Ablaţia în istmul cavo-tricuspidian prin maping ghidat de amplitudinea electrogramelor atriale, la pacienţi cu flutter atrial tipic

Rezumat

Ablaţia prin curent de radiofrecvenţă (RF) pentru flutter atrial tipic, dependent de istmul cavo-tricuspidian (ICT), se bazează, clasic, pe anatomia radiologică a inelului tricuspidian.

Obiectiv: Verificarea ipotezei că orientarea liniei de ablaţie pe principiul descoperirii zonelor de amplitudine şi voltaj scăzut în ICT poate fi o alternativă eficientă în comparaţie cu procedura predominant anatomică.

Metodă: Au fost studiaţi 29 de pacienţi (p) cu flutter atrial tipic, selectaţi dintr-un lot de 37 de pacienţi consecutivi, incluşi iniţial, la care s-a realizat ablaţie RF în ICT. Subiecţii au fost împărţiţi în două grupuri, astfel încât să corespundă ca medie de vârstă, indice de masă şi date ecocardiografice de bază (dimensiuni ale atriului drept şi stâng, fracţie de ejecţie, dimensiune sept interventricular), în absenţa unei patologii asociate semnificative: grupul 1 cuprinzând 14 pacienţi, la care s-a efectuat ablaţie RF în ICT, utilizând procedura predominant anatomică, iar grupul 2 incluzând 15 pacienţi, la care linia de ablaţie RF a fost ghidată pe principiul mapingului zonelor de amplitudine şi voltaj scăzut.

Rezultate: Nu au existat diferenţe semnificative între cele două grupuri, în ceea ce priveşte energia şi temperatura aplicate (41±5 w vs 38±4 w şi, respectiv, 55±4 grade C vs 52±3 grade C) ori impedanţa folosită (87±8 ohm vs 84±12 ohm). Diferenţe înalt semnificative au fost calculate pentru durata totală a procedurii (107±27 min vs 69±15 min, p=0,001), durata timpului de fluoroscopie (34±19 min vs 21±14 min, p= 0,001), numărul de tiruri (23±14 vs 11±8, p=0,0001), precum şi durata totală a tirurilor (16±9 min vs 8±4 min, p=0,0001). Succesul primar al procedurii cu bloc bidirecţional a fost realizat la 22 de pacienţi (9 p vs 13 p). Nu au existat complicaţii legate de procedura de ablaţie.

Concluzii: Abordul ablaţiei RF pentru flutter atrial tipic prin maping de electrograme hipovoltate este eficient şi complementar tehnicii clasice.

Introducere

Flutterul atrial tipic este definit prin existenţa unui circuit de macroreintrare, cu rotaţie orară sau antiorară în jurul inelului tricuspidian;1 caracteristică este dependenţa circuitului de reintrare de trecerea frontului de depolarizare, prin istmul situat între vena cavă inferioară şi inelul tricuspidian, care reprezintă ţinta ablaţiei prin curent de radiofrecvenţă (RF). Deşi există un aspect caracteristic ECG (unde predominant pozitive, cu panta descendentă lentă şi ascendentă rapidă DII, DIII, aVF) pentru flutterul atrial tipic antiorar, diagnosticul de flutter atrial tipic dependent de ICT se face prin electroantrenare.2,3 Obiectivul tratamentului curativ al flutterului atrial tipic este întreruperea conducerii în istmul cavotricuspidian (ICT) prin realizarea unei linii complete de ablaţie, prin trasarea punct cu punct a unor tiruri RF succesive şi obţinerea ritmului sinusal. Absenţa recidivelor este asigurată doar în cazul obţinerii unui bloc complet bidirecţional.4

Tehnica ablaţiei în ICT este descrisă, recent,5 ca o procedură predominant anatomică, cu scopul obţinerii unei leziuni transmurale care să asigure blocarea depolarizării; topica precisă a locului unde ar trebui trasată linia de ablaţie nu este precizată în literatură, menţionându-se doar posibilitatea debutului procedurii la mijlocul distanţei între sept şi traseul imaginar al arterei coronare drepte; aceasta corespunde, în termeni de anatomie radiologică, cu ora 6 a inelului tricuspidian, în incidenţa oblic anterior stâng 45 grade (OAS 45). Leziunea liniară trebuie să debuteze pe versantul ventricular al inelului tricuspidian şi cateterul trebuie retras, progresiv, spre vena cavă inferioară; în tot acest timp, este important să existe un bun contact şi stabilitate pentru a realiza o leziune eficace. Fiecare aplicare corectă a curentului RF este urmată de scăderea amplitudinii/voltajului electrogramelor atriale locale. După trecerea în ritm sinusal şi realizarea unei linii complete de ablaţie se face verificarea blocului bidirecţional şi a continuităţii liniei de dublu potenţiale.6,7 Nakawaga8 arată că punctele de discontinuitate în linia de ablaţie la verificarea blocului bidirecţional sunt cauzate de zone cu semnal de amplitudine înaltă, unde ablaţia nu a fost eficace.

Pornind de la aceste premise, lucrarea de faţă îşi propune să verifice ipoteza că mapingul zonelor de amplitudine şi voltaj scăzut şi orientarea liniei de ablaţie pe principiul descoperirii electrogramelor atriale mici în ICT pot duce la scăderea timpului necesar ablaţiei şi la creşterea eficacităţii în ceea ce priveşte realizarea blocului bidirecţional.

Pacienţi şi metodă

Pacienţi. Dintre cei 37 de pacienţi (p) consecutivi, incluşi iniţial, au fost studiaţi 29 p cu vârsta medie de 58 ± 9 ani, cu flutter atrial tipic, la care s-a realizat ablaţie RF în ICT. Subiecţii au fost împărţiţi în două grupuri: grupul 1, cu 14 p, la care s-a efectuat ablaţie RF în ICT, utilizând procedura predominant anatomică, şi grupul 2, cu 15 p, la care linia de ablaţie RF a fost ghidată pe principiul mapingului zonelor de amplitudine şi voltaj scăzut. Cele două grupuri au fost selecţionate din lotul iniţial astfel încât să corespundă ca medie de vârstă, indice de masă şi date ecocardiografice de bază (dimensiuni ale atriului drept şi stâng, fracţie de ejecţie, dimensiune sept interventricular), în absenţa unei patologii asociate semnificative.

Studiu electrofiziologic şi ablaţie. Toţi pacienţii au semnat consimţământul de explorare electrofiziologică şi ablaţie prin curent RF. Abordul endocavitar a fost făcut pe calea venei jugulare interne drepte, pentru sonda de sinus coronar (SC), şi pe calea venei femurale drepte, pentru sonda de atriu drept (AD) şi sonda de maping, respectiv ablaţie. Au fost folosite minimum trei catetere la fiecare pacient: o sondă SC 5F decapo-lară Medtronic 2-5-2 mm, o sondă AD 6F dodecapolară Daig şi o sondă ablaţie cu electrod distal de 8 mm 7F Webster TC (sonda termocuplu) sau 8F Boston Scientific Blazer XP (sonde cu termistanţă). Electrogramele atriale culese cu sonda de maping-ablaţie au fost filtrate în banda 30-500 Hz şi înregistrate digital, folosind un dispozitiv Bard Electrophysiology LabSystem DUO (Software version 2.73N). Diagnosticul de flutter atrial tipic dependent de ICT a fost confirmat pentru cazurile cu ECG atipic prin electroantrenare.

Procedura de ablaţie RF în ICT a decurs diferit în cele două grupuri, după cum urmează: la grupul 1, cateterul de ablaţie a fost poziţionat pe versantul ventricular al inelului tricuspidian, la ora 6 OAS 45, şi retras treptat, cu fiecare aplicare de tir de ablaţie RF spre vena cavă inferioară, sub ghidaj radioscopic; grupul 2, după mapingul anatomic şi aprecierea lărgimii ICT în poziţie OAS 45, prin retragerea cateterului de ablaţie fără aplicare de curent RF, în prezenţa unor electrograme de amplitudi- ne >1,5 mV, s-au căutat zone alternative de aplicare a unei linii de ablaţie, cu respectarea unor electrograme atriale <1,5 mV. În ambele grupuri au fost aplicate energii de curent RF similare, tiruri cu energie 50-70 w, 30-60 sec, 55-60°; s-a folosit un generator de curent RF Radionics RFG 3E sau Biotronik AB Control. De menţionat că, în grupul 2, lipsa durerii, însoţită de absenţa fragmentării potenţialelor atriale, la aplicarea a cel puţin două tiruri RF potenţial eficace, cu impedanţa <100 ohm, şi stabilitatea bună au dus la schimbarea strategiei şi regândirea liniei de ablaţie, cu reluarea mapingului.

După pasajul în ritm sinusal şi completarea liniei de ablaţie RF, blocul orar şi antiorar a fost verificat prin pacing la nivelul peretelui lateral AD şi, respectiv, SC proximal şi verificarea liniei de dublu potenţiale. În prezenţa blocului unidirecţional s-a procedat astfel: grupul 1 - retrasarea liniei de ablaţie RF în acelaşi loc, fără urmărirea amplitudinii electrogramelor, apoi regândirea liniei de ablaţie, în caz de eşec; grupul 2 - căutarea selectivă a zonelor fără dublu potenţial şi aplicare de curent RF, cu urmărirea evoluţiei amplitudinii electrogramelor după fiecare tir; în caz de eşec al micşorării/fragmentării electrogramelor s-a refăcut linia de ablaţie după maping, în zone cu voltaj scăzut.

Toate procedurile au fost monitorizate din punct de vedere al duratei totale şi a duratei timpului efectiv de fluoroscopie.

Analiza statistică. Variabilele continue evaluate în studiu sunt exprimate în medii şi deviaţii standard (SD) şi au fost comparate utilizând testul t Student. Corelaţiile rezultatelor au fost evaluate folosind grafice de regresie liniară. S-a aplicat un program de analiză statistică Stat View 5.0 version (SAS Institute, USA).

Rezultate

Nu au existat diferenţe semnificative între grupurile 1 şi 2, în ceea ce priveşte caracteristicile clinice, incluzând vârsta, greutatea, indicele de masă, dimensiunile atriului stâng, fracţia de ejecţie (tabelul 1).

Tabelul 1. Caracteristici clinice şi ecocardiografice de bază


  Gr 1 Gr 2 P
Vârsta 56±11  53±6  NS
Sex: bărbaţi/femei  8/6 9/6  NS
Greutate (kg) 75±17 82±14 NS
Valvulopatie (nr p) 4 4 NS
BPCO (nr. p ) 3 3 NS
TA Sistolică (mm Hg) 138±19 129±26 0,09
TA Diastolică (mm Hg) 85± 7 79±8  NS
FE VS % 63±9 60±11 NS
SIV(cm) 1,18±0,15 1,12±0,11 NS
DTD VS (cm) 5,0±0.8 4,7±0.5 NS

BPCO = bronhopneumopatie cronică obstructivă; TA = tensiune arterială;
FE VS = fracţie de ejecţie ventricul stâng; SIV = sept interventricular;
DTD VS = diametru tele diastolic ventricul stâng; p = pacienţi.

Rezultatele studiului electrofiziologic

Toţi pacienţii incluşi în studiu au avut flutter atrial dependent de istmul cavotricuspidian. Procedura de ablaţie a debutat în ritm sinusal pentru patru pacienţi (doi p din grupul 1), restul fiind în flutter atrial persistent, cu conducere variabilă (22 p) sau conducere 2:1 (3 p). Un singur pacient din grupul 1 nu a putut fi trecut în ritm sinusal prin ablaţie RF, motiv pentru care a fost convertit electric la ritm sinusal. Succesul primar al procedurii cu bloc bidirecţional a fost realizat la 22 de pacienţi (13 p din grupul 2). Nu au existat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte energia şi temperatura aplicate, precum şi impedanţa folosită în cele două grupuri. Diferenţe înalt semnificative au fost calculate pentru durata totală a procedurii, durata timpului de fluoroscopie şi numărul de tiruri, precum şi durata totală a tirurilor (tabelul 2). Nu au existat complicaţii legate de procedura de ablaţie.

Tabelul 2. Rezultate finale comparative ale procedurii de ablaţie RF în cele două grupuri studiate.


  Gr 1 Gr 2 P
Bloc bidirecţional 9 13  
Energie / tir ablaţie (w) 41±5 38±4 NS
Temperatură/tir ablaţie (°C) 55±4 52±3  NS
Impedanţa/tir ablaţie (ohm) 87±8 84±12 NS
Timp procedură (min) 107±27 69±15 0,001
Timp fluoroscopie (min) 34±19 21±14 0,001
Nr. tiruri ablaţie 23±14 11± 8 0,0001
Durată totală tiruri (min) 16±9  8±4 0,0001

Este de remarcat faptul că electrogramele apreciate >1,5 mV au necesitat cel puţin trei tiruri (durata 60 sec./tir) pentru fragmentarea şi diminuarea amplitudinii acestora. De asemenea, prezenţa electrogramelor >1,5 mV a fost frecvent asociată cu absenţa durerii la aplicarea curentului RF. La pacienţii din grupul 2 s-a constatat fragmentarea şi diminuarea mai rapidă a electrogramelor (în medie, un tir de 60 de secunde), mai ales în zona ostiumului SC, unde electrogramele atriale necesită aplicaţii scurte, de 30 de secunde, şi energii mai joase. De multe ori, pasajul în ritm sinusal este prefigurat de o prealabilă scădere netă a voltajului cu fragmentare majoră (fig. 1). După pasajul în ritm sinusal, verificarea blocului de conducere a arătat că s-a obţinut bloc bidirecţional direct după terminarea aritmiei şi a liniei de ablaţie, la şase pacienţi din grupul 1 şi, respectiv, la 12 din grupul 2. Procedura a fost continuată cu aplicarea de noi tiruri de ablaţie RF în stimulare atrială, pentru obţinerea blocului complet în ICT.

Redăm în fig. 2, pe scurt, succesiunea evenimentelor la un pacient din grupul 2: flutter atrial comun antiorar, demonstrat prin electroantrenare în ICT (fig. 2a), electrograme atriale ample, care necesită redefinirea liniei de ablaţie (fig. 2b) cu evidenţierea electrogramelor mici ţinta de ablaţie (fig. 2c) şi pasaj ulterior în ritm sinusal şi verificarea blocului orar şi antiorar( fig. 2d şi, respectiv, fig. 2e).

Fig. 1. Flutter atrial tipic orar, cu depolarizare AD1-AD6 -SCp-SCd: înregistrare în timpul aplicării curentului de RF. Se observă diminuarea treptată a amplitudinii electrogramelor atriale deja fragmentate, la nivelul sondei de ablaţie distal (ABL D). Derivaţii ECG suprafaţă: DI, aVR, V1,V6. Derivaţii endocavitare: sonda halo de atriu drept (AD): AD1, AD2, AD3, AD4, AD5, AD6; sonda sinus coronar (SC): proximal (p), mediu (m), distal (d); sonda de ablaţie proximal (ABL P), distal (ABL D).

Fig. 2. Flutter atrial tipic antiorar, cu depolarizare AD6-AD1 şi SCp-SCd; (a) electroantrenare în ICT cu fuziuni ascunse; (b) la nivelul sondei de ablaţie distal (ABL D) se observă electrograme de amplitudine mare; (c) mapingul şi delivrarea tirurilor de ablaţie se fac în zone cu electrograme mici; (d) postablaţie, se constată, la stimulare AD1, bloc orar cu succesiune AD1-AD6 -SCp-SCd şi (e) antiorar, la stimulare SC cu succesiune AD6-AD1.

Regresia liniară simplă arată o corelaţie directă (r=0,63, p=0,0001) între amplitudinea electrogramei atriale ţintă de ablaţie RF şi durata aplicării curentului pentru fragmentarea şi diminuarea electrogramei.

Din totalul de 29 p, trei (doi din grupul 1) au avut recidivă de flutter atrial la o urmărire clinică pentru o perioadă medie de 9±6 luni.

Discuţii

Rezultatele acestui studiu preliminar arată că abordul ablaţiei RF pentru flutter atrial tipic, dependent de ICT, prin maping de electrograme hipovoltate este o alternativă fiabilă. Ablaţia RF prin căutarea electrogramelor mici, deşi consumatoare de timp, în debutul procedurii, duce, în final, la scurtarea duratei totale a procedurii, a duratei de fluoroscopie şi a numărului de tiruri, datorită eficacităţii delivrării curentului RF în fragmentarea şi diminuarea semnalului electric, respectiv blocarea conducerii frontului de depolarizare. De remarcat că obţinerea blocului bidirecţional după oprirea flutterului a fost facilitată de tehnica folosită la grupul 2.

Corelaţia între eficacitatea aplicării energiei de RF în puncte cu electrograme de amplitudine mică şi scurtarea timpului de procedură poate fi explicată prin considerente de ordin anatomic. Studii comparative angiografice şi anatomice, în ceea ce priveşte dimensiunea ICT, arată că nu există corelaţii între grosimea lui (0,5-5 mm) şi dimensiunile atriului drept;9 mai mult, există o largă variabilitate a dispunerii fibrelor subendocardice, grosimea ICT putând varia între limite largi.10, 11

Faptul că electrograme de amplitudine importantă corespund unor zone cu fibre musculare ce împiedică penetrarea leziunii de RF are implicaţii în obţinerea blocului complet în ICT.8 Ozaydin12 arată că zonele ţintă din linia de ablaţie, în care lipsesc electrogramele dedublate, sunt mai uşor de ablatat dacă există electrograme hipovoltate. Acest studiu este realizat pentru electrograme recoltate în ritm sinusal, utilizând sonde de ablaţie de 4 mm; autorii arată că rezultatele nu pot fi extrapolate şi pentru proceduri ce utilizează sonde de 8 mm. În schimb, în studiul nostru s-au utilizat sonde Webster TC şi Boston Scientific de 8 mm; mai mult, scopul studiului de faţă a fost de a realiza linia de ablaţie, încă de la debut, prin maping electroanatomic ghidat de voltaj şi a găsi o modalitate de asigurare a unui succes primar, mai rapid, al ablaţiei RF. Rezultatele obţinute în acest studiu sunt complementare şi convergente cu cele descrise de autorii citaţi, limitele studiului constând în grupul mic de pacienţi investigaţi.

Concluzii

Abordul ablaţiei RF pentru flutter atrial tipic, prin maping de electrograme hipovoltate, duce la scurtarea timpului total necesar procedurii, scăderea timpului de fluoroscopie şi a numărului de tiruri necesar unui rezultat bun; algoritmul este eficient şi complementar tehnicii clasice. Rezultatele trebuie validate pe un grup semnificativ de pacienţi.

Catedra de Cardiologie, Cardiologie Intervenţională şi Electrofiziologie Facultatea de Medicină Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara Str. Ghe. Adam 13 A 1900 Timişoara Tel: 0256-207 363 Fax: 0256-207 362
Dr. Dragoş Cozma asistent univ.
Dr. Sorin Pescariu conferenţiar
Dr. Constantin Tudor asistent univ.
Dr. Gabriel Ivănică doctor reţea
Dr. Lucian Petrescu conferenţiar
Dr. Cristian Mornoş preparator
Dr. Ştefan Iosif Drăgulescu profesor

Bibliografie

1. Lesh MD, Kalman JM To fumble flutter or tackle "tach"? Toward updated classifiers for atrial tachyarrhythmias. J cardiovasc Electrophysiol 1996;7:60-6.

2. Waldo AL, McLean WAH, Karp RB, Kouchoukos NT, James TN. Entrainment and interruption of atrial flutter with atrial pacing: studies in man following open heart surgery. Circulation 1977;56:737-45.

3. Waldo AL, Carlson MD, Henthorn RW. In Atrial Flutter: Transient Entrainment and Related Phenomena. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1990:530-6.

4. Chen J, De Chillou C, Basiouny T, Sadoul N, J Da Silva Filho, Magnin-Poull I, Messier, Aliot E. Cavotricuspid Isthmus Mapping to Assess Bidirectional Block During Common Atrial Flutter Radiofrequency Ablation. Circulation 1999;100:2507.

5. Zipes DP, Haissaguerre M. Catheter ablation of Arrhythmias. Second Edition Futura Publishing Company Inc. Armonk New York, 2002.

6. Tada H, Oral H, Sticherling C, Chough SP, Baker RL, Wasmer K, Pelosi F Jr, Knight BP, Strickberger SA, Morady F. Double potentials along the ablation line as a guide to radiofrequency ablation of typical atrial flutter..J Am Coll Cardiol 2001;38:750-5.

7. Cosio FG, Arribas F, Barbero JM. Validation of double spike electrograms as markers of conduction delay or block in atrial flutter. Am J Cardiol 1988;61:775-80.

8. Nakagawa H, Jackman WM, Asirwartham S, Shah N, Matsudaira K, Imai S, Aruda M, Calame J. Vaoltage maps of the Subeustachian Isthmus can prevent "holes" in the ablation line for atrial flutter.(abstract) Circulation 1998;98:91.

9. Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, Ho SY, Medina A, Wanguemer F, Gross E, Grillo J, Hernandez E, and Anderson RH. Angiographic Anatomy of the Inferior Right Atrial Isthmus in Patients With and Without History of Common Atrial Flutter. Circulation 1999;99:3017-23.

10. Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, Ho SY, Medina A, Anderson RH. The architecture of the atrial musculature between the orifice of the inferior caval vein and the tricuspid valve: the anatomy of the isthmus. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1186-95.

11. Wu TJ, Yashima M, Xie F, Athill CA, Kim YH, Fishbein MC, Qu Z, Garfinkel A, Weiss JN, Karagueuzian HS, Chen PS. Role of pectinate muscle bundles in the generation and maintenance of intra-atrial reentry: potential implications for the mechanism of conversion between atrial fibrillation and atrial flutter. Circ Res 1998;83:448-62.

12. Ozaydin M, Tada H, Chugh A, Scharf C, Lai SW, Pelosi F, Knight BP, Morady F, Oral H. Atrial Electrogram Amplitude and Efficacy of Cavotricuspid Isthmus Ablation for Atrial Flutter. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1859-63.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: