Particularităţi ale arteriopatiei membrelor inferioare la diabetici

1. Generalităţi

Arteriopatia membrelor inferioare este forma periferică de manifestare clinică a aterosclerozei. Alături de fumat, dislipidemie şi hipertensiune arterială, diabetul zaharat reprezintă una dintre cele mai aterogene boli.

Punctul cardinal în aterogeneză îl reprezintă acumularea colesterolului în peretele vascular. În ultimul timp se discută despre ateroscleroză ca despre o boală inflamatorie.

Morfopatologic, există multe asemănări între bolnavii diabetici şi nediabetici, substratul comun al afectării vaselor mari fiind ateroscleroza . O asociere morbidă deosebit de aterogenă este reprezentată de: diabetul zaharat de tip 2, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială, hiperuricemie, toate fiind elemente ale sindromului metabolic. Macroangiopatia diabetică este considerată ca fiind rezultatul progresiei accelerate a aterosclerozei stimulată de creşterea adeziunii şi agregării plachetare, de creşterea nivelului de produşi de oxidare ai lipoproteinelor, creşterea nivelului de PAI (inhibitorul activatorului plasminogenului), de factori de creştere şi de creşterea permeabilităţii vasculare, toate fiind potenţate de hiperglicemie. Creşterea permeabilităţii vasculare pentru molecule precum albumine, fibrinogen, lipoproteine aterogene poate reprezenta alterarea primară în macroangiopatia diabetică şi un semn precoce de progresie a sclerozei peretelui vascular. Aceste modificări par a fi legate şi de pierderea de glicozaminoglicani din peretele vascular. De aceea, folosirea glicozaminoglicanilor exogeni se poate justifica terapeutic. De asemenea, nefropatia diabetică este un marker pentru boala vasculară generalizată.1,3,4

Diabetul zaharat per se cumulează factori de risc aterogeni, declanşează sau potenţează funcţionalitatea unor factori aterogeni operanţi direct (disinsulinismul, dislipidemia, hipertensiunea arterială, excesul de catecolamine, hipoxia tisulară, tendinţa la trombogeneză) la care se adaugă afectarea vasei vasorum. Leziunile ateromatoase sunt identice cu cele de la nediabetici, dar ele se dezvoltă mai accelerat, iar reversibilitatea procesului aterosclerotic odată cu echilibrarea metabolică este insuficient elucidată.

Diabetul zaharat se asociază cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii prin boală vasculară aterosclerotică. Factori de risc obişnuiţi pentru macroangiopatie, precum hiperlipidemia şi hipertensiunea arterială sunt comorbidităţi obişnuite în diabetul zaharat, dar nu explică în totalitate riscul cardiovascular suplimentar. Oxidarea şi apariţia produşilor avansaţi de glicozilare par a avea o importanţă sporită în apariţia aterosclerozei diabetice. Câteva încercări terapeutice s-au dovedit promiţătoare în modele experimentale: antioxidanţi (vitamina C), prevenirea formării produşilor avansaţi de glicozilare sau prevenirea interacţiunii acestor produşi cu receptorii, dar potenţialul lor beneficiu pentru om este în curs de cercetare. Produşii avansaţi de glicozilare rezultă din interacţiunea glucozei cu proteinele, iar acumularea lor apare ca normală în procesul îmbătrânirii. Aceştia se produc mai intens în condiţii de hiperglicemie, chiar modestă. Ei sunt produşi reactivi care pot reacţiona cu colagenul, membrana bazală sau alte proteine modificându-le proprietăţile . Prin acest mecanism se produce alterarea proprietăţilor peretelui vascular.8

Prevalenţa arteriopatiei membrelor inferioare diabetice este necunoscută şi redată diferit de la autor la autor. Ea este foarte frecventă, afectând 20-40% din persoanele cu diabet zaharat şi fiind de 2-4 ori mai des întâlnită la acestea faţă de populaţia generală. În ţările industrializate sunt afectaţi mai ales vârstnicii şi costul social în termeni de deces/invaliditate este mult crescut, cu un impact economic deosebit. 40-60% din amputaţiile nontraumatice ale membrelor inferioare sunt efectuate la pacienţii diabetici. Prevalenţa şi incidenţa sunt direct proporţionale cu vârsta pacientului şi cu vechimea bolii. Epidemiologia este asemănătoare în cele două tipuri majore de diabet zaharat, 1 şi 2. 1,5

2. Particularităţi clinice

Sunt o serie de factori de risc incriminaţi în apariţia arteriopatiei membrelor inferioare la diabetici:

  • factori majori: dislipidemia, hipertensiunea arterială, tabagismul, sedentarismul, obezitatea

  • factori specifici: hiperglicemia, nefropatia diabetică.

Simptomatologia arteriopatiei diabetice apare în momentul alterării raportului dintre cererea şi oferta de oxigen, prin depăşirea mecanismelor compensatorii realizate de circulaţia colaterală. Iniţial, simptomele apar după un anumit grad de efort (mers) pentru ca, în evoluţie, acestea să fie prezente şi în repaus. O particularitate a stadiului avansat de afectare vasculară a membrelor inferioare o constituie durerea de repaus nocturnă. Ea trebuie diferenţiată de durerea neuropată ce apare la diabetici. În stadiile tardive apar ulceraţiile şi gangrena.

Arteriopatia membrelor inferioare a fost clasificată de Fontain în patru stadii, pe baza simptomatologiei, după cum urmează:

  • stadiul 1 - ocluzie arterială fără simptome clinice

  • stadiul 2 - claudicaţie intermitentă

  • stadiul 3 - durere de repaus

  • stadiul 4 - ulcer/gangrenă

La diabetici, această clasificare poate fi imprecisă deoarece, chiar în ischemia severă, simptomatologia poate lipsi, datorită asocierii neuropatiei periferice. O formă particulară, şi oarecum specifică, de afectare a vaselor mari ale membrelor inferioare o constituie calcificarea mediei arteriale, cunoscută ca mediocalcoza Mönckeberg, care determină rigiditate vasculară fără îngustarea lumenului. De aceea, ea nu produce ischemie, dar interferă indirect cu măsurarea tensiunii arteriale, determinând apariţia dificultăţii de interpretare a indicelui de presiune gambă/braţ. Mediocalcoza poate apărea şi la persoanele simpatectomizate. Ea reprezintă un factor de risc independent pentru cardiopatia ischemică şi pentru amputaţii.1

Primele simptome care apar în arteriopatie sunt paresteziile sub formă de: senzaţie de amorţeală, furnicături, senzaţie de rece sau de cald, hiperestezie sau hipoestezie, mâncărime, senzaţie locală de oboseală, acestea fiind, de fapt, manifestările cele mai precoce ale insuficienţei arteriale periferice. Ulterior, prin afectarea severă a fluxului arterial, apare durerea, care îmbracă următoarele forme de gravitate:

  • claudicaţie intermitentă, de fapt, durerea de efort

  • durere intermitentă dependentă de poziţie şi temperatură

  • durere de repaus

  • durere spontană, brusc instalată.

Examenul obiectiv local aduce unele elemente de afectare ischemică a membrelor inferioare, aspectul extremităţilor este, uneori, modificat. Apar deformări, paloare la ridicarea membrului inferior, roşeaţă la trecerea în ortostatism, sindrom de "deget albastru", modificări trofice (piele lucioasă, subţire, întinsă, cu dispariţia cutelor naturale, ţesut celular subcutanat diminuat, hipotrofie musculară, pilozitate diminuată, unghii îngroşate, mate, friabile), fisuri, ulceraţii şi gangrenă. Tegumente sunt reci, pulsul absent la arterele pedioase, tibiale posterioare, uneori chiar şi la poplitee sau femurale, unde se pot ausculta sufluri arteriale.

Claudicaţia intermitentă poate lipsi sau este descrisă atipic de diabetici datorită neuropatiei. Alterarea pulsului arterial are o mare variabilitate. Prezenţa suflurilor arteriale la nivelul arterelor poplitee sau femurale reprezintă un indicator preţios.

Examenul clinic presupune explorarea statusului vascular al diabeticului având în vedere următoarele obiective:

  • istoricul de claudicaţie intermitentă sau durerea de repaus, cu excluderea celei neuropate

  • palparea pulsului la diverse niveluri (artera pedioasă, tibiala posterioară, poplitea şi femurala)

  • detectarea semnelor potenţiale de ischemie critică (risc de amputaţie, reprezintă o urgenţă şi se manifestă prin durere persistentă în repaus, ce necesită analgezice mai mult de două săptămâni şi/sau ulceraţie sau gangrenă): modificări de culoare tegumentară, ulceraţii, necroză, gangrenă.1

Acest protocol trebuie urmat cel puţin o dată pe an (Consensul internaţional privind piciorul diabetic).

Pentru completarea diagnosticului sunt necesare investigaţii suplimentare. Examenele de laborator pot evidenţia prezenţa factorilor de risc precum: dislipidemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperfibrinogenemia. Fibrinogenul s-a dovedit a fi un factor de risc major pentru arteriopatia membrelor inferioare şi un important predictor pentru un eveniment cardiovascular la bolnavii cu claudicaţie. Rolul predictiv al fibrinogenului este independent de diabetul zaharat şi dislipidemie.5

Testele clinice care pot fi efectuate sunt:

  • testul de efort cu aprecierea indicelui de claudicaţie

  • testul de postură

  • timpul de umplere venoasă (este prelungit peste 25 s).

Investigaţiile vasculare pot fi noninvazive (determinarea tensiunii arteriale la nivelul gleznei, degetului, braţului, cu efectuarea indicelui gambă/braţ, pletismografie, examinare duplex Echo-Doppler, cea mai utilă) sau invazive (angiografia prin metoda Seldinger ce reprezintă metoda cea mai sensibilă şi specifică, "gold standard", pentru că indică locul şi dimensiunea obstacolului).1

Arteriopatia membrelor inferioare la diabetici prezintă unele particularităţi din punct de vedere clinic şi evolutiv, care trebuie cunoscute pentru a aprecia corect severitatea leziunii:

  • boala apare mai precoce, evoluează mai rapid şi mai grav, afectează ambele sexe în aceeaşi măsură

  • este multisegmentară, afectează mai ales arterele gambei, poate evolua asimptomatic până în stadii avansate de ischemie, se asociază frecvent cu calcificarea mediei arteriale.

Simptomele nu sunt întotdeauna un indicator fidel pentru riscul de ulcer al piciorului din câteva motive:

  • poate exista un deficit senzorial sever chiar în absenţa simptomelor neuropate

  • testele pot fi foarte puţin modificate chiar în prezenţa unor simptome senzitive severe

  • coexistenţa macroangiopatiei cu neuropatia duce la absenţa durerii de efort sau de repaus.

În aceste condiţii, examinarea clinică a picioarelor are un rol covârşitor. Riscul de boală vasculară periferică este indicat de: decolarea ischemică a tegumentelor, apariţia fisurilor, leziunilor pregangrenoase, ulcerelor trenante, scăderea temperaturii cutanate.2

Evaluarea iniţială şi evaluările anuale vor urmări:

  • istoricul de claudicaţie intermitentă

  • aspectul tegumentelor

  • temperatura tegumentelor

  • efectuarea testului de postură

  • palparea pulsului periferic, auscultarea suflurilor arteriale

  • determinarea indicelui presiunii sistolice gambă/braţ prin metoda Doppler (< 0,9 este un criteriu de diagnostic,< 0,5 reprezintă ischemie critică cronică)

  • efectuarea examenului Echo-Doppler

  • efectuarea angiografiei.

3. Aspecte terapeutice

Măsurile de bază în terapia arteriopatiei membrelor inferioare sunt:

  • depistarea şi corectarea precoce a factorilor de risc menţionaţi

  • abandonarea fumatului

  • exerciţiile fizice adecvate de reabilitare

  • intensificarea educaţiei pentru îngrijirea piciorului diabeticului

  • terapie medicamentoasă

  • angioplastie percutană

  • intervenţii chirurgicale reconstructive.5,6

Tratamentul medicamentos vizează diminuarea durerii şi ameliorarea fluxului sanguin. Nu există un protocol pentru tratamentul claudicaţiei intermitente. Se utilizează vasodilatatoare cu administrare orală sau parenterală, dar ele sunt din ce în ce mai controversate. Vasodilatatoarele încep să piardă teren (deşi ele au fost primele studiate în tratamentul claudicaţiei) datorită fenomenului de furt vascular pe care îl induc şi a scăderii presiunii de perfuzie în membrele inferioare. Pentoxifilinul şi-a dovedit eficacitatea la anumite subclase de pacienţi cu arteriopatie a membrelor inferioare depinzând şi de durata afecţiunii. Pentoxifilinul nu influenţează profilul lipidic şi nici nivelul fibrinogenului plasmatic. Hiperfibfinogenemia rămâne neinfluenţată chiar şi după corectarea tulburărilor metabolismului glicemic şi lipidic, iar medicaţia antitrombotică are un efect redus asupra fibrinogenului plasmatic.5,9

Cilostazolul inhibă fosfodiesteraza 3, determinând creşterea AMP ciclic. Naftidofurylul este un antagonist al receptorilor pentru 5-hidroxitriptamina. Levocarnitina şi propionil-levocarnitina ameliorează metabolismul şi capacitatea de efort a muşchiului. Toate aceste medicamente ameliorează claudicaţia.9

Cercetările din ultimul timp au arătat că sulodexidul, un extract standardizat de glicozaminoglicani care conţine 80% heparină "rapidă" şi 20% dermatan-sulfat are efecte benefice în ameliorarea claudicaţiei intermitente prin îmbunătăţirea fluxului sanguin, a valorilor tensiunii arteriale, prin scăderea semnificativă a factorilor de risc vascular (hiperfibfinogenemie, hipertrigliceridemie), prin scăderea vâscozităţii sângelui cu creşterea simultană a factorilor protectori precum HDLc. Sulodexidul poate fi indicat în tratamentul pacienţilor cu factori de risc vascular. Raţiunea folosirii sale în tratamentul arteriopatiei membrelor inferioare constă în proprietăţile lui de-a inhiba trombogeneza, de-a stimula fibrinoliza, de-a reduce nivelul fibrinogenului plasmatic, de-a îmbunătăţi microcirculaţia.3,4,5,6

Simpatectomia lombară este o metodă depăşită pentru tratamentul arteriopatiei la diabetici.1

Revascularizarea este indicată dacă activitatea este mult limitată de claudicaţia intermitentă, dacă durerea de repaus este persistentă, ulcerul este trenant. Pentru ocluziile largi se foloseşte by-pass-ul, iar pentru leziunile scurte se utilizează angioplastia transluminală percutană. Această metodă terapeutică este mai dificil de realizat la diabetici datorită caracterului distal al afectării vasculare. Pentru menţinerea reconstrucţiei vasculare, folosirea terapiei farmacologice (aspirina) este controversată. Grefa va fi supravegheată prin scanare duplex în primul an postintervenţie. Se vor corecta stenozele apărute. Aceste măsuri vor duce la creşterea funcţionalităţii grefei.1

Prin toate măsurile de terapie prezentate se încearcă prevenirea amputaţiei ceea ce reprezintă, de fapt, o strategie de limitare a costurilor de îngrijire. Dacă se iau în considerare profunzimea leziunilor, factorii agravanţi recunoscuţi (infecţia şi ischemia), riscul de amputaţie se apreciază astfel:10

În ţările vestice problemele legate de piciorul diabetic reprezintă principala cauză de spitalizare, iar la dezvoltarea piciorului diabetic, arteriopatia membrelor inferioare are o contribuţie majoră. Progresele majore în salvarea membrului inferior şi prevenirea amputaţiei se datorează măsurilor precoce şi agresive împotriva factorilor de risc. Este necesară o echipă multidisciplinară pentru îngrijirea pacienţilor cu o astfel de complicaţie care le pune viaţa în pericol. Astfel, diabetologul, chiropodistul, asistentul, chirurgul generalist şi vascular trebuie să colaboreze pentru a lua decizia cea mai potrivită pentru fiecare pacient în parte.2,11

4. Concluzii practice

1. Ateroscleroza la diabetici are câteva particularităţi faţă de nediabetici:

  •  este mai frecventă

  •  afectează vârstele tinere (este mai precoce cu cel puţin o decadă)

  •  nu există diferenţe legate de sex (la nediabetici predomină la sexul masculin)

  •  progresează mai rapid

  •  este multisegmentară

  •  este mai distală (arterele aorto-iliace sunt mai puţin afectate).1

2. Boala vasculară periferică este semn de ateroscleroză generalizată. De aceea se impune examinarea arterelor carotide şi coronare deoarece pacienţii cu arteriopatie a membrelor inferioare au risc crescut de morbiditate şi mortalitate coronariană şi cerebrovasculară. Riscul apare chiar şi la cei asimptomatici.1,6

3. Bolnavii cu arteriopatie a membrelor inferioare trebuie să beneficieze de prevenţia evenimentelor cardiovasculare. Aspirina este considerată medicamentul antiagregant de primă intenţie şi în tratamentul claudicaţiei intermitente.6,9

4. Strategia intensivă de prevenire care include educaţia pacientului, îngrijirea picioarelor şi purtarea de încălţăminte adecvată este eficientă. Costurile scad dacă se reduce cu 25% riscul pentru ulcer al piciorului şi de amputaţie a membrelor inferioare. Aceasta este valabilă pentru toţi bolnavii cu diabet zaharat cu excepţia celor care nu au factori de risc specifici. Prin asigurarea măsurilor adecvate de prevenţie se poate reduce costul de îngrijire.7

5. Arteriopatia membrelor inferioare evoluează lent şi progresiv, având, astfel, un prognostic rezervat.

STADIUL GRADUL
  0 I II III
A leziuni pre/ postulcerative complet epitelizate

0%

leziuni superficiale care nu interesează tendoane, capsule sau oase
0%
ulceraţii care penetrează tendoane sau capsule
0%
ulceraţii care penetrează oasele sau articulaţiile

0%

B infecţii prezente

12,5%

infecţii prezente

8,5%

infecţii prezente

28,5%

infecţii prezente

92%

C ischemie prezentă

25%

ischemie prezentă

20%

ischemie prezentă

25%

ischemie prezentă

100%

D infecţie şi ischemie prezente

50%

infecţie şi ischemie prezente

50%

infecţie şi ischemie prezente

50%

infecţie şi ischemie prezente

50%

U.M.F. Timişoara Clinica de Diabet, nutriţie şi boli metabolice
Conf. dr. Gabriela Negrişanu
Spitalul Clinic Judeţean nr. 1 Timişoara
Dr. Raluca Grecu


Bibliografie

1. International consensus on the diabetic foot 1999:33-41

2. D. G. Armstrong, A. J. M. Boutlton. Sceening for the high-risk diabetic foot.Int. J. Metab. Fax 2001: vol IV, no 5: 85

3. J. Harenberg. Vascular complications of diabetes and treatment with sulodexide. Therapy perspectives 2001: 6-11

4. T. Koblik, J. Sieradzki et al. The effect of insulin and sulodexide on diabetic foot syndrome, pilot study in erderly patients. Journal of Diabetes and Its Complications 15 (2001): 69-74

5. A. Gaddi, C. Galetti et al. Meta-analysis of some results of clinical trials on sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease. The Journal of International Medical Research 1996: 24: 389-406

6. S. Coccheri, G. Scondotto et al. Sulodexide in the treatment of intermittent caludication. European Heart Journal 2002: 23: 1057-1065

7. G. Ragnarson Tennvall, J. Apelqvist. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia (2001) 44: 2077-2087

8. R. C. O'Brien. Oxidation, glycation and diabetic atherosclerosis. Int. J. Metab. Fax 1999 vol II, no 11: 65

9. A. L. V. Păunescu, I. Bruckner. Diagnosticul şi tratamentul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Infomedica no 1: 2003: 14-16

10. D. G. Armstrong, L. A. Lavery, L. B. Harkless. Validation of a diabetic wound classification system; the contribution of depth, infection and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998: 21: 855-859

11. R. Frykberg. The menace of diabetic gangrene-lessons from the New World. Pract Diab Int 2003: 20: 3: S4

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: