Tratamentul tulburării depresive majore la copii şi adolescenţi

Pe 10 decembrie 2003, profesorul Gordon Duff, preşedinte al Committee on Safety of Medicines (Comitetul privind Siguranţa Medicamentului) din Marea Britanie, a recomandat ca majoritatea antidepresivelor din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei să nu mai fie prescrise pentru tratamentul depresiei la copiii şi adolescenţii sub 18 ani.1

Un asemenea avertisment i-a surprins, cu siguranţă, pe mulţi dintre utilizatori, precum şi pe părinţii lor şi pe medici, respectivele medicamente fiind principala categorie de agenţi terapeutici ai depresiei la copii şi adolescenţi. Chiar dacă se aplică numai în Marea Britanie, indicaţia este reflectarea unor preocupări similare în cadrul Food and Drug Administration (Administraţia privind Alimentele şi Medicamentele) din SUA.2

Recenta recomandare a fost formulată, pe baza examinării datelor de sinteză din studiile clinice, de către un grup de experţi al căror demers a fost motivat, iniţial, de îngrijorarea că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot creşte riscul tendinţelor suicidare şi automutilante la tineri. Grupul a ajuns la concluzia că balanţa riscurilor şi a beneficiilor a fost nefavorabilă pentru trei inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (sertraline, citalopram şi escitalopram) şi că există insuficiente dovezi în sprijinul utilizării unui al patrulea, fluvoxamina. Comitetul a recomandat, mai demult, ca alte două antidepresive (paroxetine şi venlafaxine) să nu fie administrate în tratamentul depresiei la acest grup de vârstă. Unele dintre datele pe baza cărora s-a luat o asemenea decizie nu au fost comunicate anterior comitetului.

Fluoxetine este, în prezent, singurul inhibitor selectiv al recaptării serotoninei pentru care comitetul consideră că raportul riscuri/beneficii este favorabil, deşi atrage atenţia asupra faptului că medicamentul este, probabil, benefic numai pentru o minoritate dintre pacienţi - cifrele menţionate fiind de 1 din 10; este, de altfel, şi singurul medicament înregistrat în SUA, pentru utilizare în depresia majoră, la copii.

Noile recomandări ridică mai multe întrebări, două dintre ele fiind analizate în materialul de faţă. În primul rând, cum trebuie tratată, la ora actuală, tulburarea depresivă la copii şi adolescenţi? În al doilea rând, avem de învăţat vreo lecţie din modul în care au fost explicate sau elucidate evenimentele respective?

Depresia este o tulburare frecventă şi invalidantă. În Anglia, ea costă, anual, aproximativ 16 miliarde $; 3 iar în întreaga lume este a patra cauză principală de invaliditate.4 Simptomele principale sunt proasta dispoziţie, lipsa de energie şi incapacitatea de-a simţi bucuria. Pot apărea multe alte simptome, inclusiv gândurile suicidare. Ea devine din ce în ce mai frecventă în rândul adolescenţilor5 cărora li s-a prescris, în ultimii ani, un număr sporit de reţete pentru antidepresive, chiar dacă nu acesta este scopul licenţei pentru utilizarea medicamentelor respective. În Marea Britanie, aproximativ jumătate dintre cei circa 40 000 de tineri cu vârste sub 18 ani, care utilizează astfel de agenţi terapeutici, iau în mod curent unul dintre antidepresivele recent "contraindicate".1

Cel mai important sfat pentru copiii şi adolescenţii ce urmează un asemenea tratament este să nu oprească brusc medicaţia, pentru a evita apariţia efectelor de sevraj şi creşterea riscului de recăderi ale depresiei. Consultul medical este crucial, putând decide continuarea medicaţiei curente, scăderea progresivă ori înlocuirea ei.

Pentru copiii şi adolescenţii cărora li se diagnostichează pentru prima dată o tulburare depresivă, situaţia este diferită. Simptomele de depresie sunt frecvente, în special în adolescenţă, iar adeseori se rezolvă fără intervenţie psihologică sau medicală. Diagnosticul de tulburare depresivă necesită o evaluare atentă. Dacă este indicat un tratament, rămân mai multe opţiuni. Au fost utilizate pe scară largă terapiile psihologice, inclusiv cea comportamentală cognitivă, iar mai multe studii statistice le atestă eficienţa în depresia uşoară sau în cea de severitate medie.6 Dacă sunt disponibile, tratamentele psihologice sunt utilizate, adesea, ca primă linie terapeutică, mai ales la adolescenţii tineri şi la copii. Există, însă, puţine dovezi în sprijinul practicării lor la tinerii cu depresie mai severă, la aceştia putând fi important tratamentul farmacologic.

Fluoxetine rămâne o opţiune, în prezent fiind utilizată, probabil, la majoritatea pacienţilor, ca tratament farmacologic de primă linie. Poate avea efecte secundare care pun probleme, printre care neliniştea şi agitaţia. Ceilalţi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei pot fi utilizaţi în continuare, în unele cazuri, sub supravegherea specialistului.

Cealaltă categorie principală de medicamente antidepresive este cea a antidepresivelor triciclice. Ele au fost administrate mult mai rar după apariţia inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei şi după efectuarea, în 1995, a unei sinteze sistematice care a ajuns la concluzia că sus-citatele medicamente nu par a fi mai eficiente decât placebo în tratarea depresiei la copii şi adolescenţi.7 O sinteză sistematică Cochrane mai recentă a arătat că ele pot oferi unele beneficii pentru adolescenţii cu depresie, nu şi pentru copiii aflaţi în perioada prepubertară.8 Medicamentele respective se asociază cu importante efecte adverse clinice, iar majoritatea sunt toxice în caz de supradozare.

Care este lecţia pe care o putem învăţa din modul în care au fost făcute publice aceste evenimente? Spectaculoasele îndrumări furnizate de Committee on Safety of Medicines vor duce, probabil, la apariţia unei nesiguranţe considerabile şi vor crea greutăţi multor pacienţi şi medici. Deşi recomandările sunt clare, deciziile au la bază relativ puţine studii. Insuficienţa cercetărilor face ca un mare procent dintre cei 40 000 de copii şi adolescenţi din Marea Britanie, cărora li se prescriu antidepresive, să ia în viitor, cel mai probabil, fluoxetine, pe baza unor experimente statistice efectuate pe câteva sute de oameni, dintre care cel mai important a fost finanţat chiar de compania producătoare a medicamentului testat. Conform dovezilor disponibile, diferenţa de eficienţă dintre sertraline (subiect al noilor recomandări ale Committee on Safety of Medicines9) şi fluoxetine10-12 pare a fi foarte mică. Se impune efectuarea unor cercetări referitoare la eficienţa tratamentelor pentru depresie, care să beneficieze de finanţare independentă.

Persistă o serie de motive de îngrijorare legate de faptul că datele din studiile statistice ale efectelor adverse ale antidepresivelor, efectuate de companiile farmaceutice implicate, nu au fost aduse din timp la cunoştinţa reprezentanţilor Committee on Safety of Medicines. Este imperios necesară instituirea unui sistem mai funcţional, care să solicite dezvăluirea completă a informaţiilor.

PR a efectuat un curs special de perfecţionare în cercetarea medicală, finanţat de UK Medical Research Council şi este medic practician, psihiatru specializat în copii şi adolescenţi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Treatment of major depressive disorder in children and adolescents
Most selective serotonin reuptake inhibitors are no longer recommended

BMJ 2004;328:3-4

Section of Child and Adolescent Psychiatry, University of Oxford Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford OX3 7JX
Paul Ramchandani
MRC fellow (paul.ramchandani@psych.ox.ac.uk)  

Bibliografie

1 Committee on Safety of Medicines. Use of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in children and adolescents with major depressive disorder (MDD). http://www.mhra.gov.uk// (accessed 16 Dec 03).

2 Food and Drug Administration. Reports of suicidality in pediatric patients being treated with antidepressant medications for major depressive disorder (MDD). FDA Talk Paper T03-70 (27 October 2003) (www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2003/ANS01256.html) (accessed 12 Dec 03).

3 Thomas CM, Morris S. Cost of depression among adults in England in 2000. Br J Psychiatry 2003;183:514-9.

4 Murray CJ, Lopez AD. Regional patterns of disability-free life expectancy and disability-adjusted life expectancy: global burden of disease study. Lancet 1997;349:1347-52.

5 Meltzer H, Gatward R, Goodman R, Ford T. Mental health of children and adolescents in Great Britain. London: Stationery Office, 2000.

6 Harrington R, Whittaker J, Shoebridge P, Campbell F. Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder. BMJ 1998;316:1559-63.

7 Hazell P,O'Connell D, Heathcote D, Robertson J, Henry D. Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression: a meta-analysis. BMJ 1995;310:897-901.

8 Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Henry D. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD002317.

9 Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M,Wohlberg C, Yang R, Greenbaum MD, et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder; two randomised controlled trials. JAMA 2003;290:1033-41.

10 Simeon JG, Dinicola VF, Ferguson HB, Copping W. Adolescent depression: a placebo-controlled fluoxetine study and follow-up. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1990;14:791-5.

11 Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, Kowatch RA, Hughes CW, Carmody T, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1031-7.

12 Emslie GJ, Heiligenstein JH,Wagner KD, Hoog SL, Ernest DE, Brown E, et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents; a placebo-controlled, randomised clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1205-15.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: