îmbunătăţire continuă a calităţii,2 de management global al calităţii. O asemenea metodă managerială mobilizează atât angajaţii organizaţiei cât şi consumatorii şi se substituie controlului de asigurare a calităţii. Calitatea nu este definită în raport cu numărul erorilor sau cu noncalitatea, ci se raportează nevoilor şi aşteptărilor consumatorilor. Calitatea este un nivel de excelenţă, o virtute. Factorii limitativi sunt: schemele organizaţionale, practicile medicale, nivelul de angajament colectiv. Calitatea este considerată motorul schimbării, fiind un dialog permanent între consumatori, furnizori şi sistemele organizaţionale, care asigură monitorizarea şi îmbunătăţirea continuă a calităţii.1 Calitatea se înscrie direct în procesul de management al firmei. Instrumentele ce asigură calitatea în modelul industrial sunt: sisteme de informaţii şi procese care permit promovarea gradului de excelenţă; procesele secvenţiale şi repetitive de ameliorare a calităţii, etapă cu etapă, într-o încercare de soluţionare a problemelor; detectarea problemelor; analiza colectivă şi consensuală a cauzelor; identificarea colectivă şi consensuală a remediilor şi acţiuni corective; implementarea soluţiilor şi controlul lor.

Observăm că, în modelul industrial, calitatea serviciilor de sănătate este atributul unui management total, fiind considerată ca nivelul de excelenţă, şi este rezultatul unui demers colectiv.6

Un sistem de sănătate este alcătuit dintr-un complex de elemente interconectate care funcţionează pe baza unor reglementări prestabilite. Relaţiile dintre diferitele grupe de parteneri, dintre componentele sistemului, ca, de altfel, şi relaţia lor cu beneficiarii sau consumatorii implicaţi se reflectă în mod direct asupra calităţii serviciilor şi îngrijirilor de sănătate. Asemenea relaţii complexe dintre calitate şi partenerii din sistemul de sănătate sunt în atenţia factorilor de decizie politici sau profesionali.

Astfel, Consiliul de Sănătate Publică din Olanda recomandă conduite diferite în materie de asigurare a calităţii serviciilor de sănătate, fiecare având propriile norme, care corespund la tot atâtea grupe de parteneri sau actori din sistemul de sănătate: consumatorii, profesioniştii, unităţile sanitare (aşezămintele de sănătate), asiguraţii şi guvernele.7

Deosebirile între percepţiile acestor parteneri asupra calităţii serviciilor de sănătate nu sunt, însă, uşor de stabilit, pentru că, deşi ele diferă în anumite privinţe, se intersectează în alte aspecte. Totuşi, unele tendinţe generale pot fi analizate.

Astfel, din punctul de vedere al guvernului sau al terţilor plătitori, calitatea este strâns corelată cu eficienţa şi cu utilizarea adecvată a resurselor.1 Această viziune pare a fi îmbrăţişată, în ansamblul ei, şi de managerii unităţilor sanitare, conferindu-le o imagine de competenţă şi excelenţă. Resursele alocate sunt din ce în ce mai mult asociate cu activitatea performantă, ceea ce, într-un mediu competitiv, atrage şi stabilizează clienţii.

Profesioniştii din sănătate - medicii, nursele şi alţii - sunt o grupă mai puţin omogenă decât finanţatorii. Medicii, în mod tradiţional foarte implicaţi în definirea şi evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate, pun accentul pe competenţa profesională, pe existenţa mijloacelor adecvate proceselor (dotările tehnice) şi pe consecinţa acestor procese asupra sănătăţii pacienţilor.1 Importanţa conformităţii cu practicile şi noţiunea de competenţă se exprimă mai ales prin metodele de evaluare a calităţii şi inspecţia dosarelor cazurilor medicale. Medicii tind să acorde o importanţă mai mare competenţei tehnice, în detrimentul relaţiilor interpersonale, relaţii care s-ar putea numi competenţă interpersonală. Alte grupe profesionale, cum sunt asistenţii medicali (nursele), au această competenţă interpersonală într-un grad mai mare, ceea ce se traduce prin umanizarea îngrijirilor şi comunicarea cu pacienţii. Chiar pentru medici, calitatea are o semnificaţie diferită, în funcţie de locul unde îşi desfăşoară activitatea: spital, grupuri de practică, medicină de familie etc. Pentru profesioniştii din spitalele intens tehnologizate sau din centrele de practică unde se asigură continuitatea îngrijirilor de sănătate, calitatea are o semnificaţie aparte.

Pe de altă parte, medicii pot să nu adere decât parţial la criteriile de definire a calităţii, date de organizaţiile lor profesionale.

Consumatorii, având cunoştinţe limitate despre ceea ce înseamnă îngrijire de calitate, consideră calitatea ca "obţinerea unei mai bune sănătăţi şi a satisfacţiei", distingându-se, astfel, de profesioniştii din sănătate, de guverne şi de managerii unităţilor sanitare. Un studiu arată că, pentru consumatori, calitatea are, în primul rând, o dimensiune dată de relaţiile interpersonale şi apoi de competenţa profesională.8 Observaţii similare s-au înregistrat şi în Anglia, unde femeile interogate au insistat mai întâi asupra calităţilor personale ale medicului lor şi apoi au ţinut cont de competenţa tehnică.9 Consumatorii nu sunt, nici pe departe, un grup omogen, ca şi ceilalţi parteneri din sistem; de aceea, modul în care judecă ei calitatea variază după caracteristicile lor personale şi în funcţie de concordanţa serviciilor furnizate cu cele aşteptate de ei. Astfel, persoanele în vârstă au unele criterii, specifice vârstei lor, după care judecă calitatea serviciilor geriatrice.10

Unităţile sanitare, prin modul lor de organizare şi funcţionare, determină anumite caracteristici ale calităţii serviciilor de sănătate furnizate. Au fost identificate patru mari grupe de factori de care depinde calitatea serviciilor de sănătate acordate de spitale:3 competenţa personalului; calitatea tehnică a structurilor; conduita individualizată de furnizare a îngrijirilor; caracterul uman sau non-uman al mediului în care se acordă îngrijirile.

Nu trebuie omisă componenta economică care guvernează conduita managerilor unităţilor sanitare, care trebuie să se supună unor constrângeri financiare.

Scopurile finale ale diferitelor grupe de parteneri din sistemul de sănătate determină atât caracteristicile conceptului de calitate cât şi instrumentele şi metodele prin care se obţine şi se măsoară calitatea.11 Avem, astfel, următoarele situaţii: (a) profesioniştii au drept scop sănătatea individuală, dezvoltarea, supravieţuirea de calitate; instrumente folosite: procese, rezultate; (b) puterile publice, guvernele, terţii plătitori vizează bunăstarea colectivă, eficienţa economică; instrumente folosite: strategiile colective, asigurarea calităţii; (c) unităţile sanitare urmăresc dezvoltarea, utilizarea judicioasă a resurselor; instrumente folosite: productivitatea, eficienţa; (d) consumatorii (publicul) au drept scop bunăstarea individuală şi folosesc ca instrumente de măsură satisfacţia şi rezultatele obţinute.

Asistăm, în ultimii douăzeci de ani, la o modificare a rolurilor diferitelor grupe de actori în asigurarea calităţii. Din partea puterilor publice, restrângerea resurselor duce la găsirea de noi mijloace, cum sunt eficienţa şi distribuirea raţională a fondurilor. Este întărit rolul consumatorilor în managementul calităţii: ei au reprezentanţi în consiliile de administraţie; au loc anchete de satisfacţie; se dezvoltă mecanisme de rezolvare a reclamaţiilor.

Pentru unităţile sanitare, calitatea este o măsură de performanţă şi se pun în aplicare programe de evaluare a calităţii serviciilor şi îngrijirilor după modelul industrial. Pentru profesionişti, competenţa profesională este asigurată prin comitete interne şi organizaţii profesionale, dar şi prin organisme externe care verifică conformitatea cu normele a structurilor şi proceselor.12 Se observă, astfel, mobilizarea principalelor grupe de parteneri din sistem în managementul calităţii. Instrumentele prin care se realizează managementul calităţii şi, în particular, componenta sa de evaluare - percepută diferit, ca reglare, control, putere sau ameninţare pentru unii - sunt complementare şi fac parte dintr-un ansamblu ce include şi mediul economic, politic, social, tehnologic. Managementul calităţii serviciilor de sănătate trebuie să ducă, în final, la o schimbare benefică pentru toţi cei implicaţi în sistem.

Facultatea de Medicină Oradea
Conf. dr. Petru Armean

1. Palmer R. H. Considerations in defining Quality of Care. Health Administrations Press, 1991.

2. Racine J. F. Quality in Health Care. Theory Applications and Evolution, Gaithersburg, Maryland, 1995.

3. Haddad S, Roberge D, Pineault R. Comprendre la qualite: en reconnaître la complexite. Ruptures revue transdisciplinare en sante 1997;4:1.

4. Minvielle E, Bremond M. Vivent les demarches qualite a l'hopital? Gestions hospitaliers 1994;340.

5. O'Connor S. J., Bowers M. R. An integrative Overview of the Quality Dimension. Medical care Review 1990;47:2.

6. Kate Phipps. Total quality management in purchasing. The A - Z of quality. NHS Management 1993.

7. Campan C, Sixma H. Quality of care and patient satisfaction - A review of measuring instruments. Medical Care Research and Review 1995;15:2.

8. Grogan S., Conner M. Validation of a questionnaire measuring patient satisfaction with general practitioner services. Quality in Health Care 2000;9.

9. Juran J. M. Planificarea calităţii. Editura Teora, Bucureşti, 2000.

10. Roberge D., Loiselle J. Qualite des services geriatriques. La perspective des clienteles. Congres annual de l'ALASS, Geneve 1996.

11. Donabedian A. Normes pour l'appreciation de la qualite. JAMA 1998;260:12.

12. Donabedian A. Defining and Measuring the Quality of Health Care. Ed. R. P. Wenzel, 1992.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: