Tratamentul greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii

Apariţia greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii generează o mulţime de neplăceri. De obicei, medicul anestezist este cel învinuit, deşi există dovezi care susţin că asemenea manifestări sunt determinate de mai mulţi factori, unii datoraţi anesteziei, alţii intervenţiei chirurgicale, iar alţii chiar pacienţilor.

Este supraestimată importanţa stărilor de greaţă şi vomă apărute postoperatoriu, deoarece ele sunt autolimitate, nu se cronicizează niciodată şi nici nu provoacă decesul pacienţilor. Cu toate acestea, impactul lor asupra cheltuielilor din sistemul sanitar nu este deloc neglijabil. În fiecare an, 10% din populaţie suferă intervenţii chirurgicale cu anestezie generală,1 soldate, în proporţie de 30%, cu stări de greaţă şi vomă postoperatoriu;2 numărul total al unor astfel de cazuri se ridică, anual, în Marea Britanie, la două milioane de pacienţi. În plus, aproximativ 1% dintre cei care au nevoie de intervenţii chirurgicale în ambulatoriu sunt internaţi de urgenţă pe timpul nopţii, datorită imposibilităţii controlării stărilor de greaţă şi vomă.2

După operaţie, bolnavii suportă mai uşor durerile decât greaţa şi voma,3 fiind dispuşi să cheltuiască importante sume de bani pentru a beneficia de un tratament antiemetic eficient.4 S-a dovedit, însă, că este foarte dificil de realizat un control riguros al manifestărilor respective. Până în prezent nu s-a obţinut nici un tratament eficient, în principal pentru că nu s-a găsit un model adecvat de studiu pe animale de laborator. La animalele supuse chemoterapiei au apărut, însă, noi perspective de abordare a emezei şi a eficacităţii antiemeticelor. Nu s-a putut face o extrapolare concludentă a datelor obţinute la manifestările postoperatorii de greaţă şi vărsături. Prin urmare, medicii anestezişti trebuie să se bazeze pe rezultatele unui număr mare de studii clinice, majoritatea având dimensiuni mici şi o validitate îndoielnică. În ultimii 40 de ani a fost publicat un volum impresionant de informaţii despre intervenţiile cu potenţial antiemetic. Cu toate acestea, încă nu există date clare despre dozele eficiente şi profilul reacţiilor adverse al antiemeticelor şi nici nu s-a ajuns la vreun acord asupra a ceea ce-ar constitui standardul de aur. În consecinţă, anesteziştii au utilizat antiemeticele fără nici un discernământ.

Vestea bună este că s-au înregistrat progrese notabile în ceea ce priveşte îmbunătăţirea controlului manifestărilor postoperatorii de greaţă şi de vomă. Primele modificări semnificative au fost reprezentate de efectuarea, la începutul anilor 1990, a unor studii sponsorizate, de înaltă calitate, care testau eficienţa unui antagonist al receptorului serotoninergic de tip 5-hidroxitriptamina3 (ondansetron). Pentru prima dată în istoria cercetărilor consacrate unor atari manifestări, un producător a iniţiat şi a sprijinit realizarea unui studiu controlat, pe scară largă, menit a evalua eficacitatea antiemetică. Entuziasmul iniţial a fost temperat ulterior, deoarece producătorul nu i-a prevenit pe autori că publicase, subtil, numeroase rapoarte duplicate, care au indus opinii mult prea optimiste asupra eficienţei şi siguranţei terapeutice ale medicamen-tului.5

În al doilea rând, numeroase studii referitoare la simptomele de greaţă şi vomă apărute postoperatoriu au fost revizuite sistematic, analizate critic şi sintetizate cantitativ.2 În prezent, înţelegem relativa eficienţă şi nocivitate a majorităţii intervenţiilor antiemetice. De exemplu, droperidol - o butirofenonă care, în unele ţări, a fost retrasă de pe piaţă, din motive de siguranţă terapeutică - are pronunţate efecte antiemetice la doze aşa de mici încât este aproape imposibil să determine reacţii adverse. Ondansetronul, considerat primul antiemetic universal eficient pentru stările postoperatorii de greaţă şi de vomă, are efecte dovedite doar asupra vomei. Metoclopramidul, unul dintre cele mai populare antiemetice, utilizate de-a lungul anilor, nu mai este suficient de eficient. Concluzia respectivelor studii sistematice, poate cea mai importantă, a fost că nici unul dintre medicamentele testate nu a putut fi considerat standard de aur şi nici nu a fost suficient de bun în monoterapie; prin folosirea lor, numărul de pacienţi necesar a fi trataţi pentru prevenirea greţurilor şi vomei a fost cinci, comparativ cu placebo.2 Cu toate acestea, sinteza sistematică a confirmat îmbunătăţirea eficienţei în caz de administrare asociată a medicamentelor prin efecte aditive sau sinergice - de exemplu, prin asocierea antagonistului de receptor serotoninic de tip 5-hidroxitriptamină3 cu droperidolul sau cu dexametazona.2

În al treilea rând, cercetătorii şi-au propus să analizeze factorii predictivi pentru apariţia postoperatorie a greţurilor şi a vărsăturilor.6 S-a confirmat ceea ce clinicienii ştiau de mult timp, şi anume, că sexul feminin, antecedentele de greaţă şi vomă postoperatorii, consumul de opioide şi unele tipuri de intervenţii chirurgicale (de exemplu, cele ginecologice sau urologice) se asociază cu un risc crescut de greaţă şi de vomă survenite postoperatoriu. O observaţie interesantă a fost că fumătorii sunt mai puţin afectaţi de respectiva simptomatologie.7 Factorii predictivi pot fi utilizaţi în selectarea pacienţilor care au neapărat nevoie de acest tratament, în cazul celorlalţi putând fi aleasă strategia: "aşteaptă şi vezi".

În final, medicii anestezişti au conştientizat potenţialul emetogen al tehnicilor de anestezie. Pentru pacienţii care nu au voie să verse (poate fi cazul unei paciente nefumătoare, cu antecedente de greţuri şi vomă postoperatorii şi antecedente de intervenţie maxilo-facială), medicul anestezist poate opta pentru administrarea intravenoasă a propofolului şi a unui amestec de aer şi oxigen, încercând să evite medicaţia emetigenă, precum fiziostigmina şi opioidele. Asemenea modalităţi simple nu sunt de interes pentru medicii anestezişti, unele neputând fi aplicabile oricând, datorită eficienţei limitate şi duratei scurte de acţiune. Ele pot contribui, însă, la scăderea riscului postoperatoriu de producere a greţii şi vomei.

Metodele actuale de anestezie încearcă să profite de cunoştinţele acumulate; aşa se explică de ce a fost recomandată, recent, o abordare multimodală.8 Într-o lume perfectă, anesteziştii ar putea să identifice, preoperatoriu, pacienţii cu risc ridicat, să utilizeze tehnicile anestezice cu risc minim de provocare a vomei şi să administreze un cocktail de medicamente antiemetice preventiv, nu în urgenţă. Şi-atunci, ar trebui să apară întrebarea: cine merită să beneficieze de o asemenea abordare profilactică multimodală? Răspunsul poate fi dat de posibilităţile financiare şi de reacţiile adverse. Acum 40 de ani se ştia că nu toţi pacienţii prezentau vomă postoperatoriu, iar dintre cei care acuzau o astfel de senzaţie, numărul de episoade era de unul sau maximum două,9 fapt ce poate justifica abordarea "aşteaptă şi vezi". Este interesant de remarcat că, odată cu apariţia antagonistului de receptor serotoninic de tip 5-hidroxitriptamină3, tratamentul greţurilor şi al vărsăturilor postoperatorii este eficient la doze mult mai mici decât ar fi necesare pentru o profilaxie corespunzătoare.10 Dacă 30% dintre pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale ar acuza greaţă şi vărsături postoperatorii2 şi am presupune că simptomatologia ar persista la jumătate dintre ei, atunci populaţia ţintă cu indicaţie profilactică ar deveni de 15%. Respectiva categorie de pacienţi suferă inutil, solicită întreruperea tratamentului analgezic de tip opioid, şi este posibil să necesite internare de urgenţă pentru vărsături incoergibile. Pentru aceştia sunt justificate cercetări suplimentare. Sunt necesare informaţii concrete despre vechile molecule care mai sunt încă utilizate pe scară largă în practica clinică (de exemplu, haloperidol sau hioscină).

Din fericire, noi produse, care blochează un alt sistem de receptori implicaţi în declanşarea emezei şi care au dus la obţinerea unor rezultate încurajatoare pe modelele animale, vor îmbunătăţi tratamentul greţurilor şi al vărsăturilor postoperatorii.11

Conflict de interese: MT a fost consultant la firma Pfizer, din Marea Britanie, la Sintetica, din Elveţia, producător al produsului droperidol; şi la Merck, SUA, producător al aprepitantului. A fost invitat la întâlnirea de consens internaţional despre simptomele postoperatorii de greaţă şi vomă (sponsorizată de Aventis, SUA), a fost finanţat de MSD Elveţia şi Pfizer Norvegia pentru susţinerea de conferinţe, şi a primit unul dintre granturile PROSPER de la Swiss National Science Foundation (No 3233-051939.97/2).

Treatment of postoperative nausea and vomiting
Better data, improved control have been achieved during recent years

BMJ 2003;327:762-3

Division of Anaesthesiology, Department of Anaethesiology, Pharmacology, and Surgical Intensive Care, Geneva University Hospitals, CH-1211 Geneva 14, Switzerland (martin.tramer@hcuge.ch)
Martin R Tramčr , consultant anaesthetist

Bibliografie

1 Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999;91:1509-20.

2 Tramčr MR. A rational approach to the control of postoperative nausea and vomiting: evidence from systematic reviews. Part I. Efficacy and harm of antiemetic interventions, and methodological issues. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:4-13.

3 VanWijk MGF, Smalhout B. A postoperative analysis of the patient's view of anaesthesia in a Netherlands' teaching hospital. Anaesthesia 1990;45:679-82.

4 Gan T, Sloan F, Dear G, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2001;92:393-400.

5 Tramčr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: a case study. BMJ 1997;315:635-40.

6 Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Albert A, Boogaerts JG. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 2003;98:46-52.

7 Sweeney BP. Why does smoking protect against post operative nausea and vomiting? Br J Anaesth 2002;89:810-3 .

8 Gan TJ, Meyer T, Apfel C, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003;97:62-71.

9 Adriani J, Summers FW, Antony SO. Is the prophylactic use of antiemetics in surgical patients justified? JAMA 1961;175:666-71.

10 Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramčr MR. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. BMC Anesthesiol 2001;1:2.

11 Gesztesi Z, Scuderi PE, White PF, Wright W, Wender RH, D'Angelo R, et al. Substance P (Neurokinin-1) antagonist prevents postoperative vomiting after abdominal hysterectomy procedures. Anesthesiology 2000;93:931-7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: