Tratamentul tuberculozei

În situaţiile în care agenţii terapeutici au un rol crucial în rezolvarea afecţiunilor transmisibile şi în prevenţia răspândirii lor, respectarea tratamentului medicamentos devine extrem de importantă nu doar pentru fiecare individ în parte, ci şi pentru comunităţi.

În editorialul de faţă vom discuta importanţa conceptului de concordanţă (un termen prin care se doreşte să se evidenţieze părerile pacienţilor despre terapie)1 în tratamentul bolilor transmisibile, folosind, ca exemplu, cazul tuberculozei. Boala citată constituie una dintre principalele cauze de deces datorate unui agent infecţios, iar controlul ei depinde de monitorizarea corectă a pacienţilor contagioşi şi, în consecinţă, de respectarea, de către bolnavi, a tratamentului instituit.

Şansele de succes terapeutic în cazul tuberculozei depind de gradul în care pacienţii urmează toate indicaţiile terapeutice prescrise (ceea ce, de obicei, se numeşte complianţă sau aderenţă la tratament). Întreruperea terapiei determină continuarea procesului de transmitere a bolii. Fără un sprijin constant, pe toată durata tratamentului, mulţi dintre pacienţii cu tuberculoză îşi iau medicaţia doar pe perioada simptomatică a afecţiunii, întrucât ei pun pe picior de egalitate simptomele cu boala însăşi.2 Consecinţele întreruperii tratamentului, recăderile, decesul şi rezistenţa medicamentoasă sunt periculoase nu numai pentru bolnavi, ci şi pentru comunităţi. Recunoaşterea, în anii '50, a importanţei asigurării unui sprijin intensiv pentru pacienţii cu tuberculoză, în scopul creşterii aderenţei la tratament,3 a condus la promovarea terapiei strict supravegheate ("directly observed therapy" - DOT).4

Concordanţa se referă la "stabilirea unei înţelegeri între pacient şi cadrul medical, cu privire la oportunitatea prescrierii tratamentului, momentul începerii lui şi schema de administrare a medicaţiei".1 Aplicabilitatea conceptului de concordanţă la tratamentul unei anumite afecţiuni depinde de măsura în care implicaţiile nerespectării tratamentului depăşesc nivelul individual, afectând întreaga comunitate. În cazul tuberculozei este clar "când" şi "cum" trebuie aplicat tratamentul; mai puţin evidentă este, însă, oportunitatea instituirii sale, date fiind riscurile pe care întreruperea lui le-ar avea asupra comunităţii.

Modalităţile de control al tuberculozei trebuie să promoveze protecţia drepturilor civile individuale şi sănătatea publică. Autorităţile au adoptat, uneori, măsuri coercitive pentru asigurarea complianţei (în special în ţările cu venituri importante şi cu o incidenţă scăzută a bolii).5 În oraşul american New York, de exemplu, au fost emise directive speciale pentru asigurarea terapiei obligatorii a 304 pacienţi cu tuberculoză (dintr-un total de 8 000), pe o perioadă de doi ani, din 1993 până în 1995.6 Dintre aceştia, de-a lungul celor doi ani, 139 au fost internaţi pe diferite perioade de timp (cu o durată medie de cinci săptămâni).6 S-a constatat că, în unele zone cu o incidenţă redusă a tuberculozei, nu era necesară aplicarea măsurilor coercitive şi autoritare,7 despre care, din câte ştim, aproape că nu s-a auzit în ţările cu venituri mici, confruntate cu o incidenţă crescută a bolii. Guvernele şi serviciile de sănătate sunt responsabile atât de asigurarea respectării recomandărilor terapeutice făcute de furnizorii serviciilor de sănătate cât şi de mobilizarea fondurilor şi a structurilor organizatorice necesare aplicării întregii game de măsuri destinate convingerii pacienţilor cu tuberculoză să adere de bună-voie la tratament.8,9

În cazul tuberculozei, complianţa terapeutică face parte din managementul complet al bolnavilor şi din programul de monitorizare a maladiei. De aceea, DOT este inclus în programul OMS de control al tuberculozei, pe baza căruia a fost constituită strategia cunoscută sub numele de DOTS (tratament strict supravegheat pe termen scurt).10 Ea constă în cinci etape: consimţământul scris, examenul microscopic al sputei pentru identificarea pacienţilor infectaţi, chemoterapie standardizată pe termen scurt (bazată pe rifampicină), asigurarea medicamentelor necesare şi sistemul de înregistrare şi raportare. Strategia DOTS reprezintă baza minimă necesară pentru controlul tuberculozei, iar aplicarea ei impune flexibilitate, în vederea adaptării la o gamă largă de contexte şi necesităţi ale comunităţii.11

OMS recomandă "chemoterapia standardizată pe termen scurt ... în condiţiile unui management adecvat fiecărui caz în parte", urmărind atingerea aderenţei terapeutice, încheierea tratamentului şi, prin urmare, vindecarea tuberculozei şi prevenirea apariţiei rezistenţei medicamentoase. În acest sens au fost elaborate anumite măsuri, inclusiv DOT, care promovează creşterea complianţei terapeutice şi ducerea la bun sfârşit a tratamentului: situarea intereselor pacienţilor în centrul activităţilor de control al tuberculozei, asigurarea confidenţialităţii şi monitorizarea solicitărilor pacienţilor, organizarea serviciilor medicale într-o manieră care să le permită beneficiarilor să aibă acces la tratament cât mai aproape de domiciliu, acordarea de stimulente, identificarea problemelor potenţiale, stocarea riguroasă a datelor despre pacienţi şi luarea măsurilor necesare pentru prevenirea neregulilor.

Îndelungata experienţă acumulată în cadrul activităţilor de promovare a complianţei terapeutice pentru tuberculoză oferă date concrete, pe baza cărora poate fi dezvoltat conceptul de concordanţă. Stabilirea unui acord între un pacient cu tuberculoză şi furnizorul de servicii medicale întăreşte atât contribuţia fiecărei părţi cât şi responsabilitatea faţă de asigurarea succesului terapeutic. Prin urmare, concordanţa este un pas important în iniţierea procesului dinamic de susţinere a pacienţilor cu tuberculoză, pe parcursul tratamentului. Un bun exemplu de concordanţă este dat de Bangladesh Rural Advancement Committee. După acordarea consimţământului scris, pacientul este susţinut de un cadru medical pe toată durata administrării medicaţiei, iar programul a atins o rată de vindecare înaltă (de cel puţin 85%).12

La o scară lărgită, conceptul concordanţei include înţelegerea iniţială dintre pacient şi cadrul medical şi evaluează consecvenţa sprijinului acordat bolnavilor pentru finalizarea tratamentului. Aplicarea lui poate asigura şi succesul terapiei instituite în cazul bolilor transmisibile şi netransmisibile.

Aducem mulţumiri lui Phil Hopewell (Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland) pentru contribuţiile aduse la realizarea articolului.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Treatment of tuberculosis
Concordance is a key step

BMJ 2003;327:822-3

Stop TB Department, World Health Organization, Avenua Appia CH1211 Geneva 27 Switzerland
Dermot Maher medical officer, TB strategy and operations (maherd who.int)
Mukund Uplekar
medical officer, TB strategy and operations
Leopold Blanc
Acting coordinator, TB strategy and operations
Mario Raviglione
director, Stop TB Department

Bibliografie

1 Marinker M, Shaw J. Not to be taken as directed: putting concordance for taking medicines into practice. BMJ 2003;326:348-9.

2 Rouillon A. Problems raised by the organization of an efficient ambulatory treatment for tuberculous patients. Bull Int Union Tuberc 1972;47:72-87.

3 FoxW. The problem of self-administration of drugs; with particular reference to pulmonary tuberculosis. Tubercle 1958;39:269-74.

4 Bayer R,Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet 1995;345:1545-8.

5 Coker RJ. From chaos to coercion: detention and the control of tuberculosis. New York: St Martin's Press, 2000.

6 Gasner MR, Maw KL, Feldman EG, Fujiwara PI, Friedman TR. The use of legal action in New York City to ensure treatment of tuberculosis. N Engl J Med 1999;340:359-66.

7 Levy M, Alperstein G. Patients with tuberculosis can be managed effectively in the community. BMJ 1999;319:455.

8 Coker R. Public health, civil liberties, and tuberculosis. BMJ 1999;318:1434-5.

9 Hurtig AK, Porter JDH, Ogden JA. Tuberculosis control and directly observed therapy from the public health/human rights perspective. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:553-60.

10 World Health Organization. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control.WHO Stop TB Department, Geneva, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.297).

11 World Health Organization. Community contribution to TB care: practice and policy. WHO Stop TB Department, Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.312).

12 Chowdhury AM, Chowdhury S, Islam MN, Islam A, Vaughan JP. Control of tuberculosis by community health workers in Bangladesh. Lancet 1997;350:169-72..

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: