Evaluarea eficienţei sildenafil citratului în tratamentul disfuncţiei erectile - cinci ani de experienţă a cabinetului de andrologie al Centrului Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Cluj-Napoca

În martie 1998 lua fiinţă, în Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca, primul Cabinet de Andrologie din ţară, în reţeaua de diabet şi boli metabolice.

În cadrul lui se derulează, de atunci, o activitate regulată şi riguroasă de management al disfuncţiei erectile, activitate care a generat, inevitabil, o experienţă proprie în evaluarea şi tratamentul acestui neajuns clinic.

Motivaţie

Odată cu Consensul de la Princeton, 1993, disfuncţia erectilă (DE) înlocuieşte vechile etimologii de impotenţă sau tulburare de dinamică sexuală1 şi este considerată, astăzi, ca fenomen clinic, unul dintre principalii factori perturbatori ai calităţii vieţii.2

Patogeneza DE include variate mecanisme: disfuncţia patului endotelial lacunar, alterarea hemodinamicii sanguine cavernoase, distrucţii nervoase periferice, factori psihici sau căi neuroendocrine. În principal, cauzele DE sunt de natură organică (boli cardiovasculare, diabet zaharat, hipertensiune arterială, patologie urologică etc.), la care se adaugă un procent mai mic de cauze psihice (depresie, distimie, anxietate) şi unul, încă şi mai mic, de intricări ce caracterizează etiologia mixtă.3 Disfuncţia erectilă are şi rol predictiv pentru diverse afecţiuni cronice (ischemia coronariană, alterarea metabolismului glucidic şi/sau lipidic, ischemii înalte ale membrelor inferioare, hipertrofia de prostată etc.). De aceea, este necesar ca evaluarea complexă a DE să reprezinte un element necesar, care nu trebuie ocolit, în examenul fizic al oricărui pacient.4 Tratamentul ei vizează, de câte ori este posibil, metode care să corecteze elementele patogenetice, obţinându-se, astfel, o eficienţă terapeutică maximă.5

Obiectiv

Evaluarea retrospectivă a activităţii de abordare clinică şi tratament a bărbatului cu DE, desfăşurată pe o perioadă de cinci ani, la Cabinetul de Andrologie al Centrului Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca.

Metodă

Am analizat retrospectiv eficienţa răspunsului la administrarea de sildenafil citrat, pe 1 047 de consultaţii pentru DE, dintre care 562 au fost examinări de pacienţi noi, iar 495 au reprezentat controale. Prevalenţa tratamentului cu sildenafil citrat a fost de 95,02% (534 de persoane). Datorită specificului centrului nostru, majoritatea erau persoane cu diabet zaharat (DZ), dar au existat şi bărbaţi cu alte afecţiuni sau fără modificări organice (DE psihogenă). Într-o analiză statistică pe 801 bărbaţi cu DZ, cu vârste cuprinse între 30-60 de ani, incidenţa DE a fost de 53,8% (431 de cazuri).

Prevalenţa DZ şi a altor afecţiuni, la persoanele cu DE, repartiţia ei pe grade de severitate şi răspunsul la terapia cu sildenafil citrat în funcţie de toate aceste particularităţi, vor fi prezentate odată cu celelalte rezultate.

Strategia managementului DE a avut următoarele etape:
1) diagnosticul etiopatogenetic al DE prin evaluarea clinică (anamneză şi examen fizic) şi paraclinică (biochimic, hormonal, erectometric şi imagistic) a pacienţilor;
2) tratamentul cu sildenafil citrat al tulburărilor erectile;
3) aprecierea şi monitorizarea răspunsului terapeutic şi eventualelor efecte adverse.

Diagnosticul DE a vizat diferenţierea etiopatogenetică între DE psihogenă şi, respectiv, cea organică. (a) DE psihogenă a fost susţinută de lipsa factorilor de morbiditate cunoscuţi ca fiind implicaţi în apariţia DE organice (vasculari, metabolici, neurologici, endocrini). Aceasta s-a corelat cu persistenţa erecţiilor involuntare (tumescenţa peniană nocturnă: TPN) şi/sau testele pozitive la vasodilatatoarele administrate intracavernos.6 Evaluarea psihologică în scopul identificării unei depresii sau a unor eventuale stări conflictuale, tulburări distimice, reacţii de comportament inadecvat, sau anxietate, a fost, de asemenea, pozitivă.7 (b) Diagnosticul de DE organică s-a stabilit prin asocierea debutului tulburărilor de erecţie cu pre-existenţa unor condiţii etiopatogenetice organice: obezitate abdominală, sindrom metabolic (SM), DZ, în principal tipul 2 (T2DZ), dislipidemie, afecţiuni cardiovasculare (boală coronariană, hipertensiune arterială, ischemii periferice).8,9,10 Au fost luate în considerare şi medicamente cauzatoare de DE (hipotensoare, tranchilizante, hipolipemiante, cimetidină, metoclopramid etc.). Pe lângă acestea, s-au investigat şi antecedentele traumatice, chirurgicale sau infecţioase. Factorii etiologici depistaţi au fost coroboraţi cu absenţa sau diminuarea TPN şi absenţa factorilor psihogeni.

Depistarea DE indusă de DZ11 s-a făcut în paralel şi cu evaluarea altor markeri de disfuncţie endotelială şi neuropatie diabetică. Au fost şi cazuri în care, pe fondul etiologiei organice, s-a dezvoltat un sindrom anxios, care a schimbat caracterul DE. Aceste cazuri au fost incluse, în conformitate cu datele din literatură, în categoria DE mixte (dar având etiopatogeneză organică). Au fost consemnate şi consumul de tutun, cafea şi alcool.

Gradul de severitate a DE s-a stabilit utilizând chestionarul IIEF-5 (SHIM: Sexual Health Inventory for Men), conform căruia există două grade de severitate: DE moderată/severă - scor SHIM = 1-10; DE uşoară - scor SHIM = 11-21. Chestionarul poate aprecia şi calitatea erecţiilor voluntare, fiind un indicator al încrederii de sine şi a anxietăţii de performanţă. Informaţiile furnizate de chestionar s-au completat cu cele referitoare la frecvenţa erecţiilor pe perioada efectului sildenafilului (patru - cinci ore).

Examenul fizic a constat în evaluarea generală a stării de sănătate pe aparate şi sisteme. Au fost consemnate în special valoarea presiunii arteriale, starea circulaţiei periferice, reflexele osteotendinoase şi, respectiv, anal şi cremasterian.

Examinările paraclinice au inclus determinări biochimice şi hormonale, aprecierea erecţiilor involuntare şi evaluare imagistică. Biochimic s-au dozat glicemia a jeun, hemoglobina glicată (A1c), pentru evaluarea echilibrului glicemic, ca şi profilul lipidic (colesterol total, HDL-colesterol şi trigliceride), probele hepatice, creatininemia şi examenul sumar de urină. Hormonal, s-au determinat, din ser, testosteronul total şi prolactina. Aparatura utilizată în acest scop a fost reprezentată de un analizor automat de biochimie tip COBAS MIRA Plus şi, respectiv, un analizor pentru analize ELISA tip Stat Fax.

Erectometria nocturnă12 a reprezentat una dintre explorările paraclinice de valoare privind distincţia dintre DE psihogenă şi cea organică. Ea s-a interpretat folosindu-se rezultatul ultimei nopţi, dintr-o serie de trei nopţi consecutive. Prezenţa sau absenţa tumescenţei peniene nocturne (TPN) s-a corelat cu una dintre condiţionările etiopatogenetice amintite. Am folosit metoda bandeletei, care constă în aplicarea, în jumătatea posterioară a penisului flasc, a unei benzi circulare de hârtie, care se rupe la instalarea erecţiei. Metoda este utilă în condiţii de screening şi de ambulatoriu, chiar dacă ea nu indică şi calitatea erecţiilor involuntare, adică intensitatea şi durata lor (lucru posibil cu aparate de tip Rigyscan). Această limită am depăşit-o prin aceea că am cuantificat, pe chestionare, calitatea erecţiilor voluntare (stimulate).

O parte din pacienţii noştri, 79 de cazuri (14,05%), au fost examinaţi şi imagistic, utilizându-se un ecograf tip AU 4, aplicându-se metodele ecografiei duplex pe arterele iliace interne, ruşinoase interne şi cavernoase, înainte şi după erecţia stimulată. Inducerea erecţiei s-a făcut prin administrare intracavernoasă de papaverină, în 12 situaţii (15,19%), sau după o tabletă de 50 mg sildenafil citrat, urmată, la circa 60 de minute, de stimulare vizuală sau autostimulare manuală, la restul de 67 de pacienţi (85,95%). Au fost apreciate diametrele arteriale, viteza sistolică maximă şi fluxul diatolic în stare flască şi, respectiv, în erecţie.13

Tratamentul DE s-a făcut în principal cu medicaţie orală, ea fiind reprezentată, în peste 90% dintre cazuri, de sildenafil citrat. Am avut şi situaţii, în care, din cauza unor efecte adverse prea intense sau, în câteva cazuri, chiar la cerere, s-au aplicat injecţii intracavernoase cu papaverină (clorhidrat, 4%), o fiolă 40 mg/ml pentru o injectare sau alte metode terapeutice (2,1%). Doza uzuală de sildenafil citrat, administrată pacienţilor noştri, a fost de o tabletă de 50 mg, o dată la 24 de ore. Acolo unde rezultatul nu a fost cel scontat, s-a crescut doza la o tabletă de 100 mg, tot o dată în zi.

Eficienţa tratamentului cu sildenafil citrat, efectele secundare şi aderenţa pacienţilor au fost evaluate ritmic. La persoanele cu diabet, aceste caracteristici au fost corelate cu vechimea diabetului şi cu evoluţia echilibrului metabolic.

Toate datele au fost prelucrate din punct de vedere statistic, utilizându-se testul Student şi considerându-se un p < 0,05 ca valoare minimă a semnificaţiei. S-a calculat şi corelaţia pozitivă între elementele clinice studiate, calculându-se valoarea coeficientului de corelaţie neparametrică pentru variabile dihotomice (f).

Rezultate

Dintre cei 562 de bărbaţi cu DE, aflaţi în evidenţa noastră, 431 (76,69%) au DZ, iar 58 de cazuri (10,31%) sunt cu sindrom metabolic (tabelul 1). Doar 12 indivizi (2,78%) sunt cu DZ tip 1 (T1DZ), restul de 419 (97,21%) având DZ tip 2 (T2DZ). Au fost înregistrate 34 de persoane (7,89%) care, la prezentare, nu aveau nici un semn clinic de diabet şi la care DE a fost simptomul inaugural de manifestare a dezechilibrului glicemic. Un număr de 463 din total (82,38%) aveau indicele de masă corporală (IMC) crescut: 356 (76,89%) supraponderali (IMC = 25-29,9 kg/m2), iar restul de 107 (23,11%), obezi (IMC>30kg/m2). Cu dislipidemie s-au depistat 262 de cazuri (46,62% din totalul bărbaţilor aflaţi în evidenţă. În sfârşit, la 35 de indivizi nu s-au decelat tulburări metabolice şi au avut IMC normal.

Tabel 1. Caracteristici clinice
Legendă: DE=disfuncţie erectilă; DZ=diabet zaharat; ND=neuropatie diabetică; NfD=nefropatie diabetică; RD=retinopatie diabetică; 1 =raportare la total cazuri.

Vechimea diabetului a fost de 16,32 ± 6,04 ani, la cazurile de T1DZ, şi de 8,79 ± 4,47 ani, la persoanele cu T2DZ. Vechimea DE, la pacienţii cu T1DZ, a fost de 8,12 ± 2,66 ani, în timp ce la cei cu T2DZ, ea a fost de 5,19 ± 3,35 ani. Vârsta medie a cazurilor care s-au adresat cabinetului nostru, pentru managementul DE, a fost de 47,44 ± 5,79 ani (43,18 ± 5,06 la cei cu T1DZ şi 50,92 ± 4,24 la cei cu T2DZ).

Adresabilitatea la cabinetul nostru a crescut într-un ritm exponenţial, ajungând, de la 36 de consultaţii, în 1998, la 357 până în octombrie 2003, şi de la 14 prescripţii de sildenafil citrat acum cinci ani, la 161 pentru anul 2003. Un număr de 99 de cazuri, anul trecut, au reprezentat pacienţi noi.

Administrarea sildenafil citratului în scopul revenirii performanţelor copulatorii a fost influenţată de prezenţa DZ, de vechimea lui şi de unele boli asociate diabetului. Am observat, de exemplu, un răspuns terapeutic mai puţin amplu la persoanele cu DZ de peste 10 ani, similar cu cel al bărbaţilor la care vechimea DZ era de sub cinci ani, dar aveau asociată şi HTA. Comparând un grup de bărbaţi cu DE şi DZ mai vechi de 10 ani, relativ bine echilibraţi glicemic (A1c = 7,1 ± 1,09%), cu un altul având DE şi DZ cu vechime de 7,14 ± 1,37 ani şi A1c=8,3±1,11, am constatat un răspuns mai bun la sildenafil citrat a acestora din urmă, deşi valoarea A1c indica o evoluţie glicemică mai puţin echilibrată (fig. 1).

Fig. 1. Influenţa vechimii DZ şi a A1c asupra răspunsului terapeutic la sildenafil citrat

Evaluarea cazurilor noastre a scos la iveală, cel puţin la cei care aveau DZ sau SM, o serie de corelaţii clinice şi paraclinice între prevalenţa DE şi a altor factori de risc cardiovascular. Din rezultatele noastre rezultă că incidenţa neuropatiei diabetice, incriminată frecvent în apariţia DE din DZ, se corelează tardiv cu DE, în medie, doar după 10 ani de vechime a diabetului (tabelul 2).

Tabel 2. Corelatii statistice între prevelenţa DE şi alţi parametrii clinici

În ceea ce priveşte comorbiditatea DZ cu HTA, am fost interesaţi să evaluăm eficacitatea sildenafil citratului în condiţiile asocierii cu un hipotensor. Motivaţia a fost conferită de potenţialul negativ, asupra funcţiei erectile, a unor hipotensoare. Urmărind un lot de bărbaţi cu DE indusă de DZ şi HTA tratată cu quinapril vs un alt lot de bărbaţi, cu aceeaşi stare clinică, dar tratat cu hipotensoare generice, am constatat o eficienţă mai bună a sildenafilului la primul din ele. Evaluarea cu chestionare SHIM, înainte şi după o perioadă de asociere terapeutică de trei luni, a relevat faptul că, la lotul cu DE şi HTA tratată cu quinapril, calitatea erecţiilor (fermitate, durată) şi frecvenţa lor, a fost mai bună (p<0,05) după sildenafil citrat.

Am urmărit, de asemenea, un lot de 34 de pacienţi (vârsta: 46,4 ± 2,87 ani, vechimea DZ 6 ± 3,15 ani şi vechimea DE 2,8 ± 2,76 ani) la care, pe fondul evoluţiei disfuncţiei erectile, s-a asociat anxietatea de performanţă, aparent accentuând gradul de severitate a DE. S-a comparat acest grup de lucru (B) cu un altul (A), care nu prezenta semne de "frică de eşec" (anxietate de performanţă). Ambele s-au încadrat în categoria DE uşoară (lot A, 28 de cazuri, SHIM = 15,23 ± 1,08; lot B, 34 cazuri, SHIM = 11,84 ± 0,92). La lotul B, scorul inferior s-a datorat scăderii încrederii de sine şi diminuării expectanţei. Loturile au fost urmărite în paralel, pe o perioadă de trei luni, sub o terapie similară cu sildenafil, şi apoi încă trei luni, lotul B asociind şi alprazolam. Asocierea, la administrarea sildenafil citratului, de alprazolam 0,25 mg de două ori pe zi, în cure de 14 zile, alternând cu 14 zile pauză, timp de trei luni, a crescut frecvenţa şi calitatea erecţiilor (p<0,001, fig. 2).

Fig. 2. Evoluţia răspunsului la sildenafil citrat în asociere cu alprazolam în cazurile de DE mixtă.

La cabinetul nostru există o importantă experienţă în privinţa utilizării atorvastatinei. Preparatul a fost administrat la 189 de pacienţi cu diverse forme de dislipidemie şi DE. Durata unei cure de tratament cu atorvastatină 10 mg a fost de 56,49 ± 12,14 zile. Evaluarea retrospectivă a demonstrat că asocierea regulată a atorvastatinei, deşi ameliorează net dislipidemia, nu influenţează în nici un fel eficienţa răspunsului la sildenafil citrat.

În ultimele şase luni am fost preocupaţi de iniţierea şi derularea unui studiu care să evalueze tratamentul bărbaţilor cu DE indusă de DZ, complicată cu ejaculare precoce, fenomen descris în special la persoanele cu diabet mai vechi de 10 ani şi care asociază elemente certe de neuropatie diabetică. Plecând de la datele din literatură privind utilizarea inhibitorilor receptorilor de recaptare a serotoninei,14 sau unele tranchilizante,15 ne-am gândit să asociem, în aceste cazuri, sildenafil citrat cu sertralină 25 mg, o dată la 48 de ore. Deşi studiul este încă în derulare, datele preliminare, obţinute de la 18 pacienţi, arată o prelungire a perioadei de acuplare preorgasmică, în medie, cu 10,56 ± 5,02 minute, cu menţinerea eficienţei răspunsului proerectil la sildenafil citrat (p<0,001).

Din punct de vedere al efectelor secundare ale preparatului de sildenafil, ele sunt redate în tabelul 3, în ordinea procentelor în care au fost sesizate.

Tabelul 3. Efectele adverse, semnalate la administrarea de sildenafil citrat


Rush facial 57 pacienţi 10,45%
Cefalee 28 pacienţi 5,14%
Vertij 24 pacienţi 4,4%
Greaţă 11 pacienţi 2,09%
Congestie nazală 9 pacienţi 1,65%

În ceea ce priveşte asocierea la terapia cu nitraţi, ne-am situat pe poziţia evitării categorice a administrării de sildenafil concomitent cu aceştia. Au existat câteva cazuri sporadice (opt persoane, 1,42%) la care, din cauza unor forme clinice de cardiopatie ischemică, s-a solicitat, în prealabil, evaluarea toleranţei la efort.

Discuţii

Incidenţa persoanelor care au apelat la serviciile medicale specifice cabinetului nostru a înregistrat o creştere evidentă. Acest lucru credem că se explică prin creşterea activităţii de screening a DE, promovată de cabinetul nostru. Datele din literatură arată că îmbunătăţirea calităţii vieţii prin ameliorarea relaţiilor de cuplu cresc aderenţa şi complianţa la managementul clinic al bolilor asociate disfuncţiei erectile.16

Având în vedere specificul centrului nostru, majoritatea cazurilor care au solicitat consultaţie pentru diminuarea potenţialului erector au disfuncţie erectilă indusă de DZ.17 Căile patogenetice implicate în debutul şi evoluţia disfuncţiei erectile din diabet sunt multiple (endoteliopatie, disfuncţie hemodinamică, afectare neurologică etc.), iar asocierile morbide (boli cardiovasculare, dislipidemie), sau diverse tratamente pot conduce ele însele la DE.18 În plus, sunt şi situaţii în care debutul şi evoluţia diabetului se fac pe un fond de depresie, independent de afecţiunea metabolică şi, în acest caz, asistăm la instalarea unei DE psihogene, chiar în prezenţa unei potenţiale cauze organice, rămasă, însă, nevalidată.19 De asemenea, nu puţine sunt cazurile în care, pe o cauză organică a DE, se supraadăugă anxietatea de performanţă, conferind caracterul de DE mixtă. Aceasta, împreună cu etiologia pur psihogenă, generează o falsă impresie a condiţionării majoritar psihoetiopatogenetice a DE, când, de fapt, etiologia DE este, în primul rând şi predominant, organică (cardiovasculară, metabolică, urologică, chirurgicală sau neurologică), dar cu o evoluţie frecvent modificată de factori psihologici.20

Există o mare diferenţă privind numărul solicitărilor pentru DE, între persoanele cu T1DZ şi cele cu T2DZ. S-a arătat că starea calităţii vieţii joacă un rol important în stabilirea momentului adresării la un cabinet specializat.2

Persoanele cu T1DZ au avut o incidenţă mai mare a factorilor de risc şi a complicaţiilor cronice. Prevalenţa neuropatiei diabetice şi vechimea mai mare a DE la bărbaţii cu T1DZ indică o adresabilitate tardivă, care recomandă efectuarea unui screening la vârste tinere, capabil să inducă un management precoce. Importanţa lui rezultă şi din rolul predictiv, dovedit, al DE pentru o serie de afecţiuni (HTA, cardiopatie ischemică, DZ tip 2 etc.), detectarea acestei tulburări la scurt timp după debut putând servi la identificarea unor afecţiuni aflate în fază de inaparentă clinică.21 Aşa a fost şi cazul pacienţilor la care, odată cu evaluarea DE, la cabinetul nostru, li s-a evidenţiat DZ tip 2. În sfârşit, corelaţia DE cu neuropatia diabetică, la distanţă faţă de alte corelaţii comorbide, relevă rolul etiopatogenetic secundar endoteliopatiei, avut de alterarea nervoasă. Un asemenea fapt explică creşterea pantei de incidenţă a DE la persoanele cu DZ mai vechi de 10 ani, când prevalenţa depăşeşte sensibil 50%.22

Eficienţa tratamentului cu sildenafil a fost bună şi în cazul DE psihogene, chiar şi atunci când a evoluat în paralel cu afecţiuni somatice (DZ, de exemplu). În general, acest gen de DE a reprezentat o mai mică parte a pacienturii noastre (< 12%), dar destulă pentru a confirma eficienţa farmacologică a sildenafil citratului.

La persoanele din evidenţa noastră, singurii factori care au contribuit la scăderea potenţialul terapeutic al sildenefil citratului au fost vechimea diabetului şi HTA necontrolată. Corelaţia DE din DZ cu retinopatia şi/sau nefropatia diabetică patentă nu au influenţat eficienţa farmacologică a sildenafil citratului. De asemenea, nici gradul echilibrului metabolic nu a influenţat eficacitatea tratamentului cu sildenafil citrat. Pe de altă parte, coexistenţa DE indusă de diabet cu neuropatia diabetică a necesitat, de multe ori, modificarea dozei (înlocuirea tabletei de 50 mg cu cea de 100 mg). Aceasta, însă, nu a scăzut semnificativ aderenţa la tratament, ea rămânând în continuare foarte bună.

Experienţa noastră întăreşte convingerea că sildenafil citratul reprezintă o soluţie terapeutică favorabilă în managementul disfuncţiei erectile. Calităţile preparatului au rezultat atât din tratamentul DE induse de DZ, inclusiv a persoanelor cu patologie asociată, cât şi a celor care erau fără alterări organice, recunoscând o cauză psihogenă. Screeningul DE este important datorită potenţialului ei predictiv, cel puţin pentru bolile cardiovasculare şi metabolice. Endoteliopatia, în etiopatogeneza DE din DZ, devansează neuropatia care, când se supraadaugă, îi accentuează gradul de severitate. Evaluarea corectă şi tratamentul eficient al DE creşte calitatea vieţii, ameliorează încrederea de sine şi îmbunătăţeşte aderenţa la managementul clinic. Sildenafil citratul s-a dovedit a fi un preparat eficient, utilizabil cu precauţiuni minime şi fără efecte adverse semnificative.

Cabinetul de Andrologie al Centrului de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Vasile Coca doctor
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca Centrul Clinic Judeţean de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Cluj-Napoca
Nicolae Hâncu profesor doctor

Motto: "4 000 de ani a aşteptat omenirea apariţia acestei pilule..." (Prof. Seymour Nash, Mount Sinai Hosp., USA)

Bibliografie

1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;279:83-90.

2. Costa P, Arnould B, Cour F, Boyer P, Marrel A, Jaudinot EO, Solesse de Gendre A. Quality of Sexual Life Questionnaire (QVS): a reliable, sensitive and reproducible instrument to assess quality of life in subjects with erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2003;15:173-84.

3. AACE: Male Sexual Dysfunction Task Force American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation And Treatment of Male Sexual Dysfunction: A Couple's Problem-2003 Update. Endocr. Pract. 2003;9:79-95.

4. Wagner G and The Lygon Arms Group: A Share Care Approach to The Management of Erectile Dysfunction in The Community. International Journal of Impotence Research 2002;14:189-94.

5. Rlph D, McNicholas T. UK Management Guidelines for Erectile Dysfunction. BMJ 2000;321:499-503.

6. Levine SB, Fones CSL. Psychological Apects at The Interface of Diabetes and Erectile Dysfunction. Diabetes Rev 1998;6:41-8.

7. Araujo AB, Durante R, Feldman, Goldstein I, McKinlay. The Relationship Between Depressive Symptoms and Male Erectile Dysfunction: cross-sectional results from The Massachussets Male Aging Study. Psychosom Med 1998;60:458-65.

8. Martin E. The Importance of Assessing and Treating Sexual Dysfunction in The Cardiac Patient. Br J Diabetes Vasc Dis 2002;2:324-6.

9. Nusbaum MRH. Erectile Dysfunction: Prevalence, Etiology and Major Risk Factors. JAMA 2002;12:S1-6.

10. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of Erectile Dysfunction: results of the "Cologne Male Survey", International Journal of Impotence Research 2000;12:305-11.

11. Costabile RA. Optimizing Treatment for Diabetes Mellitus Induced Erectile Dysfunction. J Urology 2003;2:S35-9.

12. Ware JC. The Role of Sleep in The Evaluation of Sexual Dysfunction. Diabetes Rev 1998;1:34-9.

13. Arslan D, Adil Esen A, Seçil M, Aslan G, Çelebi I, Dicle O. A New Method for Evaluation of Erectile Dysfunction: Sildenafil and Plus Doppler Ultrasonography. J Urology 2001;166:181-4.

14. Nurnberg HG, Hensley PL, Lauriello J. Sildenafil in The Treatment of Sexual Dysfunction Induced by Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: an overview. CNS Drugs 2000;13:321-35.

15. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ, Fava M, Lauriello J, Paine S. Treatment of Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction With Sildenafil. JAMA 2003;289:56-64.

16. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA, Jamrozik K, Keogh EJ. Erectile Dysfunction in General Medicine Practice : Prevalence and Clinical Corelates. International Journal of Impotence Research 2000;12:41-5.

17. Penson D, Latini D, Lubeck D, Wallace K, Henning J, Lue T. Do Impotent Men with Diabetes Have More Severe Erectile Dysfunction and Worse Quality of Life Than the General Population of Impotent Patients? Diab Care 2003;4:1093-9.

18. Lue TF. Erectile Dysfunction. N Eng J Med 2000;342:1802-13.

19. Felman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impoptence and Its Medical and Psychosocial Corelates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urology 1994;151:54-61.

20. Sachs B. The False Organic-Psychogenic Distinction and Related Problems in the Classification of Erectile Dysfunction. International Journal of Impotence Research 2003;15:72-8.

21. Snow K. Erectile Dysfunction in Patients With Diabetes Mellitus-advances in treatment with phosphodiesterase type 5 inhibitors. Br J Diabetes Vasc Dis 2002;2: 282-7.

22. Nicolosi A, Glasser DB, Brock G, Laumann E, Gingell C. Diabetes and Sexual Function in Older Adults: results of an international survey. Br J Diabetes Vasc Dis 2002;2:236-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: