Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Diagnosticul şi managementul afecţiunilor ischemice intestinale

Cu toate că ischemia intestinală este un eveniment rar, recunoaşterea ei precoce şi tratamentul adecvat pot reduce potenţialul unei evoluţii nefaste

Durerea abdominală - acută şi cronică - poate fi rezultatul multor procese patofiziologice diferite. Numeroase cazuri sunt datorate unor procese benigne, în timp ce altele pot duce la deces dacă nu sunt diagnosticate la timp. Între multiplele diagnostice, clinicienii trebuie să ia în considerare şi afecţiunile ischemice intestinale. Variabilitatea vaselor implicate, localizarea intestinului afectat şi diferitele niveluri ale gravităţii maladiei conduc la o multitudine a formelor posibile de prezentare a bolii. Detectarea unei astfel de afecţiuni severe poate constitui o dilemă diagnostică şi terapeutică. Articolul de faţă îşi propune să-i ajute pe clinicieni să înţeleagă trăsăturile şi managementul ischemiei mezenterice atât acute şi cât cronice, a trombozei venoase mezenterice şi a colitei ischemice.

Surse şi selecţie

Informaţiile din prezentul articol au rezultat ca urmare a documentării realizate pe Medline, în scopul identificării studiilor de sinteză şi a celor bazate pe dovezi, din principalele reviste de gastroenterologie, chirurgie şi radiologie, publicate între 1966 şi 2003. Cuvintele cheie utilizate au inclus: "ischemie intestinală", "ischemie mezenterică", "colită ischemică", "tromboză venoasă mezenterică", "angiografie mezenterică", "diagnostic", "management" şi "tratament".

Aspecte clinice

Ischemia acută mezenterică


Recunoaşterea ischemiei acute mezenterice poate fi dificilă şi majoritatea pacienţilor se prezintă cu simptome nespecifice, în special dureri abdominale. Clasic, durerea este disproporţionat de exagerată, comparativ cu un examen fizic sărac, şi persistă mai mult de două, trei ore. Mai pot apărea, însă, semnele unui abdomen acut cu distensie, apărare (rigiditate) şi hipotensiune, în special atunci când se întârzie stabilirea diagnosticului.1 Sunt semnalate, frecvent, şi febra, diareea, greţurile şi anorexia. Melena sau hematochezia apar în 15% dintre cazuri, iar sângele ocult este detectat la cel puţin jumătate dintre pacienţi.2 Procesul de fond poate implica embolii, tromboza arterială sau venoasă, vasoconstricţie prin aport circulator scăzut sau vasculită. În mai mult de jumătate din cazuri survin ocluzii embolice ale arterei mezenterice superioare.3 Majoritatea emboliilor îşi au originea în inimă şi sunt potenţaţi de aritmiile cardiace sau de o funcţie sistolică deprimată, datorată afecţiunii ischemice cardiace (tabelul 1).

Progrese recente

Ischemia intestinală acută şi infarctul pot rezulta din afectarea circulaţiei în sistemul mezenteric arterial şi venos, şi sunt generate, cel mai frecvent, de boala trombotică sau embolică

Ischemia cronică mezenterică este caracterizată, deseori, prin durere abdominală postprandială, sitofobie şi scădere în greutate

Trombozele venoase mezenterice acute, subacute şi cronice pot apărea ca rezultat al afecţiunilor de hipercoagulabilitate primară sau ca efect secundar al medicamentelor, hipertensiunii portale, stărilor paraneoplazice ori proceselor inflamatorii abdominale

Colita ischemică rezultă din afecţiuni ce determină hipoperfuzia colonului şi ocluzia vaselor colonului

Angiografia prin tomografie computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt metode foarte precise şi non-invazive pentru diagnosticarea ischemiei mezenterice

Revascularizaţia pe cale chirurgicală este în continuare terapia de elecţie pentru ischemia mezenterică, dar se utilizează tot mai frecvent tratamentul medical trombolitic şi tehnicile de intervenţie radiologică

În 25% dintre cazuri survine tromboza leziunilor aterosclerotice preexistente. Mulţi dintre pacienţii respectivi acuză simptome cronice, specifice unei ischemii mezenterice tranzitorii în antecedente. Ischemia mezenterică non-ocluzivă, ce reprezintă 20-30% din totalitatea cazurilor de ischemie acută mezenterică, se manifestă similar, dar survine pe arterele mezenterice propriu-zise. Vasoconstricţia microvasculară este procesul de fond, precipitat de hipoperfuzia splanhnică şi datorat fie unei scăderi a forţei cardiace, fie afecţiunilor hepatice sau renale.4

Fig. 1. Distribuţia sangvină din artera mezenterică superioară (ale cărei ramuri includ arterele mijlocii, drepte şi ileocolice, precum şi arterele şi arteriolele jejunale şi ileale), la nivelul intestinului subţire şi colonului

 

Tromboza venoasă mezenterică

Tromboza primară sau secundară a venelor mezenterice superioare reprezintă 95% din totalul cazurilor şi 5-15% din totalul accidentelor ischemice intestinale. Tromboza primară se datorează, cel mai adesea, tulburărilor de hipercoagulabilitate, fie ele ereditare sau dobândite. Deficienţele proteinei C, proteinei S, antitrombinei III şi factorului V Leidin sunt descoperite la unele cazuri, dar la unii pacienţi cu tromboză acută, proteinele respective pot fi scăzute în mod artificial.5 Vor fi apreciate drept cauze secundare şi diferite afecţiuni maligne şi inflamatorii, cum ar fi cele intestinale sau pancreatita. Tromboza venoasă mezenterică poate surveni, postoperatoriu, ca rezultat al traumatismelor, cirozei, hipertensiunii portale, scleroterapiei endoscopice pentru varice ori folosirii contraceptivelor orale.6 Clinic, tromboza se prezintă acut, subacut sau cronic, ca o afecţiune segmentală, afectând mai frecvent intestinul subţire decât colonul. Recunoaşterea trombozei acute venoase este, aşadar, esenţială, datorită existenţei riscului de producere a infarctului intestinal sau a peritonitei.

Ischemia mezenterică cronică

Ischemia mezenterică cronică, cunoscută şi ca "angină intestinală", trebuie luată în considerare atunci când pacientul acuză durere abdominală generalizată, survenind, de obicei, postprandial şi persistând una până la trei ore. Durerea poate fi redusă, la început, dar progresează, uneori, în cursul săptămânilor şi lunilor următoare, creând un handicap. Sunt semnalate, frecvent, scăderea ponderală şi sitofobia, teama de-a mânca.3 Stenoza severă sau obstrucţia completă a măcar două dintre cele trei artere splanhnice majore survine, de obicei, înainte ca simptomele să fie evidente, datorită formării unui aport sanguin vascular colateral. Una dintre cele mai severe complicaţii este tromboza acută şi dezvoltarea consecutivă a infarctului intestinal.7 Recunoaşterea sus-numitei complicaţii poate fi dificilă deoarece mulţi pacienţi sunt asimptomatici, datorită colateralelor venoase multiple. Atunci când tromboza implică venele portale sau splenice, prezentarea iniţială poate fi reprezentată de hemoragia varicelă, splenomegalie sau ascită.8  

Caseta 1: Cauze ale ischemiei acute mezenterice
Obstrucţia arterială (50%)
· Emboli în artera mezenterică superioară: Trombi murali datoraţi hipokineziei cardiace sau fibrilaţiei atriale
Leziuni valvulare cardiace
Embolie cu colesterol
· Ocluzie trombotică
Patologie vasculară aterosclerotică preexistentă Obstrucţia acută sau ischemie mezenterică cronică
· Anevrism disecant de aortă
· Vasculită sau arterită
· Displazie fibromusculară
· Traumatism direct
· Şoc endotoxinic
Ischemie mezenterică non-ocluzivă (20-30%)
· Hipotensiune sistemică
· Insuficienţă cardiacă
· Şoc septic
· Vasoconstricţie mezenterică (răspuns simpatic)
Ocluzie venoasă (5-15%)
· Tromboză venoasă mezenterică primară
Deficienţă în proteina C şi S, antitrombina III,
Factorul V Leidin
Sindromul antifosfolipidic
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
· Tromboza venoasă mezenterică secundară:
Paraneoplastică
Pancreatită
Patologie inflamatorie intestinală
Ciroză şi hipertensiune portală
Scleroterapia varicelor în antecedente
Splenomegalie sau splenectomie
Status postoperator
Traumatisme
Contraceptive orale
Cauze extravasculare
· Hernii încarcerate
· Volvulus
· Aderenţe

Fig. 2. Distribuţia circulaţiei sanguine la nivelul colonului, cu originea în artera mezenterică inferioară, ale cărei ramuri includ colica stângă, marginală şi arterele sigmoide, care irigă colonul stâng şi porţiunea superioară a rectului.

  

Colita ischemică

Cea mai frecventă formă de leziune ischemică a tractului gastrointestinal este colita ischemică.9 Aportul sangvin la colon şi intestinul subţire vine de la ramurile arterelor mezenterice superioare şi inferioare (fig. 1 şi fig. 2). Rectul primeşte, de asemenea, sânge prin arterele hemoroidale inferioare şi mijlocii, ce provin din artera iliacă internă.10 Ischemia colonului poate fi agravată de numeroase situaţii deşi, în majoritatea cazurilor, cauza nu este clar identificată (tabelul 2).

Embolii arterei mezenterice, tromboza sau traumatismul pot duce la boala ocluzivă vasculară şi afectarea perfuziei colonului. Mulţi pacienţi au şi ateroscleroză.11 Situaţiile de hipoperfuzie, datorate insuficienţei cardiace congestive, hipotensiunii tranzitorii în perioada postoperatorie şi şocul datorat unor cauze, cum ar fi hipovolemia şi sepsisul, pot duce la colita ischemică.12 La pacienţii tineri trebuie luate în considerare vasculita, estrogenii, abuzul de cocaină, metamfetamină, medicaţie psihotropică sau pseudoefedrină, coagulopatii ereditare.13 Majoritatea bolnavilor acuză o durere moderată, instalată brusc, în cadranul abdominal inferior stâng. Hematochezia fără instabilitate hemodinamică poate surveni în cursul a 24 de ore. Cele mai susceptibile arii ale colonului la afectare ischemică sunt "regiunile care elimină apa", incluzând flexura splenică şi colonul sigmoid.14 Porţiunile scurte ale colonului implicat pot sugera o boală embolică sau focală arterială, segmentele mai lungi fiind mai tipice pentru ischemie non-ocluzivă

Diagnosticul

Diagnosticarea ischemiei intestinale începe cu abilitatea clinicianului de a o suspiciona şi recunoaşte. Durerea abdominală în antecedente şi elementele non-specifice, constatate la examenul fizic, pot induce în eroare. Totuşi, patologia abdominală curentă trebuie exclusă imediat şi, la pacienţii care prezintă factorii de risc menţionaţi anterior, trebuie să căutăm atent o afecţiune vasculară mezenterică.  

Caseta 2: Cauze ce predispun la colita ischemică
· Tromboza:
Tromboza arterei mezenterice inferioare
· Emboli:
Emboli arteriali mezenterici
Emboli de colesterol
· Randament cardiac scăzut sau aritmii
· Şoc (sepsis, hemoragie, hipovolemie) · Traumatism
· Hernie strangulată sau volvulus
· Medicamente:
Digitalice
Estrogeni
Medicaţie antihipertensivă
Cocaină
Metamfetamină
Vasopresină
Fenilefrină
Pseudoefedrină
Agenţi imunosupresori
Agenţi psihotropi
· Intervenţiile chirurgicale:
Bypass cardiac
Disecţia aortică
Reconstrucţia aortoiliacă
Colectomia şi ligaturarea arterei mezenterice inferioare
Intervenţii ginecologice
· Vasculită:
Lupus eritematos sistemic
Poliarterită nodoasă (hepatită B, C) Trombangeită obliterantă
Vasculită reumatoidă
Siclemie
· Coagulopatii:
Deficienţă de proteină C şi S
Hemoglobinurie nocturnă paroxistică
Rezistenţă la proteina C activă
Deficienţa de antitrombină III
· Alergări pe distanţe mari
· Colonoscopie sau clismă baritată
· Idiopatice

Prezenţa acidozei metabolice, în special a celei datorate producţiei de lactat, poate fi o cauză a ischemiei intestinale severe. Constatările radiografice sunt, de obicei, nespecifice în ischemia acută mezenterică şi sunt întâlnite tardiv, în cursul bolii; ele includ un aspect non-specific de ileus şi îngroşarea mezenterică. Aspectul clasic de amprentă digitală, întâlnit şi la examenul baritat, indică hemoragii submucoase sau edem, conducând la îngroşarea localizată a peretelui. În ischemia acută mezenterică - de obicei, doar în stadiile avansate ale infarctului intestinal se constată şi pneumatoza intramurală şi prezenţa de gaze în sistemul venos portal.15 Rolul examenelor radiologice standard ar trebui să fie identificarea rapidă a perforaţiei sau a obstrucţiei intestinale, pentru a grăbi tratamentul chirurgical. Oricum, medicul ar trebui să înţeleagă că toate aceste constatări pot fi nespecifice până la 12-18 ore de la instalarea simptomelor.16

Angiografia standard a fost privită, prin tradiţie, ca fiind metoda imagistică cea mai bună. Ea se efectuează printr-o injecţie arterială în artera mezenterică superioară sau celiacă, ori în arterele splenice şi, uneori, prin portografie directă, transhepatică sau transjugulară, pentru identificarea trombozei venoase.17 Dezavantajele includ natura extrem de invazivă a investigaţiei, potenţialul de nefrotoxicitate şi expunere crescută la radiaţii. Avantajul angiografiei include posibilitatea tratamentului endovascular concomitent, aşa cum va fi descris mai jos. În plus, angiografia cu substracţie digitală permite o mai bună vizualizare a patologiei vasculare periferice splanhnice.6, 34 Ultrasonografia color Doppler a fost folosită datorită caracterului ei non-invazivă şi costului redus. Utilizarea ei este limitată, însă, de aerul rămas în intestin, de calităţi ce depind de tehnician şi de sensibilitatea scăzută faţă de patologia datorată hipovascularizaţiei.18

Imagistica dată de tomografia computerizată axială a evoluat, în ultimii ani, într-o modalitate foarte utilă pentru diagnosticul ischemiei mezenterice şi este testul de elecţie în diagnosticul formei acute. Constatările includ îngroşarea focală sau segmentară a peretelui intestinal, edemul submucos ori hemoragia, pneumatoza şi prezenţa de aer în sistemul venos portal.19 Tomografia computerizată cu contrast detectează ischemia acută mezenterică cu o sensibilitate mai mare de 90%. Tomografia computerizată spirală a îmbunătăţit calitatea imaginii şi numărul de secţiuni, fiind capabilă să deceleze şi anomaliile viscerale non-vasculare. Este disponibilă şi angiografia prin tomografie computerizată, aerul fiind menţinut după un inspir profund, pentru a reduce artefactele datorate mişcării.20

Imagistica prin rezonanţă magnetică este o altă modalitate non-invazivă, care rivalizează cu angiografia convenţională. În boala vasculară mezenterică este posibilă o foarte bună vizualizare a anatomiei vasculare, precum şi o evaluare a accesibilităţii venoase portale, direcţiei de circulaţie, trombozei splanhnice şi a modificărilor sugestive pentru hipertensiunea portală. Sunt disponibile şi reconstrucţia tridimensională, cu gadolinium, a anatomiei vasculare în inspir prelungit, precum şi scanarea cu angiografie cu subtracţie digitală.21 Angiografia cu rezonanţă magnetică are sensibilitate şi specificitate crescute, similară cu a angiografiei prin CT, prezentând şi avantajul utilizării agenţilor de gadolinium cu siguranţă mai mari şi a absenţei radiaţiei ionizante. Deşi este un instrument excelent pentru evaluarea ischemiei mezenterice cronice, rezonanţa magnetică cu angiografie nu trebuie să fie prima alegere în diagnosticul ischemiei acute mezenterice, datorită rezoluţiei sale insuficiente pentru identificarea corespunzătoare a cazurilor non-ocluzive în care există un flux redus sau unde sunt prezenţi embolii distali.22,23

Diagnosticul de colită ischemică depinde de recunoaşterea caracteristicilor clinice. La pacienţii la care se suspectează ischemia colonului fără a fi prezente semne de peritonită, trebuie să se realizeze o sigmoidoscopie pentru a fi identificate modificările mucoasei. Tomografia computerizată este, de obicei, nespecifică şi poate evidenţia doar o îngroşare a peretelui intestinal. Angiografia mezenterică nu are, de regulă, un rol în diagnosticul ischemiei colonului, deoarece vasele mezenterice şi pasajele sunt, adesea, funcţionale. Leziunile datorate hipoperfuziei sunt la nivel arteriolar.24

Tratamentul

Există multiple abordări terapeutice pentru ischemia intestinală, în funcţie de gravitatea şi extinderea bolii (fig. 3). Prezenţa semnelor peritoneale implică explorarea chirurgicală, datorită probabilităţii ca infarctul intestinal să fi survenit deja. În timpul acestei proceduri pot fi realizate rezecţia intestinului infarctizat, ca şi embolectomia. În absenţa semnelor peritoneale, embolectomia este considerată şi în prezent tratamentul de elecţie.25 Cu toate acestea, s-a folosit cu succes şi abordarea intervenţională radiologică. Injectarea intraarterială de agenţi trombolitici, cum ar fi streptokinaza, urokinaza sau activatorul recombinat de plasminogen tisular, a fost eficientă atunci când era practicată în decurs de 12 ore de la declanşarea simptomelor.26 La un pacient cu risc operator crescut poate fi preferabil să se renunţe la embolectomia chirurgicală în favoarea unei abordări mai puţin invazive. În ischemia mezenterică neocluzivă, injectarea unui vasodilatator de tipul papaverinei, în artera mezenterică superioară, poate fi tot ceea ce este necesar pentru a contracara vasoconstricţia şi a preveni infarctul intestinal.27

Fig. 3. Tratamentul ischemiei mezenterice. CT= computer tomografie; MR= rezonanţă magnetică; PTMA= angioplastie mezenterică transluminală percutană

La pacienţii cu tromboză venoasă mezenterică, căutarea unei hipercoagulabilităţi de fond este esenţială pentru prevenirea recurenţei bolii. Prezenţa semnelor peritoneale trebuie să urgenteze explorarea chirurgicală. La un pacient asimptomatic, anticoagulantele pot fi administrate pentru trei-şase luni, urmate de repetarea evaluării. Mai multe studii au arătat că heparinizarea imediată, urmată de tratamentul cu warfarină, îmbunătăţeşte supravieţuirea. Pacienţii cu unele afecţiuni medicale, cum ar fi coagulopatiile şi fibrilaţia atrială, vor necesita anticoagulante pe toată durata vieţii.6,28

  S-a demonstrat că revascularizaţia chirurgicală elimină simptomele, pentru o lungă perioadă, la aproape 96% dintre pacienţii cu ischemie cronică mezenterică, având indicaţii chirurgicale.29
 

Legitimitatea graftului bypass, care este un indicator mai obiectiv al succesului, a fost descrisă cu rate de 78% la cinci ani.30 În ultimii zece ani, totuşi, angioplastia mezenterică transluminală percutană, cu sau fără stent, a devenit o alternativă viabilă pentru anumiţi pacienţi.31 Studiile iniţiale au arătat ca angioplastia are rezultate similare cu bypassul chirurgical şi embolectomia, însă a fost inclus doar un număr redus de pacienţi. O asemenea alternativă a fost folosită, cel mai frecvent, în cazul pacienţilor expuşi unui risc crescut faţă de revascularizaţia chirurgicală.32   

Caseta 3: Indicaţii pentru tratamentul chirurgical al colitei ischemice
 
· Semne peritoneale: perforaţie, colită fulminantă, gangrenă
· Hemoragie masivă · Febră recurentă sau sepsis
· Continuarea simptomelor mai mult de două-trei săptămâni
· Colopatie cronică cu pierderea proteinelor
· Colită segmentară cronică, cu ulceraţie
· Strictură ischemică simptomatică

Prezentarea variabilă a colitei ischemice este cea care dictează tratamentul (tabelul 3). În majoritatea cazurilor, ischemia dispare odată cu rezolvarea cauzei care a generat hipoperfuzia colonului. Mulţi pacienţi necesită repaus intestinal şi îngrijire.11 A fost invocată şi antibioterapia profilactică, dar beneficiile ei nu au fost dovedite. Rareori, colita ischemică fulminantă survine cu gangrenă sau perforaţie, necesitând intervenţia chirurgicală de urgenţă. În unele cazuri, colita ischemică nu se remite complet şi poate evolua într-o colită segmentară cronică sau strictură. Dacă simptomele persistă timp de peste două, trei săptămâni, este indicată o colectomie segmentară. Dacă stricturile ischemice sunt asimptomatice, se recomandă ţinerea sub observaţie, deoarece unele dintre ele se vor vindeca în decurs de 12-24 de luni.33,34

Concluzii

Spectrul clinic al bolii intestinale ischemice este destul de extins. Pentru obţinerea unui rezultat favorabil, este esenţială recunoaşterea ei la timp. Afectarea circulaţiei sanguine mezenterice, atât în boala venoasă cât şi în cea arterială, poate duce la ischemie acută şi la infarct, necesitând o abordare agresivă, care combină calităţi chirurgicale şi radiologice. Ischemia cronică mezenterică trebuie să fie considerată drept o cauză a durerii abdominale, după excluderea altor cauze mai frecvente. Evoluţia colitei ischemice variază, uneori, de la vindecarea completă la colita fulminantă.

Resurse educaţionale suplimentare
Articole de sinteză
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000;118:954-68
Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996;39:88-100
Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF. Ischemic bowel disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445-73
Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Current concepts: mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:1683-8
Site-uri utile
Medline plus (www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001151.htm) - descrie simptome, teste diagnostice şi tratamentul ischemiei intestinale, incluzând câteva diagrame
First Principles of Gastroenterology (www.gastroresource.com/GITextbook/en/chapter8/8-2.htm) - oferă o clasificare a afecţiunilor intestinale ischemice, precum şi testele diagnostice pertinente şi tratamentul
Resurse pentru pacient
American College of Gastroenterology (www.acg.gi.org/patientinfo/gihealth/ischemia.html) - conţine informaţii gratuite pentru pacienţi, explicând pe scurt ce este ischemia intestinală şi cum poate fi ea recunoscută şi tratată
Merck Source (http://www.mercksource.com/) - îi ajută pe pacienţi să înţeleagă simptomele şi semnele de ischemie intestinală, pregătindu-i pentru consultaţia medicală

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders

BMJ 2003;326:1372-6

Department of Medicine, Division of Digestive and Liver Diseases, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, 5323 Harry Hines Blvd, MC 8887, Dallas, TX 75390, USA
Jayaprakash Sreenarasimhaiah assistant professor, gastroenterology
Corespondence to: mailto:jayaprakashsree@hotmail.com

Bibliografie

1 Edwards MS, Cherr GS, Craven TE, Olsen AW, PlonkGW, Geary RL, et al. Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes. Ann Vasc Surg 2003;17:72-9.

2 Boley SJ, Sprayregan S, Vieth FJ, Siegelman SS. An aggressive roentgenologic and surgical approach to acute mesenteric ischemia. Surg Annu 1973;5:355-78.

3 Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000;118:954-68.

4 Trompeter M, Brazda T, Remy CT, Vestring T, Reimer P. Non-occlusive mesenteric ischemia: etiology, diagnosis, and interventional therapy. Eur Radiol 2002;12:1179-87.

5 Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Current concepts: mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:1683-8.

6 Abdu RA, Zakour BJ, Dallis DJ. Mesenteric venous thrombosis-1911 to 1984. Surgery 1987;101:383-8.

7 Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia: clinical presentation and diagnosis. Surg Clin North Am 1997;77:357-70.

8 Bradbury MS, Kavanagh PV, Chen MY,Weber TM, Bechtold RE. Noninvasive assessment of portomesenteric venous thrombosis: current concepts and imaging strategies. J Comput Assist Tomogr 2002;26:392-404.

9 Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996;39:88-100.

10 Harnsberger JR, Longo WE, Vernava AM. Vascular anatomy. Semin Colon Rectal Surg 1994;5:2-13.

11 Greenwald DA, Brandt LJ. Colonic ischemia. J Clin Gastroenterol 1998;27:122-8.

12 Sakai L, Keltner R, Kaminski D. Spontaneous and shock-associated ischemic colitis. Am J Surg 1980;140:755.

13 Reinus JF, Brandt LJ, Boley SJ. Ischemic diseases of the bowel. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:319-43.

14 Hunter GC, Guernsey JM. Mesenteric ischemia. Med Clin North Am 1988;71:1091-115.

15 Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF. Ischemic bowel disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445-73.

16 Smerud MJ, Johnson CD, Stephens DH. Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases. AJR Am J Roentgenol 1990;154:99-103.

17 Lefkowitz Z, Cappell MS, Lookstein R, Mitty HA, Gerard PS. Radiologic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia. Med Clin North Am 2002;86:1357-99.

18 Roobottom CA, Dubbins PA. Significant disease of the celiac and mesenteric arteries in asymptomatic patients: predictive value of Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1993;161:985-8.

19 Sheehan SR. Acute mesenteric ischemia: recent advances in diagnosis and endovascular therapy. Emery Radiol 2000;7:231-6.

20 Ha HK, Rha SE, Kim AY, Auh YH. CT and MR diagnoses of intestinal ischemia. Semin Ultrasound CT MR 2000;21:40-55.

21 Meaney JF, Prince MR, Nostrant TT, Stanley JC. Gadolinium-enhanced MR angiography of visceral arteries in patients with suspected chronic mesenteric ischemia. J Magn Reson Imaging 1997;7:171-6.

22 Laissy JP, Trillaud H, Douek P. MR angiography: noninvasive vascular imaging of the abdomen. Abdom Imaging 2002;27:488-506.

23 Gilfeather M, Holland GA, Siegelman ES. Gadolinium-enhanced ultrafast three-dimensional spoiled gradient-echo MR imaging of the abdominal aorta and visceral and iliac vessels. Radiographics 1997;17: 423-32.

24 Fitzgerald SF, Kaminski DL. Ischemic colitis. Semin Colon Rectal Surg 1993;4:222-8.

25 Endean ED, Barnes SL, Kwolek CJ, Minion DJ, Schwarcz TH, Mentzer RM. Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia. Ann Surg 2001;233:801-8.

26 Simo G, Echenagusia AJ, Camunez F, Turegano F, Cabrero A, Urbano J. Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase. Radiology 1997;20:775-9.

27 Rivitz SM, Geller SC, Hahn C. Treatment of acute mesenteric venous thrombosis with transjugular intramesenteric urokinase infusion. J Vasc Interv Radiol 1995;6:219-28.

28 Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am 1997;77:327-28.

29 Kihara TK, Blebea J, Anderson KM, Freidman D, Atnip RG. Risk factors and outcomes following revascularization for chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 1999;13:37-44.

30 Moaward J, McKinsey JF, Wyble CW, Bassiouny HS, Schwartz LB, Gewertz BL. Current results of surgical therapy for chronic mesenteric ischemia. Arch Surg 1997;132:613-9.

31 Loomer DC, Johnson SP, Diffin DC, DeMaioribus. Superior mesenteric artery stent placement in a patient with acute mesenteric ischemia. J Vasc Interv Radiol 1999;10:29-32.

32 Johnston KW, Lindsay T, Walker PM, Kalman PG. Mesenteric arterial bypass grafts: early and late results and suggested surgical approach for chronic and acute mesenteric ischemia. Surgery 1995;118:1-7.

33 Guttormson NL, Bubrick MP. Mortality from ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1989;32:469-72.

34 Longo WE, Ballantyne GH, Gusberg RJ. Ischemic colitis: patterns and prognosis. Dis Colon Rectum 1992;35:726-30.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Liliana Vereş
Autor: