Blastomicoză pulmonară la un pacient cu insuficienţă cardiacă cronică

Blastomyces dermatitidis, fung dimorf saprofit al solului, infectează omul ocazional, prin pulberi şi aerosoli contaminaţi.1-3 Infecţia, iniţiată de faza micelială, se localizează cel mai frecvent cutanat sau/şi pulmonar, unde fungul evoluează în forma levurică şi determină un proces inflamator granulomatos.4

Blastomicoza pulmonară evoluează ca o infecţie respiratorie fără semne particulare, de gravitate variată, cu tendinţă la cronicizare. Evoluţia fulminantă, ca sindrom de detresă respiratorie, este posibilă.5

În zonele endemice de blastomicoză (nordul SUA, Africa) examenele de laborator pentru depistarea B. dermatitidis sunt realizate în paralel cu prelucrarea de rutină a sputei.6 În zonele geografice unde infecţia evoluează sporadic (Asia, Europa Centrală şi de Est), diagnosticul este dificil şi, adesea, tardiv, implicarea acestui fung fiind presupusă numai în cazul examinării preparatului de către persoane avizate sau după eliminarea altor cauze.7

Prezentarea cazului.

Un pacient iordanian, în vârstă de 38 de ani, rezident în România din anul 1996, a fost internat în Clinica de Cardiologie Medicală a Centrului de Cardiologie din Iaşi, cu diagnosticul de angină pectorală post-infarct miocardic. Semnele de infecţie respiratorie joasă acută au impus examenul citobacteriologic al unei probe de spută. În prelevatul cu aspect hemoptoic, microscopia a evidenţiat reacţie inflamatorie intensă, cu polimorfonucleare şi numeroşi diplococi gram-pozitivi asociaţi celulelor inflamatorii (fig. 1). Cultura a izolat, în cantitate mare, Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină.

Fig. 1. Frotiu din sputa prelevată la internare, colorat Gram (x 1 000): polimorfonucleare şi diplococi Gram-pozitivi

După o săptămână de antibioticoterapie, în a doua probă de spută, cu aspect seromucos, am constatat persistenţa reacţiei inflamatorii, dar bacterioscopia şi cultura nu au mai evidenţiat microorganisme cu semnificaţie clinică.

Transferat în Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, pacientul a fost supus unei intervenţii chirurgicale (by-pass aorto-coronarian). Postoperatoriu, suferinţa pulmonară reapare, fără a mai avea caracterul acut, şi este prelevată o a treia probă de spută, mucopurulentă, cu miros fetid. Pe frotiul colorat Gram am observat, printre polimorfonucleare, grupări de numeroase levuri sferice, cu diametrul de 20-30 µm, care poartă o singură blastoconidie, cu baza largă de implantare şi sept evident. Cele mai multe levuri au dublu contur net, dar unele au suprafaţa neregulată sau cu fisuri. Citoplasma celulei mamă şi cea a blastoconidiilor au, cel mai frecvent, structuri bine conturate (fig. 2). Ocazional apar hife groase de 3-4 µm, inegal calibrate şi colorate, precum şi levuri cu dimensiuni între 8 şi 10 µm (fig. 2). Cultura pe agar Columbia, cu 5% sânge de berbec, a izolat, după 24 de ore de la incubarea probei, la 37°C, colonii de aproximativ 1 mm, mucoide, nepigmentate, nehemolitice (fig. 3), ce aparţineau unor levuri sferice sau ovale, cu blastoconidii alungite, înlănţuite (fig. 4).

Fig. 2. Frotiu din sputa prelevată post-operator, colorat Gram (x 1 000): polimorfonucleare şi Blastomyces dermatitidis

Fig. 3. Aspectul culturii de B. dermatitidis după 24 de ore de incubare la 37°C (x 4)

Fig. 4. Frotiu din cultura de B. dermatitidis după 24 de ore de incubare la 37°C; coloraţie Gram (x 1 000)

Urmare a suspiciunii de blastomicoză pulmonară, am solicitat a patra probă de spută, în care, pe preparat umed, am observat levuri de 20-30 µm, cu înveliş dublu şi blastoconidie unică, cu baza largă de implantare, elemente caracteristice fungului dimorf Blastomyces dermatitidis. Am însămânţat proba pe două plăci cu agar Sabouraud dextrozat, cu incubare la 37°C şi, respectiv, la 30°C. În ambele cazuri, cultura a apărut după 24 de ore, sub forma unor colonii alb-gălbui, netede, cu contur regulat şi diametrul de 2 mm.

După 48 de ore de incubare la 30°C, centrul coloniilor s-a deprimat, iar restul suprafeţei s-a încreţit; după 72 de ore, colonia a fost acoperită de elemente miceliene ce au cuprins şi periferia după încă o zi, cu tendinţă evidentă de invadare a mediului (fig. 5). Frotiul colorat Gram arată că miceliul este alcătuit din hife lungi, subţiri, nesegmentate, cu elementele de fructificare ovalare, situate lateral (fig. 6).

Fig. 5. Aspectul culturii de B. dermatitidis incubată la 30° C: (a) după 48 de ore, (b) după 96 de ore (x 10)

Fig. 6. Frotiu din cultura de B. dermatitidis după 72 de ore de incubare la 30°C; coloraţie Gram (x 1 000)

Hifele replicate pe agar Columbia cu 5% sânge de berbec incubat la 37°C au generat forma levurică după cinci zile.

Discuţii

Blastomicoza pulmonară a devenit mai frecventă, atât în America de Nord cât şi în alte zone ale lumii,6 şi este semnalată evoluţia severă a infecţiei, fie cu insuficienţă respiratorie acută,5 fie cu revărsate pleurale,8 fenomene mai puţin obişnuite la gazda imunocompetentă.

Diagnosticul blastomicozei pulmonare este dificil şi, adesea, întârziat, din cauza semnelor clinice şi radiologice nespecifice, precum şi lipsei de experienţă a multor laboratoare. Cronicizarea infecţiei este însoţită de ulcerarea mucoasei bronşice, cu colonizarea/suprainfecţia bacteriană a leziunii, ceea ce conduce la erori de diagnostic, explicabile.

În cazul nostru, existenţa unei afecţiuni cardiace severe, ce determină, de obicei, şi modificări pulmonare, suprainfecţia pneumococică, ameliorarea semnelor clinice şi radiologice, sub terapia cu penicilină, au întârziat identificarea infecţiei fungice. Frecvent, blastomicoza pulmonară acută este diagnosticată drept pneumonie lobară, iar formele cronice necesită diferenţierea de tuberculoză sau cancer bronho-pulmonar.1,8,9

Formaţiunile gigante, cu structură internă evidentă, observate pe frotiul colorat Gram, au impus diferenţierea de un alt fung dimorf - Coccidioides immitis, iar creşterea rapidă a necesitat, în prima fază, eliminarea unei levuri din ipoteza diagnostică. Lipsa sferulelor caracteristice C. immitis, depistarea levurilor şi hifelor pe preparatele din spută, obţinerea reversiei la forma filamentoasă au argumentat infecţia cu B. dermatitidis. De altfel, există, în literatură, articole ce descriu forme gigante ale acestui fung, precum şi date despre variabilitatea caracterelor de cultură la diversele serotipuri circulante în arii geografice diferite.1

Deşi utilă, identificarea antigenică a izolatelor nu este indispensabilă pentru confirmarea B. dermatitidis şi toţi autorii consideră că datele microscopice şi de cultură sunt suficiente pentru susţinerea diagnosticului.1,4,6,9

Testarea fungilor dimorfi faţă de chimioterapice este rezervată laboratoarelor de referinţă; metoda acceptată este cea a diluţiilor în bulion,10 dar există controverse cu privire la mediul şi faza de dezvoltare adecvate pentru testare.2,11 Nu sunt, însă, semnalate tulpini rezistente la ketoconazol, fapt ce a ghidat stabilirea terapiei în cazul investigat de noi. Administrarea acestui chimioterapic (800 mg/ zi), instituită pe baza examenului microscopic, a condus la retrocedarea semnelor respiratorii. Amfoteri-cina B este, de asemenea, recomandată, dar are toxicitate renală mai mare şi este rezervată formelor foarte severe de boală.8,9,12

Concluzii

Am semnalat primul caz de blastomicoză pulmonară în România. Aceasta trebuie să atragă atenţia, clinicienilor şi microbiologilor, asupra Blastomyces dermatitidis ca posibilă etiologie a unei infecţii pulmonare, în special la imigranţi. Implantarea unei asemenea infecţii în populaţia autohtonă trebuie luată în considerare şi studiată.

Catedra de Microbiologie Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Str. Universităţii nr.16 Iaşi 700115
Daniela Bosnea doctor
Maria Dan doctor Centrul de Cardiologie B-dul Carol I nr. 50 Iaşi 700503
Liliana Colar doctor
George M. I. Georgescu doctor
Grigore Tinică doctor
Dumitru Buiuc doctor

Bibliografie

1. Di Salvo AF. Blastomyces dermatitidis. In: Topley and Wilson's, eds. Microbiology and Microbial Infections, 9th ed., London 1998.

2. Chapman SW, Rogers PD, Rinaldi MG, Sullivan DC. Susceptibilities of Clinical and Laboratory Isolates of Blastomyces dermatitidis to ketoconazole, itraconazole and fluconazole. Antimicrob Agents Chemother 1998;42;978-80.

3. Klein BS, Vergeront JM, Weeks R, Kumar UN, Mathai G. Isolations of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of blastomycosis in Wisconsin. N Engl J Med 1986; 314:529-34.

4. Buiuc D. Identificarea fungilor. În: D. Buiuc, M. Neguţ, eds. Tratat de Microbiologie Clinică. Bucureşti: Editura Medicală, 1999.

5. Meyer KC, McManus EJ, Maki DG. Overhelming Pulmonary blastomycosis Associated with the Adult Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1993;329;1231-6.

6. Martinowicz MA, Prakash UBS. Pulmonary blastomycosis. An Appraisal of Diagnostic Techiques. Chest 2002;121:768-73.

7. Taylor D. North American Blastomycosis. Jopkins Microb Newsletter 1997;16.

8. Failla PJ, Cerise FP, Karam GH, Summer WR. Blastomycosis: pulmonary and pleural manifestations. South Med J 1995; 88:405-10.

9. Walsh TJ, Mitchell TG, Larone DH. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides and Other Dimorphic Fungi Causing Systemic Mycoses. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, RH Yolken, eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington D.C. 6th ed, A.M.S. Press (6th ed), 1995.

10. Buiuc D. Testarea sensibilităţii fungilor. În: D Buiuc, ed. Microbiologie Clinică. Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică, 1998.

11. Espinel-Ingroff A, Bartlett M, Bowden R, Chin NX, Cooper C. Multicenter evaluation of proposed standardized procedure for antifungal susceptibility testing of filamentous fungi. J Clin Microbiol. 1997; 35:139-43.

12. Nosanchuk JD. Fungal Myiocarditis. Frontiers in Bioscience 2002;7:1423-38.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: