Sistematizarea preparatelor de insulină şi a insulinoterapiei

Insulinoterapia este una dintre cele mai importante realizări ale medicinii, la care Nicolae Paulescu a avut o contribuţie majoră. Milioane de persoane cu diabet zaharat (DZ) sunt în viaţă datorită insulinei, dar cifra este în continuă creştere, în contextul epidemiei acestei boli ce afectează populaţia mapamondului.

Diabetul este epidemic şi în România, unde, la 31 decembrie 2003, se înregistrau 404 000 de persoane cu diabet, dintre care peste 76 000 erau tratate cu insulină (Comisia de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice a Ministerului Sănătăţii: Date nepublicate, 2004). Pentru a fi pe deplin eficientă, este necesar ca insulinoterapia să fie disponibilă continuu şi nediscriminatoriu. La această condiţie obligatorie se adaugă încă una, la fel de imperativă, şi anume, corectitudinea administrării ei. Prima condiţie are implicaţii economice certe, având în vedere costul crescut al preparatelor de insulină. Cea de-a doua depinde atât de perfecta cunoaştere a tuturor aspectelor insulinoterapiei cât şi de posibilitatea aplicării lor în practica curentă. Cele două condiţii operează conjugat. Un bun management economic asigură accesul la o gamă cât mai mare de preparate de insulină de foarte bună calitate, în timp ce un bun management clinic ar fi garanţia eficienţei maxime.1

Scopul articolului este de-a facilita înţelegerea progreselor în acest domeniu şi de-a sugera o conduită unică în practica medicală. El reprezintă continuarea preocupărilor din anul 2002, când făceam o primă încercare de sistematizare a preparatelor de insulină.2, 3, 4 De atunci, insulinoterapia a înregistrat, în România, următoarele progrese:

  • Introducerea în practică a două noi preparate de insulină: suspensia bifazică de insulină aspart 30% cu protamin insulină aspart şi glargină - primul analog lent

  • Instalarea primelor pompe de insulină

  • Posibilitatea utilizării sistemelor de monitorizare glicemică continuă, ceea ce facilitează rafinarea administrării insulinei

  • Trecerea în totalitate la insulinele cu o concentraţie de 100 UI/ml (1 U= aproximativ 36 µg insulină)1

Insulinoterapia este, de fapt, o terapie de substituţie prin care se doreşte corectarea anomaliilor produse de deficitul insulinic. Pentru aceasta, preparatele de insulină trebuie să posede activităţi care să realizeze insulinizarea prandială, bazală şi combinată. (a) Insulinizarea prandială este cea corelată cu mesele, condiţie îndeplinită de preparatele cu acţiune rapidă (analogii rapizi) sau cele cu acţiune scurtă (insulinele regular (tabelul 1), numite insuline prandiale. Ele substituie deficitul secretor prandial de insulină, fiind denumite şi "insuline bolus"5, 3 (tabelul 1). (b) Insulinizarea bazală nu este corelată cu mesele, fiind realizată prin preparatele cu acţiune lentă (glargina sau insulina ultralentă) şi intermediară (NPH sau insulina lentă), definite ca insuline bazale. Ele corectează anomaliile secretorii bazale (postabsorbtive) ale insulinei (tabelul 1). (c) Insulinizarea combinată, bazală şi prandială, obţinută prin combinaţiile de insulină prandială şi bazală (tabelul 1).

Nu au existat diferenţe semnificative între grupurile 1 şi 2, în ceea ce priveşte caracteristicile clinice, incluzând vârsta, greutatea, indicele de masă, dimensiunile atriului stâng, fracţia de ejecţie (tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea preparatelor de insulină şi analogi de insulină raportată la nivelul de acţiune şi semnificaţia funcţională (tipul de insulinizare realizată)

Preparate de insulină sau analogi de insulină Tipul de acţiune Semnificaţie funcţională
Bazale (B) Absorbţie lentă şi acţiune lungă Insulinizarea bazală (interprandială)
Prandiale (P) Absorbţie rapidă
Durată scurtă de acţiune
Insulinizarea prandială
Combinate
(Premixate: B+P)
Rapidă/scurtă (P)
Lungă (B)
Insulinizarea combinată: prandială şi bazală

Se obişnuieşte ca regimurile administrării insulinei să fie clasificate în fiziologice şi nefiziologice.3 Regimurile nefiziologice sunt acelea care nu simulează secreţia normală beta-insulară (folosind de exemplu doar insulinele bazale). Regimurile fiziologice încearcă să simuleze secreţia normală de insulină, prin utilizarea separată a preparatelor bazale şi prandiale în cadrul regimurilor combinate.

În tabelul 1 sunt prezentate preparatele de insulină bazale, prandiale şi combinate, modul de acţiune şi tipul de insulinizare obţinut prin ele. Lista tipurilor de insulină utilizate în România este redată în tabelul 2.

Tabelul 2. Lista tipurilor de insulină utilizate în România

    Durata acţiunii
Produsul Procedeu de fabricaţie Debutul Maximă Efectivă
Insuline cu acţiune rapidă (analogi)
Insulina Lispro ADN recombinat 0-15 min 20-60 min 4-5 ore
Insulina Aspart ADN recombinat 10-20 min 1-3 ore 3-5 ore
Insuline cu acţiune scurtă
Insulină umană regular (solubilă)
 
ADN recombinat, tulpini de E.coli sau celule de Saccharomyces cerevisiae 1/2-1 oră 2-4 ore 4-12 ore
Insuline cu acţiune intermediară
Insulină umană izofan (protamin-zinc) ADN recombinat, tulpini de E.coli sau celule de Saccharomyces cerevisiae 1-2 ore 3-12 ore 11-24 ore
Zinc-insulină umană ADN recombinat 1 oră 7-15 ore 24 ore
Insuline cu acţiune lungă
Glargine-analog lent
Detemir (analog lent) - în curs de înregistrare la EMEA
ADN recombinat, tulpini K12 de E.coli   Platou 24 ore
Insuline bifazice
Suspensie bifazică de izofan insulină cu 25% insulină dizolvată ADN recombinat 30-60 min 2-4 ore 12-19 ore
Suspensie bifazică de izofan insulină cu 50% insulină dizolvată ADN recombinat 20-60 min 1,5-3 ore 12-16 ore
Suspensie bifazică de insulină lispro 25% cu protamin lispro ADN recombinat 30 min 1 oră 3,5-4 ore
Suspensie bifazică de insulină lispro 50% cu protamin lispro ADN recombinat 30 min 1 oră 3-4 ore
Suspensie bifazică de insulină umană regular 20% şi 80% insulină izofan ADN recombinat 1 oră 2-4 ore până la 24 ore
Suspensie bifazică de insulină umană regular 30% şi 70% insulină izofan ADN recombinat 1 oră 2-4 ore 18-24 ore
Suspensie bifazică de insulină aspart 30% cu protamin insulină ADN recombinat 10-20 min 1 oră 15-18 ore
Suspensie bifazică de insulină solubilă 40% şi 60% insulină izofan ADN recombinat 1 oră 2-8 ore până la 24 ore

Regimurile de administrare a insulinelor reprezintă modul în care se obţine o insulinizare "cât mai fiziologică" în timp de 24 de ore. Prezentăm, în tabelul 3, noua sugestie pentru sistematizarea lor. Denumirea regimurilor cuprinde:

  • tipul insulinizării: prandial (P), bazal (B) sau combinat (C)

  • numărul de injecţii (una, două, trei sau mai multe).

Tabelul 3. Sugestie pentru sistematizarea regimurilor de administrare a insulinei (R=insulină regular, AR=analog rapid, D=dimineaţa, P=prânz, S=seara, C=la culcare)

Regimuri de insulinizare D P S C Comentarii
I. Regimul bazal (B)
- cu glargină
- cu NPH
B1
B2
Glargină*
NPH
0
NPH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NPH
NPH
- Este un regim nefiziologic, ca monoterapie insulinică
- Frecvent indicat în tipul 2 cu IT combinată: insulină + terapie orală
II. Regimul combinat (C)
· cu două administrări (2-4 inj.) de NPH + R sau AR (C2)
· 3 administrări (multiple injecţii)
- cu NPH (C3)
(>=C4)
- cu glargină
(>=C4)
P/NPH

P/NPH
P/NPH
P
P
Glargină*

0

P
0
P
P
 

P/NPH

P/NPH
P
P
P

0

0
NPH
NPH
 

- este tot un regim parţial fiziologic, dar frecvent folosit atât în DZ tip 1, cât şi în tipul 2

- este un regim fiziologic
- ideală ar fi combinaţia C4 cu glargină care conferă o mare flexibilitate, fiind tot mai mult folosită în DZ tip 1

III. Regimul prandial (P) cu R /AR (P 4) P P P P - regim cu 4 injecţii/zi în caz de DZ labil sau opţional

- * Glargina se poate administra în orice moment al zilei

Precizăm că sunt redate cele mai utilizate regimuri; au fost omise cele folosite rar sau cele care reprezintă variante ale primelor.

Regimurile bazale sunt cele care asigură insulinizarea bazală. Ea se obţine prin:

  • Glargină administrată o dată pe zi, în oricare parte a zilei, adică "regimul B cu glargină" (numerotarea este inutilă având în vedere că Glargina se administrează o dată pe zi).

  • Preparatele NPH administrate printr-o injecţie seara; este "regimul B1 cu NPH". Dacă doza depăşeşte 40 U, se va administra 2/3 seara şi 1/3 dimineaţa, sub forma "regimului B2 cu NPH".

Regimurile prandiale realizează insulinizarea prin patru-cinci injecţii de insulină prandială pe zi (insulină regular sau analogi rapizi), dar este folosită doar în condiţii speciale.

Regimurile combinate sunt cele mai utilizate în practică, folosind administrarea diferitelor combinaţii, dintre care cele mai importante sunt următoarele:

  • Regimul combinat cu două administrări (2-4 injecţii) de NPH şi insulină regular sau analogi rapizi

  • Regimul combinat cu multiple injecţii de insulină (cel puţin 3), efectuat prin:

  • * NPH + insulină prandială (regular sau analogi rapizi), sub forma a trei-cinci injecţii pe zi;

  • * glargină + insulină prandială, tot trei-cinci injecţii pe zi.

Precizări necesare

Regimurile combinate se aplică sub formă de: (1) preparate prandiale şi bazale, nemixate, administrate în injecţii diferite, la aceleaşi ore sau la ore diferite; (2) preparate premixate; (3) preparate prandiale şi bazale mixate extemporaneu şi administrate în aceeaşi injecţie.

Este utilă sublinierea unui detaliu de terminologie: o administrare de insulină presupune efectuarea, la aceeaşi oră, a una-două injecţii, fapt explicat prin utilizarea penurilor, care impun administrarea separată a insulinei bazale şi, respectiv, prandiale.2-4

Glargina, datorită faptului că se administrează doar o singură dată pe zi, a modificat atât regimurile bazale cât şi pe cele combinate, descrise de noi în clasificarea anterioară.2,3

Insulinizarea bazală ideală ar fi realizată prin "regimul B glargină", menţionând că injecţia se poate face în oricare moment al zilei, dimineaţa, la prânz, la cină sau la culcare.4

Insulinizarea combinată ideală ar fi "regimul combinat glargină + trei-cinci injecţii de analogi rapizi".5

Termenul "ideal "este relativ, el depinzând de tipul profilului glicemic, de acceptabilitatea bolnavului şi de posibilităţile economice.

Deşi indicaţiile regimurilor de administrare nu formează obiectivul prezentării noastre, menţionăm că în diabetul zaharat tip 1 se folosesc regimurile combinate şi, tot mai frecvent, cele cu administrări multiple. În tipul 2, ca monoterapie insulinică se indică regimurile combinate, iar în cazul insulinoterapiei asociate cu medicaţia orală se optează pentru regimurile bazale. Cel mai cunoscut este regimul cu NPH la culcare şi terapie orală în timpul zilei. Când se foloseşte regimul cu terapie orală şi glargină, insulina se poate administra în orice moment al zilei.7

Regimurile de administrare cu injecţii multiple de insulină (regimuri IMI) fac parte din conceptul mai larg, denumit "management intensiv al diabetului". Conform unei definiţii recente, elaborate de American Diabetes Association,8 acesta cuprinde toate metodele posibile, prin care se obţine o glicemie normală sau cât mai aproape de normal (de exemplu, echipă complexă, educaţie terapeutică, automonitorizare, comunicare permanentă). Regimurile IMI presupun cooperarea perfectă a unei persoane cu DZ foarte bine instruite, ceea ce permite autocontrolul glicemic şi, deci, o mare flexibilitate a stilului de viaţă.5

În practică, acţiunea insulinelor bazale de tip NPH şi a celor prandiale de tip regular nu poate fi separată în totalitate, deoarece ambele exercită atât efecte bazale cât şi prandiale.3 Mai corect ar fi, poate, să le definim prin termenii de (a) acţiuni predominant bazale (în cazul NPH şi Glarginei) şi (b) acţiuni predominant prandiale, cu referire la insulinele regular. Aceasta ar explica şi fenomenul de "insulin-stacking", adică acumularea şi suprapunerea acţiunii mai multor doze de insulină, fenomen întâlnit în cazul regimurilor combinate, când se obişnuieşte administrarea unor suplimente de insulină între mese, pentru a corecta hiperglicemia.5

Concluzii

Insulinoterapia presupune realizarea insulinizării bazale şi prandiale, ceea ce se obţine prin folosirea preparatelor prezentate în tabelul 2

Cele mai utilizate regimuri de administrare sunt cele din tabelul 3

În diabetul zaharat tip 1 se folosesc regimurile combinate şi, mai frecvent, cele cu administrări multiple

În diabetul zaharat tip 2, regimurile combinate se indică în cazul monoterapiei insulinice, iar regimurile bazale, de regulă, în situaţia insulinoterapiei asociate cu medicaţia orală, fără a exclude regimurile combinate plus terapie orală, care sunt tot mai mult folosite.9

În viitor se aşteaptă introducerea, în practica medicală, a căilor alternative de administrare a insulinei, între care cea pulmonară a oferit, până acum, cele mai bune rezultate.10

Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca Catedra de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Cluj-Napoca
Dr. Nicolae Hâncu profesor
Dr. Ioan Andrei Vereşiu conferentiar
Centrul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Cluj-Napoca Str. Clinicilor nr.2 3400 Cluj-Napoca
Tel.: 0264-199 578 Fax: 0264-194 455 E-mail: diabet@insin.heartcj.ro cbala@umfcluj.ro
Dr. Cornelia Bala medic specialist
Centrul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Cluj-Napoca
Str. Clinicilor nr.2 3400 Cluj-Napoca Tel.: 0264-199 578 Fax: 0264-194 455
Dr. Gabriela Roman asist. univ.

Bibliografie

1. ADA Position Statement. Diabetes Care 2004;27:239-46.

2. Hâncu N, Vereşiu I A. Tratamentul cu insulină. Viaţa Medicală 2002;12,638.

3. Hâncu N. În: N. Hâncu (ed) Farmacoterapia diabetului zaharat. Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2002:30-7.

4. Hâncu N, Vereşiu I A, Bala C. JAMA-RO 2003;1:91-4.

5. DeWitt D E, Hirsch I B. JAMA-RO 2003;1:57-82.

6. Barnett A.H. Diabetic Medicine 2003;20:873-85.

7. Vereşiu I A, Hâncu N, Roman G. Insulina şi tratamentul cu insulină. Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2004:46-100.

8. Klingensmith G J. (Editor) in Intensive Diabetes Management. ADA Inc, Third ed., 2003.

9. Koro C E. Diabetes Care 2004;27:12-20.

10. Cefalu W T. Diabetes Care 2004;27:239-46.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: