Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Starea de şoc în politraumatisme

Se estimează că, până în anul 2020, ponderea leziunilor corporale traumatice o va depăşi pe cea a bolilor infecţioase, din perspectiva anilor de muncă pierduţi.1,2

Experienţa acumulată a arătat că abordarea terapeutică a leziunilor severe trebuie să facă distincţia între mecanismul de producere a traumatismului, localizarea anatomică şi stadiul de evoluţie.2 Prin tradiţie, însă, multe servicii medicale de urgenţă au utilizat algoritmi de tratament simplificaţi, fără a ţine cont de elementele mai sus-menţionate, ceea ce a condus la formularea unor interpretări greşite şi la desprinderea unor concluzii invalide ale studiilor.2 Configuraţiile de desfăşurare pot contribui, de asemenea, la obţinerea unor date contradictorii despre anumite intervenţii, iar factorii perturbatori neidentificaţi (de exemplu, ventilaţia excesivă sau hiperhidratarea în stări hemoragice severe) pot eclipsa efectele benefice alte altor tratamente.2,3,4,5 În prezent nu sunt finalizate studii controlate prospective care să valideze sau să combată intervenţiile utilizate curent în practică.3

Noi recomandări în caz de hemoragie posttraumatică

În lumina celor prezentate, este pus sub semnul întrebării caracterul universal aplicabil al recomandărilor clasice pentru managementul stării de şoc în politraumatisme, mai ales în fazele preoperatorii de monitorizare.4,5,6 Este reconsiderată în special strategia de administrare intravenoasă imediată a soluţiilor cristalizate sau coloidale, înainte de obţinerea hemostazei complete pentru normalizarea tensiunii arteriale.

Date experimentale şi clinice recente au arătat că refacerea volemică agresivă, înainte de controlarea sângerării, poate induce hemoragii suplimentare prin accelerarea hidraulică a sângerării, mobilizarea trombelor instabili şi hemodiluţia factorilor de coagulare.5,6 Datorită riscului ridicat de sângerare internă necontrolabilă, consensul actual recomandă temporizarea perfuzării până când pacienţii cu leziuni toracice penetrante devin conştienţi sau au puls palpabil în periferie.6

Diferenţierea, prin mecanismele de producere, a localizării şi a stadiului de evoluţie

Problema este că studiile care au condus la stabilirea noilor recomandări au fost efectuate în special pe modele animale cu leziuni vasculare distincte sau pe pacienţi cu leziuni toracice penetrante.3,5,6 Studiile nu au putut lămuri situaţia complicată a politraumatismelor.

Politraumatismele, definite ca asocierea de traumatisme severe nepenetrate, cu multiple leziuni de organ, au la bază fiziopatologii diferite, concentrate pe leziunile tisulare şi sângerările rezultate, de obicei, din leziuni critice, prin penetrare sau prin dilaceraţie. Asocierea sau nu a fracturilor de membre, a hemopneumotoraxului, lezarea arterei mezenterice ori ruptura de splină, gradul masiv şi extinderea leziunilor în ţesuturile moi determină creşterea riscului de inflamaţie sistemică tisulară, contuzii şi edeme. Deşi, în general, este autolimitantă, fractura femurală se asociază, frecvent, cu leziuni importante de ţesuturi moi, putând conduce la pierderi sanguine semnificative în ţesutul conjunctiv şi la apariţia edemelor. Fracturile multiple ale oaselor lungi provoacă stări de şoc prin ele însele, iar studiile asociază un prognostic mai prost la pacienţii cu traumatisme craniene şi hipotensiune. Prin urmare, există multiple motive pentru a perfuza pacienţii politraumatizaţi, chiar şi pe aceia la care nu s-a obţinut hemostaza completă.

Pacienţii politraumatizaţi pot avea, însă, şi leziuni vasculare distincte, la care se ridică aceleaşi probleme ca şi la cei cu leziuni penetrante.7,8,9 Apariţia unei sângerări secundare nu poate decât să înrăutăţească prognosticul, chiar şi la cei cu traumatisme craniene severe.5,7 Şi pacienţii hipotensivi cu leziuni craniene pot avea un prognostic mai prost, nu doar datorită hipotensiunii, care este un marker surogat pentru severitatea leziunilor, ci şi pentru că tratamentele tradiţionale, aplicate în acest tip de traumatisme - atât suportul ventilator cât şi cel hemodinamic - pot provoca leziuni iatrogene.4,5,7,10 Experimentele pe modele animale au demonstrat că, în cazul traumatismelor craniene nepenetrate, se preferă administrarea lentă de soluţii perfuzabile, întrucât aplicarea rapidă, în bolus, mobilizează trombii în curs de formare.5,8 Studiile ulterioare vor trebui să stratifice nu doar pacienţii cu traumatisme nepenetrate şi cu leziuni craniene importante,2,9 ci şi momentul şi rata de administrare a perfuziilor.8

Descoperiri tehnologice recente

Soluţii promiţătoare, precum transportorii de oxigen tip hemoglobină, pot ajuta la rezolvarea dilemelor cu care se confruntă din ce în ce mai mulţi clinicieni.11 Probabil că obţinerea unor soluţii perfuzabile cu viteză lentă de administrare, care să nu necesite condiţii de depozitare speciale, dar care să aibă o capacitate mai mare de a transporta oxigen în condiţii de siguranţă, va permite tratarea precoce a pacienţilor politraumatizaţi.

Realizările tehnologice recente permit şi identificarea mai eficientă a pacienţilor cu hipoperfuzie reală. Spre deosebire de evaluarea neprelucrată a parametrilor tradiţionali, precum tensiunea arterială, noile echipamente de monitorizare (de exemplu, monitorizarea sublinguală a CO2) pot contribui la selectarea mai judicioasă a intervenţiilor necesare şi a momentului aplicării lor.12 Vom fi capabili să evităm controversele actuale, legate de managementul stării de şoc la politraumatizaţi, prin identificarea mai riguroasă a situaţiilor în care beneficiile relative ale temporizării tratamentului sunt contrabalansate de selectarea mai exactă a momentului administrării soluţiilor perfuzabile care conţin transportori de oxigen.2 De asemenea, vom reuşi să definim mai precis starea de şoc. Se impune reevaluarea presupunerii uzuale conform căreia pacienţii traumatizaţi cu hipotensiune sunt în stare de şoc.

În prezent, în managementul pacienţilor politraumatizaţi, rolul cel mai important este deţinut de clinician, prin experienţa şi raţionamentul său. Victimele politraumatismelor vor fi mai bine tratate dacă medicul va ţine cont de mecanismul de producere, de localizarea anatomică şi de stadiul de evoluţie, şi dacă va accepta ideea că, în anumite circumstanţe, este preferabil să se administreze mai puţin tratament.2,4,6,10

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Shock in polytrauma
Needs better definition and perhaps more selective treatment

BMJ 2003;327:1119-20

University of Texas Southwestern Medical Center, Mail Code 8579, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75390-8579, USA
Paul E Pepe Riggs Family chair in emergency medicine Paul.Pepe@UTSouthwestern.edu

Bibliografie

1 Murray CJC, Lopez AD, eds. The global burden of disease. The global burden of disease and injury series. Cambridge, MA: Harvard School of Public Health, on behalf of theWorld Health Organization and theWorld Bank, 1996:373-5.

2 Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview. Curr Opin Crit Care 2001;7:409-12.

3 Kwan I, Bunn F, Roberts I, Wentz R. The development of a register of randomized controlled trials in prehospital trauma care. Prehosp Emerg Care 2002;6:27-30.

4 Pepe PE, Raedler C, Lurie KG, Wigginton JG. Emergency ventilatory management in hemorrhagic states: elemental or detrimental? J Trauma 2003;54:1048-57.

5 Stern SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful. Curr Opin Crit Care 2001;7:422-30.

6 Pepe PE, Mosesso VN, Falk JL. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma. Prehosp Emerg Care 2002;6:81-91.

7 Stern SA, Zink BJ, Mertz M,Wang X, Dronen SC. Effect of initially limited resuscitation in a combined model of fluid-percussion brain injury and severe uncontrolled hemorrhagic shock. J Neurosurg 2000;93: 305-14.

8 Stern SA, Kowalenko T, Younger J, Wang X, Dronen SC. Comparison of the effects of bolus vs. slow infusion of 7.5% NaCl6% Dextran-70 in a model of near-lethal uncontrolled hemorrhage. Shock 2000;14:616-22.

9 Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea T. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: Impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002;52:1141-6.

10 Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, Fortlage D, Holbrook T, Marshall LK, et al. The effect of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2003;54:444-53.

11 Manning JE, Katz LM, Brownstein MR, Pearce LB, Gawryl MS, Baker CC. Bovine hemoglobin-bases oxygen carrier (HBOC-201) for resuscitation of uncontrolled, exsanguinating liver injury in swine. Shock 2000;13:152-9.

12 Weil MH, Nakagawa Y, Tang W, Sato Y, Ercoli F, Finegan R, et al. Sublingual capnometry: a new noninvasive measurement for diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock. Crit Care Med 1999;27:1225-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Olguţa Iliescu
Autor: