Hiperpotasemia şi alterarea funcţiei renale la pacienţii care iau spironolactonă pentru insuficienţă cardiacă congestivă: studiu retrospectiv

Spironolactona reduce morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă severă şi este bine tolerată cu privire la funcţia renală şi la concentraţia serică de potasiu.1

Ghidurile recomandă administrarea de spironolactonă împreună cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei şi b-blocante,2 3 dar pentru că medicamentul respectiv poate duce la disfuncţie renală sau la hiperpotasemie, am urmărit o cohortă de pacienţi trataţi cu spironolactonă pentru a identifica factorii predictivi ai efectelor adverse.

Participanţi, metode şi rezultate

Am selectat 125 de pacienţi consecutivi, cu insuficienţă cardiacă congestivă, din ambulatoriul clinic al Frederiksberg University Hospital, Copenhaga (tabelul).4 I-am inclus numai pe cei cu fracţie de ejecţie ventriculară stângă (LVEF) sub 45% sau pe cei trataţi cu spironolactonă. Am iniţiat spironolactona la 65 de subiecţi, 60 de pacienţi fiind deja în tratament cu respectivul medicament. Am determinat electroliţii sanguini iniţial şi, ulterior, la fiecare două luni. Studiul a început în septembrie 1999 şi a durat doi ani. Am analizat datele cu ajutorul testelor c2, t Student şi prin regresie logistică multiplă.

Caracteristicile iniţiale ale populaţiei cu insuficienţă cardiacă studiate (n=125)


Caracteristica Valoarea
Media de vârstă (ani) 72.9 (46.5-90.6
Nr (%) femei 34 (27)
Media (DS) fracţiei de ejecţie ventriculare stângi (%) 29 (5)
Media (DS) concentraţiei de creatinină ( mol/l) 118 (7)
Media (DS) potasemiei (mmol/l) 4.2 (0.3)
Nr (%) în funcţie de clasa New York Heart Association  
I 7 (6)
II  55 (44)
III 58 (46)
IV 5 (4)
Nr (%) cu administrare de:  
Inhibitor de enzimă de conversie sau blocant de receptor de angiotensină 108 (86)
Suplimentări cu potasiu 93 (74)
Digitală 48 (38)
b-blocante 49 (39)

Iniţial, 93 (74%) de pacienţi primeau suplimentare cu potasiu. Am oprit suplimentarea la 66 (71%) subiecţi şi am redus, treptat, doza la ceilalţi. Fiecare pacient a fost ţinut sub observaţie, în medie, timp de 370 de zile; supravegherea totală a fost 73,0 pacient an. Fiecare pacient a fost consultat, în medie, de 11,1 ori (media între vizite 22,9 zile).

Concentraţia maximă serică de creatinină medie a fost 167,6 (DS 11,9) mmol/l, iar media concentraţiei maxime a potasiului seric a fost 5,0 (0,4) mmol/l. Şaptezeci şi trei (58%) de pacienţi au avut creatinina serică >130 mmol/l, iar 23 (18%) au avut-o >220 mmol/l. Comparativ cu etapa iniţială, 69 (55%) subiecţi au avut concentraţia creatininei serice crescută cu 20%, 30 (24%) cu 50%, iar 11 (9%) cu 100%. Concentraţia serică de potasiu a fost >5 mmol/l, la 45 (36%) de pacienţi, >5,5 mmol/l, la 21 (17%) dintre subiecţi, şi >6 mmol/l, la 13 (10%).

Din punct de vedere al hiperpotasemiei severe (8,3% v 10,8%, P = 0,63) sau al azotemiei (23,3% v 24,6%, P = 0,81), nu au existat diferenţe semnificative între pacienţii care luau spironolactonă la debutul studiului şi cei care au început tratamentul la clinică. Am observat o scădere medie în greutate de 1,3 kg.

Am aplicat regresia logistică pentru azotemie (definită drept creştere cu 50% a concentraţiei serice a creatininei) cu clasele New York Heart Association (NZHAFC) pentru vârstă şi sex, LVEF şi utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi a b-blocantelor. Vârsta - risc relativ estimat 1,74 (interval de încredere 95% 1,03-2,91) pentru fiecare decadă - şi LVEF scăzut (0,94 (0,89-0,99) pentru fiecare creştere de 10%) au fost factori de risc independenţi pentru azotemie.

Pentru hiperpotasemia severă (potasiu seric 6,0 mmol/l) am adăugat la model concentraţia creatininei serice şi prezenţa suplimentărilor cu potasiu. În această analiză, NYHAFC (3,36 (1,17-9,69) pentru fiecare clasă) şi LVEF scăzut (0,37 (0,15-0,95) pentru fiecare creştere de 10%) au fost factori predictivi.

Comentarii

Administrarea de spironolactonă pentru insuficienţa cardiacă congestivă este asociată cu un număr considerabil mai mare de efecte adverse decât se credea până acum.1 Vârsta, LVEF scăzută şi NYHAFC ridicată sunt factori predictivi pentru hiperpotasemie şi azotemie.

Diureza excesivă poate fi o cauză importantă de disfuncţie renală în timpul administrării de spironolactonă. O modalitate de rezolvare a disfuncţiei renale secundare spironolactonei este reducerea dozei de diuretice administrate concomitent.

În viitor, este posibilă înlocuirea spironolactonei de către medicamente precum eplerenone, dar riscurile de producere a hiperpotasemiei şi insuficienţei renale sunt la fel de mari.5 Am observat că efectele adverse la spironolactonă sunt frecvente. Recomandăm precauţii suplimentare la vârstnicii cu LVEF sub 20%, întreruperea suplimentării cu potasiu, supravegherea modificării greutăţii corporale, ajustarea regimurilor de diuretice concomitente şi monitorizarea de laborator, toate acestea fiind strict necesare.

Mulţumim lui P H Nielsen, H Bartholdy, I Henriksen şi L Flye Jensen.

Contribuţii: FG, SG, PRH şi DA au elaborat proiectul de studiu. MS a colectat datele. Toţi autorii au efectuat analiza şi au formulat rezultatele şi discuţiile. MS a scris forma iniţială a articolului, iar FG, SG, PRH şi DA au contribuit la variantele ulterioare. Toţi autorii au revăzut forma finală a lucrării. DA este garantul.

Finanţare: Merck, F Hoffmann-La Roche Ltd, Research Fund of the Copenhagen Hospital Corporation, Elisabeth M Schlinsog Fund, Danish Hospital Foundation for Medical Research şi Danish Heart Foundation.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobare etică: Comitetul de Etică din Frederiksberg şi comunităţile din Copenhaga.

Hyperkalaemia and impaired renal function in patients taking spironolactone for congestive heart failure:retrospective study

BMJ 2003;327:1141-2

Frederiksberg University Hospital, Department of Cardiology and Endocrinology, Copenhagen, Denmark DK-2000
Morten Svensson registrar
Finn Gustafsson senior registrar
Soren Galatius senior registrar
Per R Hildebrandt head of department
Aker University Hospital, Division of Cardiology, Oslo, Norway
Dan Atar professor
Correspondence to: D Atar dan.atar@akersykehus.no

Bibliografie

1 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17. (Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.)

2 Greenberg B. Treatment of heart failure: state of the art and prospectives. J Cardiovasc Pharmacol 2002;38:59-63.

3 Remme WJ, Swedberg K. Comprehensive guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2002;4:11-22. (Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology.)

4 Galatius S, Gustafsson F, Nielsen PN, Atar D, Hildebrandt PR. An integrated approach to diagnosis and therapeutic management of patients with systolic heart failure in the Copenhagen metropolitan area. Am Heart J 2002;144(suppl):S2.

5 Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Gatlin M, Roniker B, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial evaluating the safety and efficacy of eplerenone in patients with heart failure following acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21. (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: